Солитарная киста почки является самым частым кистозным поражением этого органа. Термины «простая киста» (cystoma simplex) и «солитарная киста» употребляются как синонимы. В медицинской практике используется преимущественно название «солитарная киста». Оно говорит о том, что в почке имеется одиночная киста, хотя в редких случаях в почке находят несколько кист. Простая (солитарная) киста почки у взрослых встречается чаще, чем у детей. Объясняется это тем, что у детей солитарная киста первые годы весьма мала, медленно увеличивается и часто протекает бессимптомно, поэтому в детском возрасте ее распознать бывает трудно. Наряду с врожденной серозной кистой в почке встречаются серозные кисты приобретенного характера (вследствие травмы, инфекционных процессов, сосудистых нарушений в ней). Staemmler (1957) и др. находили в терминальной стадии гломерулонефрита вторичные кистозные образования в почке размером с булавочную головку или несколько больше. При почечном артериосклерозе часто обнаруживают маленькие кисты, содержащие водянистую жидкость. Такая трансформация содержимого нефрона встречается тогда, когда нарушен пассаж мочи по канальцам. Ogilvie (1947) часто выявлял в фиброзных очагах артериосклеротических почек кисты, покрытые плоским эпителием; они возникают при рубцовом стенозе канальцев, как следствие ретенционного процесса. В этом разделе речь в основном будет идти о врожденной солитарной кисте почки — аномалии, представляющей наибольший практический интерес. Солитарные почечные кисты у детей не так редки, как считали прежде. Deweerd и Simon (1956) нашли в литературе описание 21 случая оолитарной кисты почки у детей и описали 5 собственных наблюдений. Два года спустя Gall и Kurtz (1958), сообщая о своем подобном наблюдении, довели общую статистику солитарной кисты почки у детей по данным литературы до 24 случаев. Среди публикаций последнего времени наиболее обстоятельная работа по солитарной кисте почки у детей принадлежит Gwinn n Landing (1968). В ней дана клиническая, морфологическая и рентгенологическая характеристика почечных кистозных образований. Многие морфологи и клиницисты считают, что солитарная киста возникает в результате неправильного соединения зачатков некоторых канальцев нефрогенной ткани с отводящими путями. В эксперименте удавалось создать кисту почки путем коагуляции почечного сосочка с одновременной перевязкой артериального сосуда, снабжающего данный сегмент. Серозная киста локализуется обычно в одном из полюсов почки, чаще в нижнем, редко в средней ее части. В левой почке кнста располагается значительно чаще, чем в правой. У детей опа сравнительно редко достигает огромных размеров (И. М. Быков, 1961). Известны случаи, когда серозная киста почки у детей содержала больше 1 л жидкости. Исключительно редко встречаются дермоидные кисты. Серозные солитарные кисты в почке могут наблюдаться у детей всех возрастов. Солитарные кисты находили даже в почке новорожденных (Firstater, Forkas, 1973). Серозные кисты обычно содержат прозрачную жидкость слегка желтоватой окраски, редко осложняются. Инфицированная серозная киста рассматривается уже как гнойная. Стенка кисты состоит из фиброзной ткани, богато снабженной капиллярами, выстлана низким эпителием, часто бедно сохраненным, и содержит лимфоциты и плазматические клетки. Киста иногда сдавливает прилежащие к ней сосуды и канальцы с клубочками. В стенке кисты встречаются гладкие мышечные волокна, редко костные образования, очаги обызвествления. Особого внимания заслуживают 2 наблюдения Ahmed (1972). В первом из них у 6-недельной девочки была обнаружена увеличенная правая почка. Предполагалась бластема. При лапаротомии найдена солитарная киста почки диаметром 10 см, исходившая из верхнего ее полюса. Киста не имела соединения с чашечно-лоханочной системой и была иссечена. Ребенок выздоровел. Стенка иссеченной кисты состояла из фиброэластической ткани и была выстлана кубическим эпителием. Во втором наблюдении у мальчика 9 лет обнаружено огромных размеров опухолевидное образование, занимавшее левую половину живота. При поясничной чрескожной пункции этого образования установлена киста, содержащая прозрачную жидкость желтоватого цвета. На кистограмме контуры кисты неровные. При лапаротомии обнаружена гигантская солитарная киста, исходившая из верхней половины левой почки. Диаметр кисты 16 см. Поскольку почка после иссечения кисты оказалась весьма подвижной, произведены нефропексия и нефростомпя. При гистологическом исследовании стенки кисты выявлено такое же строение, как в первом наблюдении. Мальчик выздоровел. Симптоматология. Мелкие солитарные кисты бессимптомны. Кисты значительной величины могут проявляться болью, иногда даже коликой, редко гематурией. Солитарная киста годами и даже десятилетиями может не вызывать неприятных ощущений. Латентное ее течение нарушается различными осложнениями (инфицирование содержимого «исты, кровоизлияние в ее полость, иногда возникновение в стенке кисты злокачественного новообразования).
Солитарная киста больших размеров в 66% случаев сдавливает или смещает лоханку, большие и малые чашечки, приводя к нарушению уродинамики (рис. 31), что нередко служит показанием к операции (Evans, Coughlm, 1970). У детей большие кисты, сдавливая почечные сосуды, могут привести к вазоре-нальной гипертонии. Большую солитарную кисту почки обнаруживают случайно как опухолевидное образование в брюшной полости. Такая киста при пальпации безболезненна, имеет гладкую поверхность. Отличить кисту от истинной опухоли нередко очень трудно. Возможно сосуществование кисты и опухоли в одной и той же почке. Lang (1971) описал 5 таких больных: у 4 были киста н аденокарцинома, у одного ребенка — киста и опухоль Вильмса. Опухоль может возникнуть из стенки самой кисты, и тогда рост новообразования происходит в просвет ее. Это наблюдается в 2% случаев солитарпой почечной кисты у детей. В последнее время такие наблюдения описаны Ю. И. Журавлевым и А. С. Переверзевым (1967), Khorsand (1965), Weitzner (1971), Halleman и Schulman (1972) и др. Gibson (1954) предложил различать четыре варианта соотношений между неопластическими процессами и кистой почки: 1) случайное обнаружение кисты в почке, содержащей одновременно опухоль; 2) наличие кисты внутри опухолевой ткани; 3) наличие внутри кисты новообразования, исходящего из стенки последней; 4) расположение кисты в непосредственной близости к опухоли. По данным урологической клипнки II Московского медицинского института, основанным на обследовании взрослых больных, частота возникновения злокачественной опухоли в стенке солитарной кисты составляет 8% (А. Ю. Баху). Важно установить, является ли обнаруживаемое у пациента при пальпации живота и поясничной области образование простой кистой или злокачественной опухолью почки. При последнем необходима операция, тогда как при первом, особенно у детей, в большинстве случаев операции не требуется. В прежние годы провести дифференциальную диагностику между солптарной кнстой почки и злокачественным новообразованием было весьма трудно, ибо использовалась только ретроградная пиелография. Так, Plaine и Hinman (1965) установили, что у 11% больных с солитарной кистой почки была произведена ненужная нефрэктомпя, ибо имела место солитарная доброкачественная киста. В паше время уролог располагает комплексом более совершенных методов распознавания почечных заболеваний, и теперь сравнительно редко приходится прибегать к пробной люмботомии и экстренной биопсии почки во время операции как диагностическим методам. Старое правило, гласящее, что почечные поражения с симптомом «плюс ткань», должны непременно подвергаться диагностической пробной люмботомии, теперь неуместно. Рассмотрим вкратце современные диагностические методы. Экскреторная урография в комбинации с нефротомографией служит ценным методом дифференциации кистозпого образования и опухоли почки. Столь же важна экскреторная урография инфузионным методом, особенно при внутривенном введении двойной дозы рентгеноконтрастного вещества. Для солитарпой кисты почки характерны следующие признаки: 1) округлая, гомогенная, «прозрачная» масса с определяющимися тонкими стенками, четко отграничивающими эту массу от коркового вещества почки; 2) острый серповидный угол, образованный почечной паренхимой у места соединения ее со стенкой кисты, — симптом «клюва»; 3) оттеснение чашечек, иногда сдавление лоханки, ровные гладкие контуры серповидного дефекта — симптом «раскрытой пасти». Такую картину более четко определяют в нефрографической фазе исследования. На снимках, сделанных в этой фазе, отсутствует усиление контрастирования места расположения кисты, тогда как при опухоли имеется усиление контрастирования очага новообразования с наличием неровной стенки, нечетко отграничивающейся от прилежащих неизмененных тканей почки. Большие и маленькие участки повышенной прозрачности внутри образования указывают на кистозный процесс в опухолевом узле. Нефротомография показана при: 1) решении вопроса о том, является ли образование в почке анатомическим вариантом ее строения, например, так называемой горбатой почки, и 2) отказе от оперативного вмешательства, поскольку только этим методом можно выявить характерную картину солитарной кисты.
Несомненную ценность приобретает рентгенологическое исследование (нефротомография) в распознавании так называемой горбатой почки с левой стороны (что встречается на экскреторных урограммах у 2,3% людей) — врожденной дольчатости почки, фибролипоматоза почечного синуса. Однако нефротомография имеет ограничения и недостатки, уступая по своей ценности почечной ангиографии. Неправильная трактовка результатов нефротомографии проистекает из трудности выявления на рентгенограммах характерных деталей доброкачественной кисты и трудности дифференциации тонкостенной некротической опухоли от кисты. Более ценную диагностическую информацию можно получить, используя другие методы: чрескожную почечную кистографию с предварительной аспирацией и гистологическим исследованием аспирированной жидкости, ангиосканирование почки, ангиотомографию и селективную почечную артериографию. Пункция кисты, аспирация и гистологическое исследование аспирированной жидкости позволяют дифференцировать серозную солидарную кисту от опухоли почки, а также диагностировать злокачественную опухоль в самой кисте. Гистохимическое исследование аспирированных продуктов распада опухоли также ценно для распознавания опухоли (Mohring, Madsin, 1971). Единственным сдерживающим обстоятельством для более широкого применения чрескожной пункции почечной кисты, является боязнь возможного обсеменения опухолевыми клетками тканей по ходу пункциопного канала, если исследуемое образование окажется злокачественной опухолью. Однако таких осложнений в литературе не зарегистрировано, хотя число диагностических пункций солитарной почечной кисты с последующим введением в ее полость контрастного раствора весьма велико. Например, в наблюдениях Buttarazzi и соавторов (1968) оно достигает 800. Важно отметить, что у половины пациентов, которым произвели опорожнение содержимого кисты чрескожной пункцией, в дальнейшем не возникало накопления в кисте жидкости, т. е. отсутствовал рецидив кисты (А. Ю. Баху, 1974; Wahlgvist, Grumstedt, 1966). Для дифференциации почечной кисты с опухолью некоторые урологи предпочитают применять чрес-кожную почечную кистографию. Пункцию производят иглой длиной 12 см и диаметром 0,8 мм, насаженной на обычный шприц. Больной лежит на животе. Левой рукой нащупывают со стороны живота почку, которую оттесняют кзади, к спине и кнаружи, а правой производят пункцию в наиболее выпуклом центральном месте. Шприцем аспирируют жидкость, а затем полость заполняют рентгеноконтрастиым веществом. После этого производят снимки в разных проекциях. Gregoir и соавторы (1972) произвели чрескожную пункцию солитарной кисты почки у 30 больных, у многих из которых до того результаты селективной артериографии не позволяли точно диагностировать пальпируемое образование (нельзя было исключить маловаокуляризованную опухоль). Если учесть такие наблюдения, простоту исследования и терапевтический эффект чрескожной пункции, имея в виду отсутствие у половины больных рецидива, то этот диагностический метод заслуживает более, частого применения.
Если содержимое кисты представляет собой чистую жидкость, при цитологическом исследовании не обнаруживают опухолевых клеток н после инъецирования в полость кисты контрастной жидкости на рентгенограммах, выполненных в разных проекциях, определяются ровные гладкие контуры стенки кисты, то можно исключить опухоль. Однако и при таких, казалось бы убедительных, симптомах возможна ошибка, составляющая 5%. При наличии геморрагической жидкости в кисте или при нахождении в ней злокачественных клеток речь должна идти о злокачественном новообразовании. В случае сомнения показана пробная люмботомия. Чрескожная почечная пункция кисты и кистография особенно показаны у тех больных, у которых оперативное вмешательство является рискованным. Почечная ангиография. Как известно, все паренхимные опухолевидные образования обладают тенденцией сдавливать и смещать нормальные инхраренальные сосуды. Помимо этого, отсутствие кровеносных сосудов непосредственно внутри образования служит характерным признаком кисты, тогда как обильная и причудливая «неоваскуляризация» типична для злокачественной опухоли. Несмотря на это, возможны ошибочные диагнозы, например в случаях гемартом, липоматоза почечного синуса, ксантогранулематозного пиелонефрита и др., когда в одних случаях предполагают солитарную кисту, в других — аденокарциному. Нередко солитарную кисту, располагающуюся вблизи от ворот почки, как и мультикистозную почку, приходится дифференцировать с липоматозом почечного синуса. При липоматозе на обзорной рентгенограмме бывает виден участок повышенной прозрачности за счет разницы в поглощении рентгеновых лучей почечной паренхимой и жировой тканью. На экскреторной урограмме или пиелограмме увеличение количества жировой ткани в синусе определяется в виде воронкообразного сдавления и удлинения лоханки с появлением изгиба ее за счет растяжения жировой массой. При локализованном липоматозе такие изменения напоминают солитарную кисту, а при диффузном липоматозе — мультикистозное поражение почки. Проводя дифференциальную диагностику между кистой и опухолью, можно рекомендовать следующий порядок обследования больного, у которого на экскреторной урограмме или ретроградной пиелограмме имеются признаки, указывающие на наличие в почке феномена «плюс ткани». Если чашечно-лоханочная система оказывается нормальной, а неровность почечного контура сомнительной, то необходимо произвести нефротомо-графию, чтобы убедиться, является ли подозрительное на кисту или опухоль образование действительно таковым или это анатомический вариант здоровой почки, например так называемая горбатая почка. На нефрограмме обычно видно уменьшенное насыщение контрастным веществом тени почки в зоне кисты, а на артериограмме отсутствует разветвление сосудов в этом месте. В тех случаях, когда нефрограмма оставляет какое-то сомнение, не следует отказываться от селективной почечной ангиографии, при помощи которой можно обнаружить неопластический процесс там, где до того предполагали солитарную кисту. Если экскреторная урограмма указывает на массивное образование, следует предпринять селективную почечную артериографию. Мы неоднократно убеждались, что почечная артериография позволяет выявить патологическую опухолевую зону в солитарнои кисте на основании характерных для новообразования изменений сосудов. Несмотря на диагностическую ценность указанпых методов, все же нередки случаи ошибок при дифференциации кисты со злокачественной опухолью почки. Fenlon и соавторы (1973) на основании анализа большого числа селективных артериограмм установили, что процент ошибок достигает 10, а при нефротомографии еще больше. Более целесообразно применять комбинированный рентгенологический метод, который подкреплял бы и уточнял распознавание почечной кисты и злокачественного новообразования. В этом отношении заслуживает внимания метод ангиотомогра-фии почки (сочетание послойной рентгенографии с селективной почечной артериографией) и ангиосканирования почки на заключительном этапе селективной артериографии. Н. А. Лопаткин и соавторы (1973) показали целесообразность почечного ангпоскапирования для распознавания опухоли и кисты. Так, в 12 из 13 наблюдений они диагностировали опухоль и в одном — парапельвикальную кисту почки. Если в почке имеется кистозное образование, на ангиосканограмме обнаруживают картину бессосудистого дефекта с ровными гладкими границами. В случае гиповаскулярной опухоли контуры дефекта неровные, как бы изъеденные. Ангиосканирование и не является самостоятельным диагностическим методом, но как заключительный этап исследования служит дополнительным дифференциальным тестом в отношении новообразования и солитарнои кисты. Наконец, в последние годы для распознавания почечной кисты, помимо почечной артериографии и чрескожной пунк-ционной кистографии, применяют непрямую радиоизотопную ангиографию, которая позволяет разграничить истинное новообразование и кисту почки. Так, в наблюдении, описанном Н. А. Куликовой (1974), дооперационная диагностика сочетанного поражения почки солитарнои кистой и аденокарциномой стала возможной благодаря непрямой радиоизотопиой ангиографии. К другим методам, предназначаемым для дифференцирования кисты от опухоли, относят: радиоизотопное сканирование, методы определения энзимов в моче, использование ультразвука — томоэхографию (Schreck, Holmes, 1970; Weill e. a., 1973; Davidts e. a., 1973; Weitzel e. а., 1974). Эти методы являются вспомогательными, дополнительными и не могут идти в сравнение с чрескожной почечной кистографией и селективной артериографией почки. Если же приведенные выше методы не позволяют распознать заболевание, не вносят полной ясности в отношении характера патологического процесса в почке и возникает сомнение в диагнозе, следует прибегнуть к диагностической люмботомии.
Pollack и соавторы (1974), проанализировав результаты, полученные различными методами при распознавании почечной кисты у 109 больных, пришли к заключению, что у 92 % диагностика солитарнои кисты возможна при комплексном обследовании, в которое входят ультразвуковые методы, экскреторная урография с нефротомографией, пункция кисты и артериография почки. В 8 % случаев диагноз устанавливают во время операции. Лечение. В том случае, когда у пациента имеется солитар-ная киста, протекающая бессимптомно, необходимость оперативного лечения зависит от того, представляет ли киста какую-либо опасность для функции почки или нет. Если никаких признаков опасности для почки нет, то следует воздержаться от операции. Достаточно осуществлять ежегодный контроль за таким пациентом, периодически производя экскреторную урографию. Когда киста достигает больших размеров, вызывает боль, смещает почку, вызывая ее компрессию, либо окклюзию мочевых путей, и возникает подозрение на злокачественное ее превращение, показана операция. После вскрытия кисты и эвакуации ее содержимого производят тщательный осмотр внутренней поверхности ее, чтобы не пропустить опухолевых разрастаний или других признаков злокачественного процесса. Если этого нет, то излишнюю спавшуюся стенку кисты удаляют па уровне вещества почки. Дно или базальную выстилку кисты, которая всегда тесно сращена с паренхимой,, оставляют нетронутой. Операцию завершают наложением непрерывного гемостатического шва по краю среза. При внутри-почечном расположении кисты производят ее иссечение с истонченной полоской почечной паренхимы над ней, после чего на место кисты вводят сегмент околопочечной жировой клетчатки на ножке. Затем накладывают швы, сближающие края почечной раны. Экстирпацию основания кисты и резекцию почки в случае расположения ее в одном из полюсов выполняют редко. Столь же редко производят марсупиализацию кисты. При нагноении солитарной кисты показано срочное оперативное вмешательство. В случае несвоевременной операции может развиться паранефрит. Нефрэктомия показана при атрофии почечной паренхимы, обусловленной большой кистой, нефрогенной гипертонии и озлокачествлении стенок солитарной кисты.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +