Диагностика острого пиелонефрита, особенно в тех случаях, когда отсутствуют или слабо выражены местные признаки, нередко представляет значительные трудности. Как справедливо указывает Stockamp (1973), кардинальные признаки острого пиелонефрита обычно имеют место у детей школьного возраста. Однако настороженность врача в отношении возможности острого пиелонефрита при неясных, стертых симптомах позволяет своевременно распознать заболевание. Правы те клиницисты (А. Я. Духанов, 1968; Ю. Ф. Исаков, С. Я. Долецкий, 1971; Н. Е. Савченко и др., 1972; Alken, Staehler, 1973, и др.), которые считают, что при всех лихорадочных состояниях у детей, сопровождающихся резкой интоксикацией, необходимо исследовать мочу и провести дифференциальную диагностику с острыми воспалительными заболеваниями, в том числе с острым пиелонефритом. Пессимизм, высказываемый некоторыми клиницистами в отношении своевременной диагностики пиелонефрита, необоснован. У большинства детей, используя современные методы исследования, можно распознать пиелонефрит. Для правильной и своевременной диагностики необходимо применять комплекс методов, и тогда результаты будут достоверными. Важно выяснить, является ли данное заболевание первичным или вторичным, иными словами, установить входные ворота инфекции. Диагнозу первичного пиелонефрита должно предшествовать тщательное урологическое обследование ребенка, позволяющее полностью исключить возможность предрасполагающего к пиелонефриту патологического состояния мочевых путей. Это важно как для выбора метода лечения, так и для прогноза. Помимо общеклинических данных (локальные признаки, явления общей интоксикации и др.), большое значение имеют результаты лабораторных исследований крови и мочи. Для острого пиелонефрита характерен гиперлейкоцитоз, особенно при гнойных его формах. Отмечается значительный нейтрофильный сдвиг лейкоцитарной формулы. Если ребенок получал большие количества антибиотиков, то параллелизм между тяжестью болезни и изменениями лейкоцитоза и лейкоцитарной формулы отсутствует. Это наблюдается преимущественно при гнойных формах острого пиелонефрита. СОЭ оказывается большой, однако этот тест не может служить дифференциально-диагностическим критерием. В трудных случаях для установления стороны острого пиелонефрита существенную помощь оказывает тест сравнительного лейкоцитоза: количество лейкоцитов в крови, взятой из поясничной области больной стороны, больше, чем из поясничной области противоположной стороны и пальца руки. Следует иметь в виду, что этот тест положителен у 78% больных. Азотемии обычно не бывает, за исключением случаев тяжелого двустороннего гнойного острого пиелонефрита и пиелонефрита, осложнившегося печеночно-почечной недостаточностью.
Наличие лейкоцитурии и бактериурии значительно облегчает диагностику. У детей со вторичным пиелонефритом почти всегда определяются патологические показатели лейкоцитурии и бактериурии. При первичном пиелонефрите изменения в моче могут отсутствовать лишь в начале заболевания, а также при окклюзии мочевых путей. Альбуминурия и микрогематурия весьма незначительны. Только при двустороннем пиелонефрите возможно значительное нарушение функции почек. Мочу для исследования у мальчиков необходимо получить из средней порции в момент мочеиспускания, у девочек — предпочтительнее путем катетеризации мочевого пузыря (у девочек школьного возраста — из средней порции мочи в момент акта мочеиспускания). Если при обычном анализе мочи количество лейкоцитов более 20 в поле зрения, то это может указывать на патологическую лейкоцитурию. Однако количество лейкоцитов в поле зрения менее 20 может быть как в норме, так и при патологическом процессе. Вот почему для точного выявления истинной лейкоцитурии необходимо количественное определение числа лейкоцитов в счетной камере.
Из методов, допускающих исследование средней порции мочи или мочи, полученной путем катетеризации пузыря, широко применяют микроскопическое исследование осадка при общем анализе мочи и одновременно определяют степень лейкоцитурии в единице объема по Амбюрже, по Нечипоренко, по Стэнсфильд-Уэббу и др. Мы отдаем предпочтение методу Нечипоренко. При остром пиелонефрите, по данным С. Б. Шапиро (1973), лейкоцитурия наблюдается у 83,2% больных при числе лейкоцитов 100 000 и выше в 1 мл мочи. Лейкоцитурия может иметь место не только при пиелонефрите, но при бактериально-воспалительных процессах в других органах мочевой, а также половой системы ребенка. Наличие в моче клеток Штернгеймера — Мальбина и активных лейкоцитов имеет лишь относительное диагностическое значение, поскольку эти клеточные образования могут встречаться и при воспалительных процессах в других органах мочеполовой системы. Однако нахождение в моче активных лейкоцитов облегчает распознавание пиелонефрита, особенно в тех случаях, когда клиническая картина болезни атипична. Многочисленными исследованиями установлено, что у 82% детей с острым пиелонефритом в 1 мл мочи содержится 100 000 бактерий и больше. Определить степень бактериурии можно: 1) путем посева мочи на питательную среду; 2) путем микроскопии осадка мочи; 3) при помощи химических реактивов. До последнего времени наиболее точным способом установления интенсивности бактериурии считали посев мочи на питательные среды путем разведения либо посева (пластинчатый способ Коха). Хотя этот метод довольно точен, он весьма трудоемок и не лишен некоторых недостатков. Среди модификаций метода Коха в нашей стране отдают предпочтение методу Гоульда — так называемому методу штриха. Микроскопический метод хорош еще и тем, что позволяет сравнительно быстро получить сведения относительно вида микроорганизмов, количества их в 1 мл мочи, однако только при значительной бактериурии, т. е. содержании в 1 мл мочи более 100 000 микробов. Среди химических тестов наибольшее распространение получили нитритный тест Грисса и тест с трифенилтетразолий-хлоридом (ТТХ). При нитритном тесте красное окрашивание мочи появляется после добавления в нее реактива, содержащего сульфаниловую кислоту и альфанафтиламин. Такое окрашивание происходит под воздействием находящихся в моче бактерий, превращающих нитраты в нитриты. Этот тест бывает положительным у 90% больных пиелонефритом, когда в 1 мл мочи содержится 100 000 бактерий и больше. При тесте с ТТХ исследуют мочу на содержание в ней бактерий при помощи трифенилтетразолий-хлорида. Последний является окислительно-восстановительным индикатором. Под воздействием дегидрогеназ, образующихся в процессе жизнедеятельности бактерий, трифенилформазан восстанавливается из бесцветного вещества в красное. По времени появления и выпадения красного осадка трифенилформазана судят о степени бактериурии. Этот тест требует инкубации мочи в течение 6—9 час. Он бывает положительным у 88% больных пиелонефритом, в моче которых содержится 100 000 бактерий и более. В последнее время находят все большее применение и другие химические тесты, особенно метод погружных в мочу пластин, покрытых специальной питательной средой, так называемый Uricult (Финляндия), Microstix (США) или Bacturcult (Канада), а также глюкозоспецифический бумажный тест Uriglox (Cosgrove e. a., 1973). Пластинчатые методы требуют инкубации в течение 16 ч. Метод Uricult и другие пластинчатые методы весьма просты и удобны как в выполнении, так и в интерпретации получаемых результатов, которые оказываются положительными у 95% больных с истинной бактериурией. Сравнительная оценка результатов различных лабораторных методов установления бактериурии при пиелонефрите показывает, что бактериологический метод Коха дает 92% положительных результатов, бактериоскопический — 84%, нитритный тест — 88 %, тест с ТТХ — 82 %, биологический метод при помощи погружных пластин (Uricult) — 95% (А. Я. Пытель и др., 1968; Hellwig, 1972; Jackaman, 1973; Savage, 1973). Антибактериальная терапия требует не только количественного определения лейкоцитурии и бактериурии, но и результатов бактериологического исследования мочи, показателей антибиограмм. Поскольку для получения результатов этих исследований необходимо не менее 1 1/2 — 2 сут, а антибактериальное лечение ребенка следует начать немедленно, до получения результатов антибиограмм целесообразно в 1-й же день произвести бактериоскопию мочи с окраской препарата по Граму. При обнаружении грамотрицательной или грамположительной флоры можно назначить более активные антибиотики. По получении из лаборатории показателей антибиограмм следует назначить соответствующий лекарственный препарат, к которому чувствительна выявленная флора. В наблюдениях Э. М. Силиной (1969) у 71% детей 1-го года жизни, заболевших острым пиелонефритом, отмечена лейкоцитурия. При бактериологическом исследовании мочи у 46,5% высевалась кишечная палочка, у 28%—стафилококк, у 18,9% — стрептококк, у 4,9% — протей и у 1,7% — прочие возбудители воспаления; лишь в 22% исследований микрофлора оказалась чистой культурой, а в 78% — различные ассоциации. Следует отметить, что уже у столь маленьких пациентов перечисленная микрофлора имела очень слабую чувствительность ко многим антибиотикам, особенно к пенициллину, стрептомицину, тетрациклину, биомицину и др. Использование экскреторной урографии в разных ее вариантах значительно ограничивает применение у детей цисто- и хромоцистоскопии, как и ретроградной пиелографии. Использование экскреторной урографии в диагностике острого пиелонефрита у детей в сопоставлении с лейкоцитурией и бактериурией позволяет в большинстве случаев распознать заболевание. На обзорной рентгенограмме отмечают нечеткость или отсутствие контура поясничной мышцы, «ореол разреженности» вокруг пораженной почки, возникающий вследствие значительного отека околопочечной клетчатки, сколиоз в сторону пораженной почки. Экскреторная урография позволяет уточнить сторону поражения, выявить почечные аномалии, определить функциональное состояние пораженной и контралатеральпой почки. На экскреторной урограмме у больных серозной формой острого пиелонефрита функция почки обычно не нарушена, при гнойной форме имеются те или иные изменения. Так, отмечается запоздалое появление тени чашечно-лоханочной системы или отсутствие тени — феномен «немой почки»; при относительной непроходимости мочеточника — увеличение почечной тени за счет
импрегнации почки рентгеноконтрастным веществом, а также усиление тени почки на нефрограмме — феномен «большой белой почки». В тех случаях когда почка оказывается фиксированной в воспалительно-отечной околопочечной клетчатке, на экскреторной урограмме (как и на ретроградной пиелограмме) отмечается подчеркнутость контуров лоханки и чашечек, а также отсутствие или резкое ограничение физиологической подвижности почки при дыхании. При апостематозном нефрите и почечном карбункуле рентгенографически можно выявить нечеткость или отсутствие контура поясничной мышцы, иногда соответственно теки почки — диффузное затемнение. Вокруг почки, как и при серозной форме острого пиелонефрита, наблюдается «ореол разреженности»; небольшой сколиоз в сторону пораженной почки. На экскреторных урограммах часто отмечается резкое ограничение подвижности почки либо полная ее неподвижность при дыхании больного. Экскреторная урография способствует выявлению обтурационного фактора. При карбункуле почки на обзорной рентгенограмме и экскреторной урограмме может быть видно выпячивание контура почки или увеличение ее размеров. При большом карбункуле имеются феномен серповидного сдавления чашечки и лоханки, сужение шейки чашечки либо ампутация одной или нескольких чашечек (А. Я. Пытель, Ю. А. Пытель, 1966). В литературе описаны случаи, когда на основании такой рентгеновской картины у детей была заподозрена опухоль Вильмса и предпринята операция. Если карбункул вскрывается в чашечку или лоханку, на экскреторной урограмме или ретроградной пиелограмме можно видеть заполнение контрастной жидкостью распавшегося в почечной ткани карбункула в виде неправильно овальной тени в медуллярно-кортикальной зоне почки (Rabinowitz, 1972). Если же произойдет рассасывание воспалительного инфильтрата в почке, вызванного карбункулом, что наступает в течение 2—4 нед, то на урограмме (или пиелограмме) это проявляется восстановлением нормальной морфологической картины чашечно-лоханочной системы. Апостематозный нефрит и карбункул почки характеризуются следующими рентгенологическими признаками: увеличением размеров почки у 80% больных, сколиозом в сторону поражения у 79%, смазанностью или отсутствием контура поясничной мышцы у 78 %, ограничением или отсутствием физиологической подвижности почки у 68%, нечеткостью тени чашечно-лоханочной системы на экскреторной урограмме у 48%, симптомом «ореола разрежения» вокруг почки у 40%, деформацией чашечек и лоханки (сдавление за счет воспалительного инфильтрата) у 38%, ограниченным выпячиванием наружного контура тени почки у 9 % больных. При выяснении причин, обусловливающих нарушение уродинамики верхних мочевых путей и пассажа мочи по нижним мочевым путям, ценные данные можно получить при цистографии. Цистограмма позволяет выявить пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гипертрофию шейки мочевого пузыря и другие отклонения. Радиоизотопная ренография и сканирование почек в распознавании острого (особенно гнойного) пиелонефрита у детей являются ценным подспорьем, хотя служат вспомогательными методами, позволяющими судить о функциональном и топографическом состоянии почек (Л. Т. Теблоева и др., 1973). Эти методы ценны в том отношении, что дают возможность отдифференцировать одностороннее поражение от двустороннего. Как показали исследования А. Я. Пытеля и М. Б. Багдасарова (1970), в серозной стадии острого пиелонефрита определяются незначительные отклонения от нормы. На ренограмме обнаруживается умеренное замедление секреторного сегмента. Иногда видны лишь уплощение кривой и смещение вправо пика, т. е. максимальный подъем на ней. У больных, у которых острый пиелонефрит представляет собой очередную атаку уже ранее существовавшего патологического процесса в почке, на изотопной ренограмме отмечаются изменения конфигурации ее сегментов, особенно секреторного и экскреторного. На сканограмме при карбункуле обнаруживают дефект по латеральному краю или в области одного из полюсов почки, нечеткость ее контуров и уменьшение накопления неогидрина, меченного радиоизотопным веществом, в отдельных сегментах почечной паренхимы. В последнее время с диагностической целью при карбункуле почки стали применять ультразвук (Pedersen e. а., 1973). Изображения на эхограммах различаются при воспалительных деструктивных процессах в почке и при ее злокачественных новообразованиях. Ангиографическое исследование проводят в исключительно редких случаях, когда результаты экскреторной урографии или ретроградной пиелографии и клиническая картина болезни весьма подозрительны в отношении злокачественной опухоли почки. Как показывают наблюдения (Olsson, 1967; Lyons e. a., 1972; Segura, Kelalis, 1973), у больных с карбункулом почки на анпиограмме в артериальной фазе отмечается смещение сосудов, а на нефрограмме— дефект наполнения, напоминающий кисту или туберкулезную каверну. Карбункул на ангиограмме проявляется гиперваскулярным очагом в почечной паренхиме, наподобие того, какой удается видеть в отдельных сегментах при пиелонефрите. Сосуды в гиперваскулярной зоне нормальны и не напоминают сколько-нибудь сосуды в опухолевых узлах. Дифференцировать острый пиелонефрит следует с сепсисом, хотя необходимо помнить, что гнойные формы пиелонефрита могут оказаться одним из проявлений сепсиса, а также от других острых инфекционных заболеваний, свойственных детскому организму. Итак, диагноз пиелонефрита может быть установлен только на основании совокупности клинических, лабораторных, рентгенологических и других признаков этого заболевания. Однако явления тяжелой общей интоксикации, особенно у детей первых лет жизни, превалирующие в клинической картине болезни, при отсутствии первое время болей в области почки нередко служат источником диагностических ошибок. Поражение почки распознается поздно.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +