Обзор литературы Доцент А. В. ПАПАЯН, канд. мед. наук Л. П. ПАПАЯН Кафедра факультетской педиатрии (зав. кафедрой — проф. А. А. Валентинович) Ленинградского педиатрического медицинского института
Геморрагический диатез является частым осложнением острой и хронической почечной недостаточности, однако патогенез этого состояния и по настоящее время остается малоизученным. Сводная статистика многих стран отмечает, что тяжелые геморрагические проявления являются причиной смерти в 1/10 всех случаев острой почечной недостаточности. Присоединение геморрагического диатеза к уремии резко отягощает течение последней и затрудняет проведение терапии. Выяснение причин кровоточивости у уремической группы больных приобретает в настоящее время еще большее практическое значение в связи с широким применением гемодиализа, при котором используется гепаринизированная кровь. Раскрытие причин кровоточивости при острой и хронической почечной недостаточности шло по пути изучения основных трех звеньев системы гемостаза, а именно сосудистого, плазменно-коагуляционного и тромбоцитарного. В наиболее ранней работе по этому вопросу Riesman в 1907 году описал больную с тяжелой хронической уремией, осложненной носовым и желудочно-кишечным кровотечением, и объяснил тенденцию к кровоточивости у нее хрупкостью капилляров. Г. А. Алексеев, Е. М. Тареев и С. А. Гиляровский также связывают проявление кровоточивости при уремии с повышенной проницаемостью и ломкостью сосудистой стенки и, кроме того, с тромбоцитопенией. Однако Castaldi и соавторы, исследуя длительность кровотечения, эндотелиальные пробы, отметили, что они редко бывают патологическими у кровоточащих больных с почечной недостаточностью. Ряд авторов повышенную кровоточивость при уремии объясняют снижением числа тромбоцитов у уремических больных. Kuhlbach выявил значительную частоту тромбоци-топении у больных с хронической почечной недостаточностью на высоте геморрагического синдрома (у 23 из 30 больных число тромбоцитов было снижено). Если принять во внимание работу Stewart, показавшего нормальную продолжительность жизни тромбоцитов при тяжелой почечной недостаточности, то уремическая тромбоцитопения, возможно, обусловлена токсическим воздействием мочевины на костномозговое кровотворение и снижением продукции тромбоцитов, как это полагает Kendall с соавторами. С подъемом уровня мочевины выше 150 мг на 100 мл Pitney и соавторы связывают снижение количества тромбоцитов у части уремических больных. Однако Cheney и Bonin не считают тромбоцитопению частым явлением геморрагического синдрома при уремии. Наблюдая уремических больных, они в некоторых случаях даже отметили увеличение числа тромбоцитов выше нормы, причем у этих больных была геморрагическая пурпура. Если число тромбоцитов действительно имеет значение для поддержания целостности капилляров, то их динамическая функция, выражающаяся в вязком метаморфозе, несомненно оказывает большое влияние на проницаемость сосудов. Большое значение в нарушении динамической функции тромбоцитов некоторые авторы придают повышению уровня мочевины. Однако Stewart и Castaldi не смогли вызвать нарушение динамической функции пластинок или какое-либо нарушение гемостаза при быстром введении мочевины двум добровольцам с подъемом остаточного азота у них до 100 мг. Предполагается существование иного патологического момента при уремии, чем повышение мочевины. По данным Gan и Firkin, нарушение агрегации не коррелируется со степенью азотемии. По всей вероятности, сама мочевина непосредственно не нарушает динамической функции тромбоцитов. К снижению адгезии и агрегации пластинок при уремии, вероятно, могут приводить нарушения в биохимических, энергетических или иных процессах.
В настоящее время известно, что АДФ необходима для агрегации тромбоцитов, как плазменный фактор и ионы Са и Mg. В норме почти вся АДФ переходит в аденозин и инозин, нерасщепленной остается только 0,3—6,7% АДФ. При уремии ее остается значительно больше 12,3—34,5%. О возможной ингибиции дефосфорилазы свидетельствует работа Horowitz и соавторов. По данным авторов, ингибитором АДФ в данном случае может быть промежуточный продукт расщепления мочевины — гуандиносукциновая кислота, содержание которой в уремической крови резко повышено. Действительно, у уремических больных было выявлено значительное снижение агрегации под действием АДФ. Все это очень важные факты, ибо они свидетельствуют о том, что нарушение энзимных процессов может быть причиной снижения динамической функции тромбоцитов, а отсюда — одной из причин геморрагического диатеза при уремии. Особый интерес, с нашей точки зрения, имеет недавно опубликованная работа (Шнейдер с соавт.) о влиянии мочевины на энергетический метаболизм тромбоцитов. Оказывается, окислительный метаболизм тромбоцитов зависит от влияния мочевины. Добавление мочевины в концентрации от 100—500 мг% (как при уремии) приводило к заметному снижению кислородного поглощения и содержания АДФ, а от последней, как известно, зависит тромбоцитарная функция. Таким образом, механизм дефекта динамической функции тромбоцитов при уремии не так прост и еще фактически не выяснен. Не исключено, что в основе этого патологического процесса у уремических больных лежит резкое извращение электролитного баланса, а также нарушение плазменной атмосферы тромбоцитов. Подтверждением может служить положительный эффект после гемодиализа, в результате которого снижается действие этих факторов (Castaldi). Кроме изменения динамической функции тромбоцитов, при уремических кровотечениях отмечено и нарушение их тромбопластической функции в связи со снижением активности 3-тромбоцитарного фактора. Cachalane с соавторами обнаружили, что плазма уремических больных обладает способностью снижать активность фактора 3-нормальных тромбоцитов. Из этого они сделали вывод, что, возможно, какие-то метаболиты или усиливают патологию при уремии, или, появившись при уремии, могут разрушить либо ингибировать активность 3-фактора тромбоцитов. С этим предположением перекликается уже упомянутая работа Horowitz о наличии в крови уремических больных повышенного содержания метаболита мочевины — гуандиносукциновой кислоты, способной ингибировать активацию 3-фактора тромбоцитов. Geiger и соавторы приводят доказательство в отношении качественного дефекта тромбо-цитарных фосфолипидов при уремии методом хроматографического анализа. Ими обнаружено у этой группы больных нарушение в распределении фосфатидов (в частности, лизо-лецитина и свингомиелина). Однако Altschuler и соавторы хроматографическими исследованиями показали нормальное распределение тромбоцитарных фосфатидов при уремии. Больше того, липиды тромбоцитов обследованных ими уремических больных проявляли нормальную активность в тесте генерации тромбопластина. Исследуя другие тромбоцитарные факторы, Czarniecki у больных с почечной недостаточностью выявил снижение 1 фактора тромбоцитов у 36% обследованных, 3 фактора — у 8,7%, снижение фактора 4 — у 12% и повышение его — у 25% больных. Снижением 1 и 3 факторов тромбоцитов автор объясняет геморрагические проявления у части больных и обращает внимание на возрастание их активности по мере клинического выздоровления. Большое количество работ посвящено выяснению корреляции при уремии между факторами протромбинового комплекса и степенью геморрагического диатеза. Так, Koji сообщил о снижении протромбинового комплекса при уремии. По данным Б. Ф. Кавешниковой, этот выраженный дефект протромбинового комплекса хорошо коррелировался с тяжестью и степенью геморрагических проявлений. Однако в некоторых работах установлено, что у больных с почечной недостаточностью и пурпурой концентрация протромбина была в пределах нормы. Удлинение протромбинового времени большинство авторов связывают с токсическим поражением печени, которое чаще наблюдается при хронической почечной недостаточности. В то же время низкий уровень факторов протромбинового комплекса можно объяснить и повышением в крови уремических больных уровня естественных антикоагулянтов типа гепарина. Чем же объясняется повышенное содержание антикоагулянта в крови больных, страдающих уремией? Показано, что скорость выведения экзогенного гепарина при хроническом нефрите значительно снижена, процессы инактивации гепарина в почках и его выведение в виде урогепарина нарушаются. Резкое повышение в крови уремических больных гепарина и гепариноподобных веществ некоторые авторы связывают со значительным снижением сывороточного антигепаринового фактора, с понижением выработки гепариназы клетками больной почки и, вероятно, с повышенной продукцией гепарина тучными клетками. Увеличение содержания гепарина не безразлично для уремических больных и зачастую приводит к появлению стойкой гематурии. Изменение структуры фибрина, по мнению Б. Ф. Кавешниковой, также играет роль в нарушении гемостаза при уремии и определяется в виде своеобразной формы при записи тромбоэластограммы — «феномен-ступеньки». Несмотря на изменение структуры, содержание фибриногена при уремии, как правило, повышено и сопровождается значительным сдвигом белковой фракции сыворотки крови в сторону грубо-дисперсных компонентов, хотя имеются сведения об умеренном снижении фибриногена при уремии (Kendall). Увеличение фибриногена большинство авторов связывают с сопутствующим воспалительным процессом. Но повышение содержания фибриногена может быть связано не только с чрезмерным его образованием, но и с депрессией фибринолитической системы. Многие авторы, обследуя больных, страдающих уремией, выявили у них угнетение фибринолиза с одновременным нарастанием фибриногена, особенно в случаях нефротического синдрома. В настоящее время известна важная роль почек в регуляции фибринолитической системы организма, в первую очередь за счет выделения в мочу урокиназы-киназы, способной непосредственно активировать профибринолизин в фибринолизин. Содержание урокиназы в моче является как бы зеркалом функционального состояния почки. Она резко понижается при острой почечной и хронической почечной недостаточности, как и фибринолитическая активность крови. В настоящее время нельзя еще утверждать о существовании взаимосвязи между фибринолитической активностью крови и выделением урокиназы. Одни авторы отрицают подобную зависимость, другие показывают корреляцию между изменением активности урокиназы в моче и фибринолитической активностью крови. В основе функционального нарушения почек большое место занимает нарушение проницаемости сосудов гломерулярного аппарата. Секционные данные при почечной недостаточности часто выявляют значительные фибриновые отложения и даже тромбы в мелких сосудах почек, причем тяжесть уремии зависит от степени патологического поражения сосудистой системы гломерул. Облитерация клубочков при уремии наступает не только в результате воспалительного процесса, но и за счет нарушения в системе свертывания крови. Еще полностью непонятны первоначальные механизмы отложения фибрина в сосудах почки. Когда при гистологических исследованиях в почках обнаруживается много фибрина, то это значит, что или пути его удаления нарушены, или же он образуется так быстро, что нормальные процессы его удаления не успевают осуществить свою функцию. Последнее может наблюдаться на начальных этапах диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Иммунные процессы, развивающиеся при некоторых формах клинического и экспериментального нефрита, могут играть роль в пусковом моменте внутрисосудистого свертывания. Действительно, реакция антиген-антитело непосредственно вызывает вязкий метаморфоз тромбоцитов и, таким образом, начинает процесс свертывания крови с потреблением фибриногена и других прокоагулянтов (V, VII, VIII, X, XIII факторов и тромбоцитов). Brodsky и соавторы рекомендуют наблюдать в динамике за состоянием свертывающей системы крови уремических больных, чтобы вовремя диагностировать внутрисосудистое свертывание и предотвратить развивающееся при этом истощение прокоагулянтов, которое еще больше может усугубить геморрагические проявления. Brodsky и соавторы для диагностики этого состояния рекомендуют в динамике наблюдать у уремических больных число тромбоцитов, тромбиновое время, время лизиса эуглобулинов и концентрацию фибриногена. В случаях развивающегося внутрисосудистого свертывания ежедневное внутривенное назначение гепарина в дозе 10 000-15 000 мг/м2 и фибриногена (1 г/м2) при наличии тяжелой фибриногенопении купировало геморрагический диатез у уремических больных. Таким образом, из приведенного обзора видно, что при острой и хронической почечной недостаточности имеются многозвеньевые изменения в системе гемостаза, причины которых подчас остаются неизвестными. В этом, на наш взгляд, заключается трудность выбора лечения для купирования геморрагического синдрома при этих состояниях.
ЛИТЕРАТУРА
Кавешникова Б. Ф. В кн.: «Современные проблемы гематологии и переливания крови», М., 1967, в. 39, 465—469.
Мазурин А. В., Плахута Т. Г. и др. Тр. 2-го Всеросс. съезда, дет. врачей, М, 1966, 171—173.
Brodsky I. et al. Amer. J. Clin. Path., 1968, v. 50, № 2, 211.
Castaldi P. A., Rozenberg M., Stewart Y. H. Lancet, 1966, № 7454, 2 : 66.
Cocconi G., Feriol V., Rossi E., Garini G. Ateneo parm., 1968, 39, № 6, 745.
Сzarnieсki W. Pol. Arch. Med. Wewn., 1967, 39, 4, 419.
Czarniecki W. Pol. Arch. Med. Wewn., 1967, 39, 4, 503.
Czarniecki W. Pol. Arch. Med. Wewn., 1967, 39, 5, 575—586.
Czarniecki W. Pol. Arch. Med. Wewn., 1967, 39, 5, 587.
Gan L. E., Firkin B. G. Thrambosis Diat. Haemor., 1968, 3/41,438.
Goldschmidt В., Marosvari I. Klin. Wschr., 1968, 46, 8, 421—423.
Hitzig W. H. et al. Proc. Roy. Soc. Med., 1968, v. 61, № 11, 1138.
Horowitz H., Cohem В., Martinez P., Papayounou M. Blood, 1967, v. 30, № 3, 331.
Kendall A. G., Low en stein H. et al. Canad. Med. Ass. J., 1961, 85:405—411.
Koffler D. Amer. J. Pathol., 1966, 49:383—95.
КоjiI. Nippon Ika Diag., 1966, 33:285—301.
Laha P Netal J. Ass. Physicians of India, 1967, 15: 151—154.
McKay D. G. Proc. Roy. Soc. Med., 1968, v. 61, № 11, 1129.
Margaretten W. et al., 1967, 29, 169.
Miguel I. G., Castillo R. Acta haemat., 1968, v. 40, .M» 3, 113—120.
Nowak A., Lahorska-Markiewiez B. Pol. Arch. Med. Wew-net., 1965, 35 : 653—658.
Rabiner S. F., Hrodek O. J. Clin. Invest., 1968, 47:901—912.
Schneider W., Schumacher K., Gross R. Thrombos. Diath Haemorrh., 1969, № 1, 208—209.
Sharma S. D. et al. Indian J. Med. Res., 1968, 56, 12, 1777—1782.
Stewart Y. H. Thrombos. Diath. Haemor., 1967, 17, 3/4, 532—542.
Weller P., SchindlerB. Med. Welt, 1968, 19, 1245—1253.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +