Мы уже указывали на идентичность морфологических изменений в лоханочно-мочеточниковом сегменте при любом виде его обструкции. Вот почему независимо от причины, вызвавшей гидронефроз, течение болезни характеризуется однотипностью симптомов, причем клинические признаки развиваются очень медленно. Иногда ребенок долго не предъявляет никаких жалоб и только при резко выраженном стенозе жалуется на боли в животе или поясничной области. Эти признаки возникают в ранние сроки. При осложнениях (пиелонефрит, пионефроз) клиническая картина становится яркой и многосимптомной. Гидронефротический процесс часто начинается в раннем детском возрасте. Однако отсутствие выраженных клинических симптомов или неправильная трактовка их ведет к поздней диагностике. Так, из 72 детей, поступивших в Институт педиатрии АМН СССР с разнообразными диагнозами, у 58 в возрасте от 9 до 14 лет имелись значительные изменения почечной паренхимы. У 47 детей при анализе катамнестических сведений первые симптомы заболевания отмечены уже в возрасте 2—3 лет. Основными симптомами гидронефроза у детей являются боль при пальпации опухолевидпого образования в области почки и патологические элементы в осадке мочи.
Боль — наиболее частый симптом. Характер ее зависит от степени выраженности стеноза пельвиоуретерального сегмента и вида осложнения. При отсутствии пиелонефрита и умеренно нарушенной уродинамики жалобы па боль появляются лишь в поздние сроки. Вначале появляется неприятное давление в животе без четкой локализации, нередко перемежающегося типа. У детей младшего возраста в этот период боли обычно связывают с нарушением функции желудочно-кишечного тракта. Исчезновение их успокаивает родителей и врача. При учащении болей, как показывают наши наблюдения, педиатры, осматривающие ребенка, прежде всего подозревают заболевания печени, желчевыделительной системы или желудочно-кишечного тракта и поэтому не проводят исследования функции почек и мочевых путей, особенно при отсутствии изменений со стороны мочи. Именно этим обстоятельством можно объяснить позднюю госпитализацию детей со стенозом пельвиоуретерального сегмента в специализированные стационары. При значительно выраженной обструкции верхних мочевых путей боли интенсивные и продолжительные. Внезапная обтурация лоханки, вызванная резким перегибом мочеточника при нефроптозе или камнем, характеризуется острыми болями типа почечной колики. Осложнение пиелонефритом сопровождается повышением температуры, иногда значительным. При падении температуры до нормальных цифр интенсивность болей уменьшается. При длительном течении болезни интенсивность болей снижается вследствие гибели большей части почечной паренхимы. Наибольшие трудности в оценке характера болей и их локализации возникают при осмотре больных младшего возраста. При острых болях дети становятся крайне беспокойными, возникают тошнота или рвота. Вторым наиболее частым симптомом при развитии гидронефроза является пальпируемое в области почки опухолевидное образование. Внезапное появление его бывает связано с временной обтурацией пельвиоуретерального сегмента. Этот период сопровождается резкими болями, возникающими вследствие перерастяжения лоханочно-чашечной системы и образования пельвиоренальных рефлюксов с мочевой инфильтрацией паренхимы почки. Восстановление пассажа мочи ведет к значительному уменьшению болей, полиурии, а обнаруженное образование резко уменьшается. У детей полная обтурация пельвиоуретерального сегмента возникает в основном при локализации камней в этой области.
При частичной обтурации пельвиоуретерального сегмента пальпируемое опухолевидное образование бывает эластичной консистенции. Его крайне трудно отдифференцировать от почечной опухоли и опухолевидных образований брюшной полости. Патологические изменения мочевого осадка. Микро- и макрогематурия возникают на ранних стадиях развития заболевания в результате разрыва форниксов (А. Я. Пытель, 1959) или в позднем периоде при развитии венозного застоя в почке. Этот симптом у детей выявляется лишь в 10% наблюдений. Гематурия бывает непродолжительной, число эритроцитов в суточной моче колеблется в пределах 1 000 000— 6 000 000. У 2/3 больных, находившихся под нашим наблюдением, выявлена пиурия, что свидетельствовало об инфицированности гидронефроза и развитии пиелонефрита.
Диагноз. Тщательно собранный анамнез, осмотр ребенка, исследование мочи в большинстве случаев позволяют только заподозрить гидронефроз. Рентгенологическим я радиоизотопным методам исследования отводится решающая роль в диагностике этого заболевания. На обзорном рентгеновском снимке при хорошей подготовке желудочно-кишечного тракта можно обнаружить контуры увеличенной почки в месте ее расположен ния, камни в почке или пельвиоуретеральном сегменте, характерное изображение тени сращенной почки. Наибольшую информацию дает экскреторная урография, с помощью которой регистрируются размеры почки, чашечно-лоханочная система, степень нарушения выделительной функции почки, мочеточник и функция контралатеральной почки. Рентгенологическая картина зависит от стадии развития патологического процесса, что хорошо выявляется на серийных снимках, выполненных через 3, 10, 15, 30, 40 и 60 мин. На основании этих снимков определяют степень расширения лоханки и чашечек. При значительно выраженной степени нарушения функции почки следует применять инфузионную экскреторную урографию с выполнением отсроченных снимков через 1 1/2—3 ч. Если выделительная функция пораженной почки полностью нарушена и на инфузионной экскреторной урограмме не выявляется тень чашечно-лоханочной системы, прибегают к ретроградной пиелографии. Необходимо указать, что катетеризация мочеточника с наполнением гидронефротической лоханки рентгеноконтрастной жидкостью сопряжена с большой опасностью инфицирования верхних мочевых путей и почки, поэтому у детей такое исследование следует проводить лишь при наличии рентгенологического симптома «немой почки». В этой связи едва ли можно согласиться с теми авторами, которые для выявления причины обтурации пельвиоуретерального сегмента рекомендуют производить всем пациентам ретроградную пиелографию (С. Я. Долецкий, И. А. Королькова, 1971). Для выбора наиболее рациональной лечебной тактики при симптоме ч<немой почки» необходимо провести изотопную ре-яографию и сцинтифотографию. Простота, безопасность и определенная информативность — основные достоинства этих методов. Наличие секреторного сегмента на ренограмме позволяет говорить о сохранной функции пораженной почки. Целесообразность применения аортографии при гидронефрозе спорна. Только в редких случаях для определения возможности выполнения органосохраняющей операции при выявленном симптоме «немой почки» возникает необходимость в этом исследовании. При помощи аортографии можно определить функциональную
способность отдельных сегментов почки и ее сосудистую архитектонику. Симптом расширения лоханки и чашечек с двух сторон не всегда следует рассматривать как проявление гидронефроти-ческого процесса. Установлено, что морфо- и функциональные изменения, происходящие при гидронефротической трансформации, стимулируют компенсаторную гиперфункцию контрала-теральной почки: увеличение калибра почечной артерии, расширение внутриорганных сосудов, следствием чего является и повышение фильтрационной деятельности. Последняя усиливается в 1 1/2—2 раза. Мочеточник не способен пропустить увеличенное количество мочи, поэтому часть ее задерживается в лоханке, в результате чего она и расширяется (С. Д. Голигорский, А. М. Кацыф, 1966). В связи с этим выполнять пластическую операцию на контралатеральной почке необходимо только тогда, когда есть уверенность, что в почке нарастают явления гидронефротической трансформации. На основании функциональных исследований выделяют три стадии гидронефроза: 1) расширение лоханки и замедленное выделение рентгеноконтрастного вещества из нее; 2) отсутствие выделения индигокармина; 3) полное нарушение выделительной функции почки по данным экскреторной урографии. В первой стадии уменьшается почечный плазмоток, во второй— наряду с прогрессивным его падением снижается клубочковая фильтрация, в третьей — резко угнетается парциальная функция пораженной почки. В начальной стадии изменения обнаруживаются лишь в сосудах мозгового вещества почки; изменяются их гистотопогра-фия и кровенаполнение, часть артерий запустевает. В дальнейшем в патологический процесс вовлекаются и крупные сосуды: междолевые артерии приобретают дугообразную форму, междольковые становятся ригидными, истончаются, число их уменьшается. Повышенное внутрипочечное давление в свою очередь приводит к отеку клубочков, сжатию капилляров паренхимы с последующей атрофией коркового вещества. Благодаря компенсаторной реакции неизмененных нефронов почка сохраняет свою функцию даже при значительно выраженном гидронефрозе. Это связано с тем обстоятельством, что наряду с патологическими изменениями сосудов в отдельных участках почки происходит их заместительная перестройка, в силу чего не все нефроны погибают в одно и то же время. По мере прогрессирования гидронефротической трансформации все большее число гломерул запустевает, преобразованные сосудистые звенья редуцируют, фильтрация снижается, общее количество мочи уменьшается. Лечение гидронефроза только оперативное независимо от возраста ребенка. Констатированные нами гистологические и гистохимические данные служат основанием для того, чтобы говорить об определенной степени обратимости патологического процесса в почке после восстановления пассажа мочи. Положение о том, что операции у детей по поводу гидронефроза должны быть органосохраняющими, правомерно. При диагностировании гидронефроза II—III степени в урологии взрослых многие авторы отдают предпочтение первичной нефрэктомии. Механическое перенесение этой тактики в детскую урологию — грубая ошибка. Учитывая большие компенсаторные возможности почечной паренхимы ребенка, особенно в раннем его возрасте, целесообразно производить органосохраняющие операции. Нефрэктомию выполняют только в случае убежденности в полной гибели паренхимы (экскреторная уро-графия, сканирование, операционная биопсия). Известно свыше 40 операций, целью которых является восстановление уродинамики на уровне пельвиоуретерального сегмента. Все пластические операции можно разделить на две группы: 1) без вскрытия просвета 1мочевых путей и 2) со вскрытием просвета мочевых путей. В свою очередь во второй группе различают операции без пересечения и резекции мочеточника и лоханки и с пересечением или их резекцией (В. И. Гудков, 1068). По мнению большинства хирургов и урологов (А. Г. Пугачев и др., 1970; Г. А. Баиров, Е. А. Остропольская, 1971; Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1971; Н. Е. Савченко и др., 1972; Н. Л. Кущ, 1972, и др.), начальные формы гидронефротической трансформации служат прямым и абсолютным показанием к коррегирующей операции, так как позволяют предупредить лрогрессирование гидронефроза и впоследствии избежать нефрэктомии. Необходимо отметить, что при диагностировании нерезко выраженной дилатации лоханки спешить с операцией не следует. Эти дети должны находиться на диспансерном наблюдении. Периодически им проводят рентгенологическое исследование (один раз в год). С появлением симптомов, свидетельствующих об усилении дилатации лоханки и снижении ее сократительной способности, показана операция. Такая осторожная тактика (мы в этом не раз убеждались) вызвана очень высоким процентом различных вариантов развития лоханки, которые нередко рассматриваются врачами как гидронефроз. Вопрос об объеме пластической операции в каждом конкретном случае должен решаться строго индивидуально и в прямой зависимости от характера анатомического препятствия, метающего оттоку мочи из почки. В проблеме выбора метода оперативного восстановления проходимости лоханочно-мочеточ-никового сегмента много спорного. Метод и техника операции у взрослых больных, по мнению большинства урологов, диктуются конкретной анатомической архитектоникой лоханки, мочеточников и пельвиоуретерального сегмента. При достаточной
функциональной деятельности почки, протяженности сужения мочеточника не более 1—2 см, расширенной, внепочечно расположенной лоханке, позволяющей выкроить лоскут, рекомендуют выполнять пластику по Фолею (Foley). Этой тактики при диагностировании внутрипочечной недилатированной лоханки придерживаются и детские хирурги (Г. А. Баиров, 1969, и др.). Некоторые авторы, являясь сторонниками концепции А. П. Фрумкина о значении «мочевой дорожки» в качестве проводника «перистальтики», высказываются против применения каких-либо пластических операций па этом сегменте, так как последние якобы нарушают непрерывность мочевых путей (С. Димитров и др., I960). Сторонники этого взгляда рекомендуют применять У-образную пластику, накладывая латерально-латеральное соустье и т. д. Эта операция расширяет лоханочно-уретеральный сегмент, а началу мочеточника придает воронкообразную форму, что является одним из важных условий для обеспечения нормального оттока мочи из почки. Однако изучение отдаленных результатов такой операции убедило многих урологов в необходимости более критично относиться к этому виду оперативного вмешательства. Операция Фолея (Foley). Разрезом по С. П. Федорову производят люмботомию. Обнажают почку. Выделяют и берут на резиновую держалку верхнюю треть мочеточника. Осторожно выделяют всю лоханку. По задней стенке мочеточника и лоханки через все слои производят У-образный разрез. Образовавшийся после этого разреза треугольный лоскут лоханки вершиной вшивают кетгутовыми швами в нижний угол раны мочеточника. У детей дошкольного и младшего школьного возраста необходима интубация, которая выполняет и роль нефростомической трубки. Интубационно-нефростомиче-скую трубку фиксируют кетгутовыми швами к паренхиме почки. К лоханке подводят дренажную полиэтиленовую трубку во избежание подтекания мочи.
Нефростомическую трубку 2—3 раза в сутки промывают дезинфицирующими растворами, а извлекают на 12-е сутки. Страховой подведенный к лоханке дренаж удаляют на 6—8-е сутки после хорошего ослизпения тампона. Если проходимость пиелоуретерального сегмента восстановлена, то почечный свищ после извлечения трубки быстро закрывается. При анализе результатов применения названных выше операций многие урологи убедились, что причиной высокого процента неудовлетворительных результатов служит дальнейшее прогрессирование фиброзно-склеротического процесса лоханоч-но-мочеточникового сегмента. Основываясь на этих данных, Кисега (1963) рекомендовал для восстановления правильных динамических взаимоотношений между лоханкой и мочеточниковым сегментом прибегать к резекции расширенной части этого сегмента. В настоящее время эта операция является наиболее распространенной. В нашем учреждении она применяется у большинства детей. В литературе описано много способов резекции лоханки и лоханочно-мочеточвикового сегмента: клиновидная, субтотальная резекция лоханки, резекция лоханки по Гибсону или Спасокукоцкому, резекция почечной лоханки с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента по Deuticke, резекция почечной лоханки с пластикой лоханочно-мочеточникового сегмента по Хинесу — Андерсону (Hynes—Anderson, 1963), формирование эллиптического лоханочно-мочеточникового анастомоза, ортопедическая резекция почки по Альбаррану, резекция пельвио-уретерального сегмента с пластикой по Кюстеру, резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с термино-латеральпым анастомозом по Кучера и др. Мы позволим себе не останавливаться на деталях техники всех способов резекции лоханочно-мочеточникового сегмента и его пластики, так как они подробно описаны в монографиях и руководствах по урологии для взрослых, а рассмотрим те операции, которые наиболее широко производят в урологии детского возраста. Исходя из данных морфологических исследований, мы считаем, что при нарушении проходимости пельвиоуретерального сегмента операция Кучера наиболее рациональна. Положительными моментами ее являются иссечение патологически измененного сегмента и наложение анастомоза между мало пораженными участками лоханки и мочеточника, что и обусловливает ее эффективность. К подобному же выводу пришел Deneev (1974), рекомендовавший небольшую модификацию: при резекции лоханки оставляют нижний край ее, с которым и производят анастомозирование мочеточника.
Операции по Кучера. Разрезом по С. П. Федорову производят люмботомию, выделяют почку вместе с лоханкой и верхней третью мочеточника и выводят их в рану. Мочеточник отсекают ниже места прилоханочного стеноза. Переднюю стенку мочеточника продольно рассекают на протяжении 1,5—2 см по направлению книзу. Расщепленный мочеточник эллипсовидно закругляют для удобства наложения анастомоза. Дугообразным разрезом удаляют 2/3 лоханки. Анастомоз между лоханкой и мочеточником накладывают по методу Кучера однорядными кетгутовыми швами. У детей дошкольного и младшего школьного возраста мы производим интубацию мочеточника полиэтиленовой трубкой. У больных старшей воз-растпой группы к интубированию мочеточников не прибегаем. Нефростомию выполняем через нижнюю или среднюю чашечку. К месту анастомоза лоханки и мочеточника подводим полиэтиленовую трубку. Лоханку через нефростому 2—3 раза в сутки промываем дезинфицирующими растворами. Дренажную трубку удаляем на 12—14-е сутки после предварительной проверки проходимости анастомоза. Проходимость его устанавливаем, вводя в лоханку по нефроетоме индигокармин. Быстрое появление ингигокармина в мочевом пузыре свидетельствует о проходимости анастомоза. На основании личного опыта и данных отечественной и зарубежной литературы следует признать, что методом выбора в лечении детей, больных гидронефрозом, вызванным стенозом лоханочно-мочеточникового сегмента, является резекция суженного сегмента и лоханки с анастомозом по Кучера. Непременными условиями выполнения этой операции должны быть вне-почечное расположение лоханки и достаточная ее дилатация. При внутрипочечной лоханке производит резекцию только пельвиоуретерального сегмента без расширенной резекции лоханки. За последние годы развернулась оживленная дискуссия о целесообразности дополнительного «шинирования» мочеточника. В ряде работ «шинирование» рассматривается даже как причина развития пиелонефрита в послеоперационном периоде. Это утверждение и послужило для отдельных урологов основанием в отказе от «шинирования» мочеточника при выполнении операции Кюстера — Андерсона — Хинеса — Кучера. Нам кажется, что подобная тактика оправдана при выполнении корригирующей операции у детей старшего возраста и взрослых, так как у них можно создать анастомоз достаточного диаметра. У пациентов дошкольного и младшего школьного возраста с мочеточником малого диаметра приходится прибегать к его «шинированию» во избежание стенозирования соустья. В подобных случаях интубационная трубка выполняет и роль дренажа. В отдельных редких случаях, когда сужение нерезко выражено, но имеет значительную протяженность, ряд хирургов рекомендуют применять операцию Боннин (И. М. Быков, 1971, и др.).
Техника операции по Боннин. Разрезом по Федорову производят люмботомию. Обнажают и выделяют из окружающих тканей почку вместе с лоханкой и верхней третью мочеточника. Из передней поверхности перерастянутой лоханки выкраивают лоскут и укладывают его так, что за счет подшивания к суженной части пельвиоуретральной зоны формируется нормального диаметра лоханочно-мочеточниковое соустье. Целостность лоханки восстанавливают отдельными кетгутовыми швами. Размеры лоханки уменьшают соответственно площади выкроенного лоскута. После формирования соустья лоханочно-мочеточникового сегмента лоханка принимает форму, близкую к нормальной. Анализируя непосредственные и отдаленные результаты оперативного лечения больных, страдающих пороками развития лоханочно-мочеточникового сегмента, следует признать, что в настоящее время резекция лоханки и суженного сегмента мочеточника с последующим восстановлением проходимости резецированного участка — наиболее оправданная операция. Она позволяет получить широкое соустье в пельвиоуретеральном сегменте, вследствие этого быстро сокращается дилатированный чашечный аппарат и улучшается функция почки. Данное положение находит свое подтверждение при оценке наших отдаленных результатов. Чем моложе ребенок, тем быстрее наступает уменьшение в размере дилатированных чашечек и лоханки. Несмотря на многочисленные предложения, вопрос о хирургическом лечении сужения лоханочно-мочеточникового сегмента, вызванного добавочными сосудами, остается дис-кутабельным и неразрешенным. Одни урологи (А. Я. Абрамян, 1956; Г. А. Баиров, 1968; В. И. Клипич, 1972) неоднократно с успехом производили резекцию добавочного сосуда, поэтому, по их мнению, опасность этой операции необоснованно преувеличена. Другие придерживаются диаметрально противоположной точки зрения и считают, что пересечение полярного добавочного сосуда ведет к образованию инфарктов почки, способствует возникновению апостематозного нефрита, гипертонии, мочевых свищей (А. П. Фрумкин, 1957, 1963; В. И. Гудков, 1968; А. Я. Пытель, С. Д. Голигорский, 1969). По данным Г. А. Баирова (1968), пересечение добавочного сосуда полностью не устраняет механического препятствия в лоханочно-мочеточниковом сегменте, поэтому рассечение сосуда он рекомендует сочетать с У-образной пластикой пиелоуретерального сегмента. В настоящее время все больше утверждается взгляд, что устранение внешнего препятствия (добавочный сосуд) далеко не всегда обеспечивает восстановление нормальной уродинами-ки мочевых путей, поскольку в самой стенке мочеточника возникают изменения функционального и анатомического характера. Мы отдаем предпочтение резекции лоханочно-мочеточникового сегмента с реимплантацией мочеточника в лоханку или пересечению мочеточника с перемещением его на другую сторону кровеносного сосуда. Пластические операции на лоханочно-мочеточниковом сегменте обеспечивают нормализацию пассажа мочи и тем самым приводят к исчезновению симптомов гидронефроза. Наряду с этим считаем необходимым подчеркнуть, что эффект пластических операций зависит от функционального состояния почки до операции, наличия до корригирующего вмешательства пиелонефрита или присоединения его в пислеоперационном периоде, а также выбора наиболее рационального метода операции в зависимости от причины развития гидронефроза, возраста ребенка и, наконец, техники выполнения пластической операции (Н. А. Лопаткин, Л. Г. Артемова, 1968). Все дети, которым были произведены пластические операции, должны находиться на диспансерном учете и получать противорецидивное лечение по поводу пиелонефрита. Учитывая, что сращенные почки являются относительно редким пороком развития, который, однако, очень часто сопровождается гид-ронефротической трансформацией, мы сочли необходимым более подробно остановиться на этой аномалии. Сращение почек происходит в результате нарушения эмбрионального развития — обе почки сливаются в один орган. Порок возникает на 8-й неделе эмбриональной жизни плода. Мочеточники сращенной почки оканчиваются в мочевом пузыре в обычном месте. Широкое применение рентгенологических методов исследования позволило чаще диагностировать сращение почки и выработать лечебную тактику. Исследование удаленных почек помогло морфологам уточнить некоторые вопросы генеза различных патологических состояний, развивающихся в этом органе. При данной аномалии изменяется как положение, так форма и размеры органа. Сращенные почки имеют разнообразную форму, которая зависит от степени и способа сращения почек, положения этого органа, конфигурации каждой его половины и размеров перешейка. Если почки срастаются между собой по всей медиальной поверхности, то речь идет о галетообразной почке. В тех случаях, когда почки сращены своими противоположными полюсами (верхний с нижним или нижний с верхним), возникает S-образная или L-образная почка. При сращении верхних или нижних полюсов почек образуется так называемая подковообразная почка. Сращенные почки находятся ниже обычного уровня нормально расположенной почки по одну или обе стороны от позвоночника. Имея большие размеры и массу, они оказывают влияние на положение органов брюшной полости. В 16—18% случаев (Шимкус, 1969) обнаруживается удвоение лоханок, в 50% мочеточники отходят от них высоко под острым углом. Перешеек имеет различную длину (1—6 см) и толщину (1—2,5 ом). Сращенные почки предрасположены к различным патологическим изменениям. Значительное число добавочных сосудов вместе с перешейком фиксируют сращенную почку в своем ложе. По данным Э. М. Шимкуса (1969), сращенные почки составляют 20% аномалий почек. Э. М. Шимкус (1969) описал 123 наблюдения. Следовательно, сращенные почки — нередкая аномалия. За 50 лет в клинике Мауо находилось на лечении 106 больных со сращенными почками (Culp, 1955). Под нашим наблюдением за последние 8 лет находилось 7 детей — 9,6% больных с заболеванием почек и мочевых путей. Единого взгляда на терминологию аномалий нет. Этим и объясняется большое число разнообразных классификаций. Из наблюдавшихся аномалий сращения почек подковообразная почка встречается наиболее часто. По данным А. Я. Пытеля и Г. М. Чебанюка (1969), ее обнаруживают один раз на 425 вскрытий. Сращение нижних полюсов отмечается чаще. Обычно такая почка состоит из симметричных одинаковых размеров половин. В ряде случаев одна или обе почки могут быть удвоены; тогда почка приобретает асимметричное строение. В большинстве случаев перешеек подковообразной почки расположен впереди аорты и нижней полой вены. Лишь у 10% больных перешеек подковообразной почки располагается позади них или между ними (А. Я. Пытель, Г. М. Чебанюк, 1969). Иногда во время операции или патологоанатомического исследования в области перешейка подковообразной почки обнаруживают спайки, появившиеся вследствие постоянного травмирования или сопутствующего пиелонефрита. Спайки могут быть единичными и множественными, нередко захватывают обе лоханки и начальные отделы мочеточников. Указанные изменения нарушают нормальный отток мочи из подковообразной почки, что способствует присоединению инфекции в камнеобразованию. По данным многих авторов, наблюдавших большое число пациентов с сращенными почками, у 70—90% больных развивается гидронефроз, пиелонефрит или нефролитиаз. Мы отметили преобладание первых двух заболеваний. Урокимографические исследования свидетельствуют о значительных нарушениях функции чашечно-лоханочной системы и пельвиоуретерального сегмента: увеличена глубина сократительных волн, а в поздние сроки заболевания наступает их ослабление, что, по-видимому, связано со сдавленней мочеточника спайками или почкой. Не исключена и роль постоянного натяжения мочеточника при его сокращении, что также вызывает хронический стаз мочи в ло-ханочно-чашечной системе. Высокое отхождение мочеточника, которое мы отмечали у детей, сужение его просвета, фиксированные перегибы, периуретериты и добавочные сосуды приводят к нарушению уродинамики с последующим развитием патологических процессов. Указанные выше механизмы развития хронического стаза мочи в лоханочно-чашечной системе приводят к значительному нарушению функции почки. По характеру клинической картины различают три группы больных: 1) со сращением почек без каких-либо клинических симптомов, случайно выявленным при рентгенологическом исследовании; 2) с симптомами заболевания и аномалиями развития почек; 3) с симптомами пиелонефротического поражения сращенных почек. Сращенные почки чаще диагностируют лишь при развитии осложнений. Клинических симптомов, свойственных только сращенным почкам, нет. Наиболее частым симптомом является жалоба на боли в животе, которые обусловлены атипичным расположением почек. Нередко врачи связывают ее с заболеванием желудочно-кишечного тракта или опухолью брюшной полости. При возникновении пиелонефрита обнаруживают лейкоцитурию, иногда гематурию и протеинурию с развивающейся типичной или атипичной клинической картиной его (обострение или латентное течение). У большинства детей удается пальпировать малоподвижное образование по средней линии живота, поэтому если ребенок жалуется на неопределенные боли в области пупка, которые подчас сочетаются с пиурией, и врач пальпирует образование по средней линии живота, то прежде всего необходимо подозревать наличие сращенной почки (чаще подково-образной). Диагностировать сращенную почку на основании анамнестических данных и общепринятых клинических методов исследования практически не удается. Полученная информация лишь позволяет заподозрить эту аномалию. Только рентгенологическое исследование помогает уточнить диагностику. На обзорной рентгенограмме при условии хорошей подготовки желудочно-кишечного тракта видно характерное изображение сращенной почки. В случае сомнения прибегают к экскреторной урографии. В пользу сращенной почки говорит низкое и близкое друг к другу расположение лоханок и чашечек. Нередко обнаруживают характерную тень всего сращенного органа. При далеко расположенных друг от друга лоханках, но повернутых наружу чашечках и отсутствии изображения почки можно предполагать лишь дистопию почки. При сращенной почке тень лоханки нередко проецируется на тень костей таза, что затрудняет правильное определение функции почки. Наиболее полную информацию можно получить при проведении пневморетроперитонеума. На рентгенограммах в прямой проекции и в положении ребенка под углом 45° определяют вид сращения, форму и положение почки. В редких сомнительных случаях (мы не встречали подобных больных) для уточнения функциональных и морфологических особенностей сращений почки прибегают к почечной ангиографии (Н. А. Лопаткин 1961). Ретроградную пиелографию целесообразно проводить в неясных случаях, лишь после пневморетроперитонеума. За последние годы накоплен значительный опыт, свидетельствующий о большой разрешающей способности для диагностики сращенной почки радиоизотопного исследования — сканирования.
До сих пор среди врачей идут споры о показаниях к применению консервативных и оперативных методов лечения сращенных почек. В связи с тем что процент удовлетворительных результатов хирургической коррекции этого порока развития невысок, число сторонников оперативного лечения за последние годы уменьшилось. По нашему мнению, оперативное лечение следует проводить на ранних стадиях, что предупреждает развитие ретенционных процессов, нарушение функции почки, клинические проявления заболевания. Необходимо учитывать, что удовлетворительные результаты консервативной терапии отмечаются лишь в неосложненных случаях и на короткий срок. Впоследствии у этих больных постепенно развиваются функциональные и морфологические изменения в почке, ведущие к хронической почечной недостаточности.
Систематическая катетеризация лоханки при стазе мочи не позволяет решить проблему лечения гидронефроза сращенной почки. При отсутствии осложнений и каких-либо клинических симптомов дети со сращенной почкой должны находиться под постоянным наблюдением уролога и один раз в год подвергаться рентгено-радиологическому обследованию для регистрации функции почки. В случае ухудшения функции показана хирургическая коррекция. Операция абсолютно показана при развитии гидронефроза, нефролитиаза и пиелонефрита, возникших в связи со стазом мочи. Цель операции — восстановление нормальной уродинамики в сращенной почке. Это весьма сложное вмешательство. Прибегая к нему, хирург должен знать различные анатомические варианты аномалий. Целесообразность использования того или иного доступа при оперативном вмешательстве на сращенной почке служит предметом дискуссий в специальной литературе. Большинство урологов отдают предпочтение широкой люм-ботомии, а при ограниченных поражениях только перешейка подковообразной почки прибегают к внутрибрюшинному доступу. После обнажения почки производят тщательную ревизию ее перешейка (определяют расположение мочеточников, лоханок, топографию сосудов, в том числе добавочных). Перевязывают добавочные сосуды перешейка, определяют величину почечной ткани с нарушенным кровообращением. Пересечение перешейка выполняют в наиболее узком месте его с иссечением ткани, лишенной кровоснабжения.
Способы пересечения перешейка различны: производят рассечение между двумя рядами матрацных швов, клиновидную резекцию с использованием электроножа, либо накладывают механический танталовый шов. По-нашему мнению, выбор способа пересечения перешейка зависит от размера прежде всего ширины перешейка и характера питания ето добавочными сосудами. При узком перешейке и отсутствии крупных сосудов показано рассечение с использованием электроножа, при широком — между двумя рядами матрацных швов или с использованием механического шва. После рассечения перешейка почки обычно смещают латерально от позвоночника.
Операция может быть ограничена пересечением перешейка лишь при условии, что пассаж мочи по верхним мочевым путям не нарушен. В случае нарушенной уродинамики по ним необходима органосохраняющая пластическая операция на лоха-ночно-мочеточниковом сегменте. Для иллюстрации сказанного приводим наблюдение. Больной Б., 1 года, поступил в клинику 14/XI 1970 г. Диагноз: двусторонний гидронефроз, хронический пиелонефрит. В возрасте 8 мес впервые отмечены частое мочеиспускание и температура 39° С. Такое состояние было расценено как острое респираторное заболевание. В течение 10 дней ребенок получал пенициллин. Через 3 нед вновь повысилась температура и появились дизурические явления. Мальчик госпитализирован в детскую больницу. После рентгеноурологического обследования подтвержден диагноз двустороннего гидронефроза. В нашей клинике при анализе мочи по Аддису — Каковскому установлено наличие в мочевом осадке 210 000 лейкоцитов и 60 000 эритроцитов. Относительная плотность мочи 1,003—1,007 (при диурезе 295 мл). На экскреторной урограмме подковообразная почка, гидронефроз оправа. Обнаружен значительно выраженный стеноз правого мочеточника в области его перехода над перешейком подковообразной почки. Лоханка справа резко расширена. Произведены пересечение перешейка почки и пластика лоханочжнмочеточникового соустья по Кучера. Послеоперационный период протекал гладко. Ребенок выписан на 13-е сутки после операции. В течение 6 мес проводился курс антибактериальной терапии. При повторном обследовании через год изменений в моче нет. При экскреторной урографии нарушения пассажа мочи из обеих почек не отмечено. Согласиться с теми урологами, которые считают геминефр-вктомию радикальным методом лечения при этой аномалии, мы не можем по двум основным причинам: 1) нельзя не учитывать, что осложнения в сращенной почке часто касаются обеих ее частей (гидронефроз, пиелонефрит); 2) единственная почка, оставшаяся после нефрэктомии, как показали наши исследования, претерпевает значительные изменения, нередко приводящие к 1«угнетению» ее функции (Л. И. Студеникина, 1972; А. Я. Лытель, М. А. Гришин, 1973). К геминефрэктомии приходится прибегать лишь как к операции «отчаяния» при необратимых морфологических изменениях и полной потере функции соответствующей половины почки. Не может быть рекомендован и шаблонный подход к выбору вида реконструктивной операции. В каждом конкретном случае следует выбирать наиболее оптимальный вариант операции. Мы чаще выполняем операцию Кучера. Пересечение перешейка, резекция лоханочно-мочеточникового сегмента с восстановлением проходимости мочевых путей по Кучера позволяют ликвидировать сдавление мочеточника в области перешейка, иссечь дилатиро-ванную лоханку, восстановить нормальную уродинамику. При нефролитиазе после пересечения перешейка при нерезко выраженном гидронефрозе мы ограничиваемся пиелолитотомией, при значительно выраженном — выполняем пластическую операцию на верхних мочевых путях. Отдельные авторы рекомендуют после пересечения перешейка осуществлять нефропексию (Э. М. Шимкус, 1969; Г. А. Баиров, 1973). Необходимость этого вмешательства у детей остается спорной; нефропексия может привести к нарушению правильного роста органа. Мы не используем ее в своей практике. Эффективность оперативных вмешательств во многом зависит от успеха дальнейшего консервативного лечения.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +