Проф. Т. Е. ИВАНОВСКАЯ, А. А. КОДРИН 2-й Московский ордена Ленина государственный медицинский институт
Несмотря на то, что Hammar более 40 лет тому назад убедительно показал, что для грудного возраста крупная вилочковая железа есть явление физиологическое, гиперплазия тимуса и status thymico-lymphaticus и в настоящее время часто фигурирует в практике педиатров, особенно при трактовке вопросов танатогенеза внезапной смерти грудных детей. Наш многолетний опыт работы в объединенной прозектуре городской клинической детской больницы № 1 Москвы и то скептическое отношение к значению этого status'a для детей грудного возраста, которое в свое время высказывал М. А. Скворцов, побудило нас вернуться к обсуждению и пересмотру вопроса о значении status thymico-lymphaticus в этот возрастной период. Для выяснения вопроса нами были изучены данные 1090 протоколов вскрытий детей, умерших в больнице за период с 1963 по 1968 год включительно. Гиперплазия тимуса и status thymico-lymphaticus по протокольным данным были отмечены в патологоанатомических диагнозах в 7 случаях у детей в возрасте от 2 1/2 до 5 1/2 месяцев. В 2 из этих 7 случаев вес железы был увеличен более чем вдвое против нормы (50 г вместо 20 г, являющихся нормой для детей в возрасте 5 месяцев). В остальных 5 случаях он был увеличен не более чем на 7—10 г. Кроме того, у одного ребенка 5 1/2 месяцев отмечалось наличие крупных лимфатических узлов размером до лесного ореха, и в 3 случаях имело место увеличение веса селезенки с наличием в ней фолликулов с крупными реактивными центрами. Клинико-анатомический анализ приведенных случаев показывает, что во всех наблюдениях речь шла о детях, заболевших острой вирусной респираторной инфекцией (в 3 наблюдениях, получивший подтверждение при вирусологическом исследовании), с длительностью болезни от нескольких часов до трех суток. Все дети были нормотрофики, до настоящего заболевания ничем не болевшие, за исключением одного случая повторной острой респираторной инфекции у мальчика 572 месяцев. В клинике у всех детей отмечались общее тяжелое состояние, одышка, цианоз, высокая температура, потеря сознания, рвота, в 4 наблюдениях были судороги. В клиническом диагнозе в 5 случаях были указания на нейро-токсикоз. При патологоанатомическом исследовании во всех случаях была обнаружена типичная картина острой вирусной респираторной инфекции, а именно: катарально-десквамативный трахеобронхит, мелкоочаговая серозно-десквамативная пневмония на фоне резких нарушений микроциркуляции в виде капиллярного полнокровия, стазов, отека, мелких геморрагии как в ткани самих легких, так и в других органах, включая лимфатические узлы, селезенку, вилочковую железу, миокард, головной мозг. Гистологическое исследование вилочковой железы, кроме отека междольковых перегородок, полнокровия и кровоизлияний как в ткань тимуса, так и в капсулу органа, выявляло структуру железы, соответствующую возрасту, а именно: наличие широкой корковой зоны, богатой тимоцитами, и мозгового слоя с расположенными в нем преимущественно мелкими тельцами Гассаля. Явления, характерные для акцидентальной инволюции, наблюдающейся у детей при более длительных сроках заболевания (Т. Е. Ивановская с соавт., 1968), отсутствовали. Оценивая полученные данные, следует отметить моменты, которые объединяют все 7 наблюдаемых нами случаев: 1) все 7 случаев относятся к детям грудного возраста первого полугодия жизни, нормотрофикам, без отягощенного анамнеза; 2) во всех случаях речь идет об остро протекающей респираторной инфекции с длительностью болезни, не превышающей трех суток; 3) во всех случаях имели место резкие расстройства микроциркуляции в органах (полнокровие, стазы, отек, кровоизлияния), с которыми до известной степени можно связать увеличение веса и объема органов, и в частности вилочковой железы. Безусловно, такая общность выявленных нами наблюдений не является случайной, а указывает на определенные закономерности. Однако трактовка этих закономерностей может быть двоякого рода. Либо дети погибли от токсического гриппа, а большая вилочковая железа у них была потому, что тимус не претерпел изменений благодаря остроте инфекционного процесса, и размеры его соответствовали норме для этого возраста, либо дети погибли от того, что у них была гиперплазия тимуса и поэтому особо высокая чувствительность к инфекционным болезням. Поставленные вопросы затрагивают два основных направления в изучаемой проблеме, которые требуют разрешения, а именно: 1) действительно ли большой тимус является характерной особенностью детей первого года жизни и как следует трактовать увеличение тимуса в грудном возрасте, исходя из современных данных о его морфологии и функции; 2) существует ли status thymico-lymphaticus у детей грудного возраста и каково его значение в механизме внезапной смерти детей этого возрастного периода. Знакомство с современными исследованиями в этой области, основанными главным образом на данных клиники и рентгенографии, свидетельствуют о том, что у здоровых грудных детей, особенно в первые девять меяцев жизни наблюдается увеличение тимуса в 30— 50% случаев (Otani, 1959; Adler, 1963; Bierich u. Schmit-Grimminger, 1966; Tischer, 1967). Более того, авторы перечисленных исследований, основанных на большом по объему материале, утверждают, что, соответственно современным представлениям, наблюдающееся у некоторых грудных детей увеличение тимуса указывает на здоровую конституцию и хорошее общее развитие ребенка.
С точки зрения современного представления о роли вилочковой железы и всей лимфоидной ткани в процессах становления иммунитета в онтогенезе, основанной на открытии Miller, эти особенности морфологии вилочковой железы у детей первого года жизни вполне себя оправдывают. Нетрудно понять, что именно на первых этапах жизни, когда идут активные процессы приспособления к новым условиям нестерильного существования во внешней среде, вилочковая железа активно функционирует, оказывая свое влияние на развитие лимфоидной ткани. При этом безусловно имеет значение целый ряд индивидуальных особенностей развития в каждом конкретном случае — перенесенные внутриутробно интоксикации, наличие или отсутствие грудного вскармливания, общие гигиенические условия ухода и питания ребенка и т. д. — одним словом, все то, что позволяет ему с большим или меньшим успехом адаптироваться к внеутробному существованию, обязательным условием которого является выработка гуморального и клеточного иммунитета. Эта сторона вопроса не вызывает сомнения. Однако спорными и не совсем четкими остаются вопросы функциональных связей тимуса с другими органами внутренней секреции. Учение Selye, справедливость которого подтверждает повседневная практика, создало достаточно четкое представление об антагонизме между АКТГ и глюкокортикоидами, с одной стороны, и лимфоидной тканью — с другой стороны. В первой фазе общего адаптационного синдрома (реакция тревоги) под влиянием системы гипофиз — кора надпочечников идет массовый распад лимфоцитов, и вилочковая железа быстро падает в весе за счет резкой убыли лимфоцитов коркового слоя. Об этом антагонистическом влиянии свидетельствуют клинические и патологоанатомические наблюдения (Т. Е. Ивановская, Т. Ф. Когой, Л. Я. Покровская, 3. Е. Хох-лова, 1968), а также данные, полученные при лечении кортикостероидами.
Влияние кортикостероидов на вилочковую железу стало настолько широко известно, что им пользуются с дифференциально диагностической целью. Если обнаруженная на рентгенограмме тень в переднем средостении быстро уходит после дачи преднизолона, ее происхождение следует связывать с гиперплазией тимуса. Установленная антагонистическая связь между вилочковой железой и половыми гормонами, о существовании которой в первую очередь свидетельствует возрастание инволюции органа, не имеет значения для детей первых лет жизни, так как вряд ли можно себе представить связь падения веса тимуса на первом и втором годах жизни с активным действием половых гормонов. Резюмируя сказанное, следует подчеркнуть, что между лимфоцитами вилочковой железы, с одной стороны, и АКТГ и глюкокортикоидами — с другой, существует антагонистическая связь, играющая роль и в раннем периоде жизни ребенка. Далеко не так очевидна связь тимуса с гормонами щитовидной железы и соматотропным гормоном гипофиза. Некоторые хорошо известные клинические и патологоанатомические наблюдения свидетельствуют о синергизме этих гормонов с лимфоидной тканью тимуса. Речь идет о гиперплазии ее при тиреотоксическом зобе и при акромегалии. Однако получить четкую связь этих гормонов с лимфоидной тканью тимуса в условиях эксперимента пока не удается.
В этом отношении интерес представляют данные Bierich с соавт. (1966), которым удалось показать, что суточная продукция кортикостероидов у грудных детей с увеличенным тимусом снижена по отношению к детям контрольной группы. Однако при нагрузке АКТГ продукция кортикостероидов у грудных детей с большой тенью тимуса быстро и активно возрастала. Из этого наблюдения авторы делают вывод, что в грудном возрасте при явлениях тимомегалии речь идет только о снижении биологической активности коры надпочечника, а не о ее функциональной неполноценности. С другой стороны, Bierich обращает внимание на то обстоятельство, что, по современным данным, у новорожденных и детей первого года жизни продукция гормона роста много выше, чем в другие возрастные периоды. Этим обстоятельством, по оценке Bierich, следует объяснить снижение активности продукции кортикостероидов и увеличение объема ткани тимуса. Таким образом, мы полагаем, что, судя по литературным данным, в настоящее время есть достаточно оснований считать увеличение вилочковой железы, которое обнаруживается при массовом обследовании детей первого года жизни в 30— 50% случаев, явлением физиологическим, зависящим от функциональной напряженности этого органа и всей лимфо-идной ткани в период особенно активной адаптации детского организма к новым условиям внешнего мира. При этом функция тимуса, а следовательно, и его морфология постоянно находятся под влиянием гормональных регуляторов. По мнению Bierich, тимомегалия и выраженное развитие лимфоидной ткани в грудном возрасте зависят от двух моментов: 1) от относительного функционального покоя системы гипофиз — кора надпочечника и 2) от повышенной секреции гормона роста. Стресс дает падение веса тимуса вследствие сдвига соотношений гормонов антагонистического действия, при этом кортизон вызывает акцидентальную инволюцию тимуса. Однако как в старой, так и в современной литературе существует немало сообщений о тимомегалии (Rigardi с соавт.), которая дает о себе знать целым рядом клинических симптомов, так, например: Пославска-Удольф в 1966 году сообщает о случае острой одышки, развившейся у ребенка 4 месяцев, с явлениями катара дыхательных путей, которая зависела от тимомегалии. Tischer (1967) указывает, что большой тимус в некоторых редких случаях имеет клиническое значение, вызывая симптомы, характерные для опухоли переднего средостения в виде стридора, цианоза, одышки, затруднения глотания. Автор ссылается на работу Leinisch (1963), который установил, что для возникновения подобной симптоматики имеет значение не столько величина тимуса, но его положение по отношению к органам внутреннего средостения. Компрессионные ателектазы легких, нарушение движения воздуха по воздухоносным путям, а отсюда хроническая рецидивирующая инфекция
бронхиального дерева и легких, могут иметь место как следствие чисто механического влияния большого тимуса на воздухоносные пути, крупные сосудистые стволы и сердце. Bierich указывает, что подобная симптоматика как следствие большого тимуса встречается крайне редко; с такими наблюдениями он встретился всего 8 раз за 20-летний период. Авторы приведенных клинических и рентгенологических исследований полностью отвергают представление о status thymico-lymphaticus у детей грудного возраста и считают, что большой тимус может играть только механическую роль. Представление о status thymico-lymphaticus продолжает иметь права гражданства, однако танатогенез внезапной смерти при нем расценивается с новых позиций. Б. В. Алешин и Э. З. Юсфина (1959—1963) высказывают соображение, что два морфологических компонента, входящих в структуру тимуса, — его ретикулоэпителий и лимфоциты, — с функциональной стороны находятся в антагонистических соотношениях друг с другом. При воздействии корти-костероидами, которые вызывают распад лимфоцитов тимуса, ретикулоэпителий активизируется, усиленно пролиферирует и секретирует. При этом в вилочковой железе идет активное формирование телец Гассаля. Авторы полагают, что при стресс-реакции ретикулоэпителий тимуса стимулируется системой гипофиз — кора надпочечника и действует с этой системой как синергист. Если под влиянием каких-то причин активность системы гипофиз — кора надпочечника подавлена, стимуляции ретику-ло-зпителия не происходит, лимфоциты тимуса не подвергаются распаду, фазовых изменений вилочковой железы (акцидентальной инволюции), являющейся морфологическим выражением общего адаптационного синдрома, не происходит. Исходя из этих данных, основанных на экспериментальных исследованиях, можно предположить, что субъекты с неполноценной системой гипофиз — кора надпочечника — ретикулоэпителий тимуса не способны к адаптации и оказываются несостоятельными при воздействии чрезвычайных раздражителей. Следовательно, основное значение в гормональной установке при status thymico-lymphaticus отводится неполноценности коры надпочечников. Опираясь на мнение Б. В. Алешина, И. С. Дергачев в своей монографии 1964 года приводит подробное исследование случаев внезапной смерти у детей грудного возраста на большом материале. Автор приходит к выводу, что status thymico-lymphaticus у детей грудного возраста есть выражение особых сдвигов обмена, зависящих от хронической интоксикации, главным образом инфекционного характера. В противоположность мнению Paltauf, И. С. Дергачев считает, что status thymico-lymphaticus не есть конституциональная особенность, а представляет собой выражение структурных и функциональных сдвигов приобретенного характера. Непосредственный механизм внезапной смерти при этом, по мнению автора, связан не с большим тимусом, а с недостаточностью надпочечника, которая развивается вследствие хронического инфекционно-токсического воздействия. Дальнейшие исследования, проведенные И. Н. Потаповой (1966), несколько расширяют положение, высказанное И. С. Дергачевым о роли надпочечников в механизме смерти при status thymico-lymphaticus у детей первых лет жизни. И. Н. Потаповой обнаружен так называемый status thymico-lymphaticus у детей на секционном материале. На основании своего исследования автор приходит к конечному выводу, что у детей при наличии status thymico-lymphaticus не реализуется механизм, обеспечивающий приспособление организма к стрессорам по Selye. Гиперплазия вилочковой железы является «конечным звеном». Ведущим является недостаточность возбудимости симпато-адреналовой системы с уменьшением поступления в кровь катехоламинов, АКТГ и глюкокортикоидов. С дефицитом катехоламинов связана гипотония сердечно-сосудистой системы, являющаяся основной в генезе смерти при этом состоянии. Резюмируя все сказанное относительно взглядов на status thymico-lymphaticus в грудном возрасте, в настоящее время следует выделить два основных взгляда. Первый взгляд: status thymico-lymphaticus в грудном возрасте как проявление реактивной несостоятельности организма ребенка не существует. Увеличение тимуса у большинства грудных детей, равно как снижение биологической активности надпочечников, есть явление физиологическое, отражающее особенности иммунных и гормональных установок в этом возрасте. Значительные размеры тимуса, которые в некоторых редких случаях у грудных все же наблюдаются, имеют значение лишь как механический фактор, вызывающий сдавление и механическое раздражение органов переднего средостения. При этом необходимо принять во внимание, что в подобных случаях могут иметь место не истинное увеличение тимуса, а анатомические особенности структуры грудной клетки и топографии вилочковой железы. Второй взгляд: status thymico-lymphaticus грудного возраста как проявление реактивной недостаточности существует. Однако в это понятие вкладывается иной смысл, чем представлял себе Paltauf. Крупный тимус наблюдается у таких детей потому, что у них в силу каких-то приобретенных в течение жизни особенностей гормонального статуса имеет место недостаточность коры надпочечников, и поэтому они не в состоянии осуществлять реакцию адаптации при воздействии разнообразных раздражителей внешнего мира. Исходя из этого представления, крупный тимус не причина особого рода реактивности, а следствие особой установки гормонального статуса, возникающего на основе патологических влияний, приобретенных ребенком за период его жизни. Оценивая все приведенные литературные данные и данные собственных наблюдений, мы считаем возможным высказать следующую точку зрения. Крупный тимус у детей грудного возраста есть вариант их физиологического состояния. При внезапной смерти грудных детей, которая, по нашим наблюдениям, последовала от острой респираторной вирусной инфекции, крупный тимус наблюдался потому, что дети погибали в результате острого процесса и у них не получали своего развития закономерные инволютивные изменения вилочковой железы, степень которых во многом зависит от длительности заболевания. Наша точка зрения полностью согласуется с данными Shaw (1968), который на 19 439 случаев различных заболеваний у детей наблюдал 28 случаев внезапной смерти детей в возрасте не старше 6 месяцев. Во всех 28 случаях дети погибли при клинической картине острой респираторной инфекции. Автор считает, так же как и мы, что большой тимус при внезапной смерти у грудных детей есть выражение его анатомо-физиологической нормы. Наличие status thymico-lymphaticus автор полностью отвергает. Здесь, однако, уместно сделать некоторую оговорку. Несмотря на то, что на 1090 изученных нами вскрытий мы ни разу не обнаружили особого тимико-лимфатического статуса, полностью исключить возможность патологической гиперплазии тимуса у детей грудного возраста нельзя. Вероятно, в редких случаях патологическая гиперплазия вилочковой железы встречается, и вряд ли в этих случаях она оказывает только чисто механическое влияние; очевидно, имеет место и нарушение функции органа. Необходимо подчеркнуть, что подобная патология является большой редкостью; вероятно, такой же редкостью, как противоположное состояние — гипоплазия тимуса, сопровождающаяся, как известно, лимфопенической агаммаглобулинемией. На нашем значительном по объему материале истинная патологическая гиперплазия тимуса не была обнаружена. Возвращаясь еще раз к выявленным нами случаям, можно думать, что смерть детей последовала от токсического гриппа. Крупная вилочковая железа, которая наблюдалась при этом, является выражением возрастной нормы, так как дети погибли в результате острого процесса, и акцидентальная инволюция у них не получила еще своей реализации. Кроме того, в увеличении веса железы играли роль значительные циркуляторные нарушения.
Заключение
Мы полагаем, что в настоящее время вопрос о гиперплазии вилочковой железы у грудных детей и значении этой гиперплазии не может считаться полностью решенным, поскольку нет окончательной ясности в отношении структуры и функции вилочковой железы. Однако при наличии крупного тимуса в грудном возрасте следует в каждом конкретном случае не спешить с заключением, что дело идет о так называемом status thymico-lymphaticus. При внезапной смерти грудного ребенка необходимо прежде всего учитывать возможность острого инфекционного заболевания, при котором увеличение веса тимуса может зависеть от резких нарушений кровообращения в виде отека, полнокровия, кровоизлияний, неоднократно наблюдаемых каждым детским патологоанатомом как выражение общей интоксикации, например: при острых вирусных респираторных инфекциях, молниеносной септицемии, менингококкцемии и т. д. Следовательно, наличие крупного сочного тимуса у внезапно погибшего грудного ребенка без тщательного анализа клинических и морфологических данных, который возможен лишь после учета морфо-функциональных особенностей детей первого года жизни, не дает права ставить диагноз status thymico-lymphaticus. Мы высказываем предположение, что при таком подходе к вопросу диагноз status thymico-lymphaticus уйдет из практики как детских патологоанатомов, так и микропедиатров либо будет фигурировать в виде редких исключений. Однако мы полагаем, что лучше было бы от этого термина вообще отказаться, так как полного понимания его в настоящее время не существует. Мы умышленно не затрагиваем вопроса о наличии status thymico-lymphaticus у детей после первого года жизни, старшего возраста и у взрослых, так как считаем, что этот вопрос требует особого обсуждения.
ЛИТЕРАТУРА
Дергачев И. С. Патологическая анатомия и патогенез болезней новорожденных, детей грудного и раннего возраста, М., 1964, с. 311.
Ивановская Т. Е., Когой Т. Ф., Покровская Л. Я., Хохлова З. Е. Архив патологии, № 10, 1968, с. 3.
Потапова И. Н. Вопросы охраны материнства и детства, т. 11, № 8, 1966, с. 45.
Bierich J., Ramashasty R. u. Kracht J. Mschr. Kinderheilk., Bd. 115, H. 4, 1967, S. 310.
Bigardi D., Zanetti P. Minerva Pediatr., v. 12, № 21—22, I960, p. 624.
Shaw E. B. Am. J. Dis. child., 1968, 116, 2, 115—119.
Tisсher W. Kinderarztl, Praxis, № 8, 967, S. 333.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +