"Руководство по инфекционным болезням у детей". Под ред. чл.-кор. АМН СССР проф. С. Д. Носова
Москва, "Медицина", 1972 г.
А. В. Мазурин. "Столбняк"
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с некоторыми сокращениями
Столбняк известен с древнейших времен. Клиника болезни подробно была описана в V веке до нашей эры Гиппократом. Аретеем (I век до нашей эры) отмечено увеличение заболеваемости среди мужчин в период войн, а среди женщин — в послеродовом периоде, а также после абортов. У Галсиа (II век нашей эры) сложилось представление о столбняке как о болезни, поражающей спинной мозг. Инфекционная природа болезни была доказана в конце XIX века. В 1890 г. Knud Faber выделил столбнячный токсин, a Behring и Kitazato впервые получили противостолбнячную сыворотку. В 20-х годах XX века Ramon разработал метод приготовления столбнячного анатоксина, благодаря чему стала возможной активная иммунизация. Этиология. Возбудитель столбняка — Вас. tetani, был открыт впервые одновременно Н. Д. Монастырским (1883) и Nicalaier (1884); выделен в чистой культуре в 1889 г. Kitazato. Это довольно крупная подвижная палочка 4—10 мк длины и 0,3—0,8 мк ширины. На конце палочки имеются круглые терминальные споры, поэтому палочки столбняка принято называть Clostridiuim tetani. По Граму палочка красится положительно. В. tetani — строгий анаэроб, весьма чувствительный к кислороду. Вегетативные формы Cl. tetani малоустойчивы и быстро погибают, а споры очень устойчивы к воздействию химических и физических факторов. Во влажной среде споры выдерживают нагревание до температуры 80° в течение 6 часов, а до температуры 90° 2 часа. В сухом состоянии споры еще более устойчивы. Антибиотики (пенициллин, хлоромицетин, террамицин) обладают споростатическим действием. Столбнячная палочка обладает двумя антигенами: антиген Н—термолабильный, жгутиковый; антиген О—термостабильный, соматический. При изучении Н-антигена Мае Lennan (1939) выявил 10 серологических типов. Cl. tetani вырабатывает истинный экзотоксин, который относится к одному из самых сильных ядов. Разведение 1 : 10000000 убивает морскую свинку. Удалось выделить две фракции токсина: а) тетаноспазмин, который действует на нервную систему, вызывая тоническое сокращения поперечнополосатой мускулатуры; б) тетаногемолизин, вызывающий гемолиз эритроцитов. Эпидемиология. У детей столбняк вследствие ранения чаще возникает в возрасте от 3 до 7 лет, когда дети наиболее подвижны, в результате чего получают различные травмы.
Наиболее часто входными воротами при столбняке служат ранения конечностей (особенно нижних), которые и до ранения больше всего могут быть загрязнены землей, отбросами, содержащими столбнячные бациллы или их споры. Часто у детей входные ворота инфекции остаются невыясненными, так как повреждения были незначительными и не привлекли внимания родителей.
У новорожденных входными воротами инфекции служит пуповина. Инфекция проникает в тех случаях, когда помощь при родах оказывают неквалифицированные работники, нарушающие правила асептики и антисептики. Внедрение инфекции через неповрежденную слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта (энтеральный путь заражения) в настоящее время отвергается. Только при повреждении слизистой оболочки столбнячная палочка может вызвать заболевание. Хотя наибольшее число заболеваний отмечается в период войн, однако и в мирное время заболеваемость столбняком в некоторых странах мира остается относительно высокой. В мире ежегодно умирает от столбняка около 160000 человек. Наибольшая заболеваемость и смертность от столбняка регистрируются среди населения колоний и зависимых стран. Смертность среди «цветного» населения в 3—4 раза выше, чем среди белых (Long и Sartwell, 1947). Столбняк имеет зональное распространение. Более высокая заболеваемость столбняком отмечается в странах, республиках и областях Советского Союза с теплыми климатическими условиями, в экономике которых преобладают сельское хозяйство и животноводство. Это объясняется большой обсемененностью почвы возбудителем.
Заболеваемость столбняком в Советском Союзе неуклонно снижается. Например, за 1959—1967 тг. отмечено снижение заболеваемости более чем в 2 раза, а по отдельным республикам и областям достигнуто более резкое снижение (Молдавская ССР — более чем в 5 раз, Ростовская область — более чем в 3 раза). Это стало возможным благодаря широкому внедрению активной иммунизации сельского населения. Среди общего числа заболевших дети дошкольного и школьного возраста составляют от 35 до 53% (К. И. Матвеев, 1960; А. Ю. Иллютович с соавторами, 1960; Т. С. Сергеева и К. И. Матвеев, 1966; Axnick, Alexander, 1957, и др.). Заболеваемость столбняком новорожденных в различных странах значительно колеблется - от 0 до 10% от числа рождений. В среднем по Советскому Союзу столбняк у новорожденных составил 1,5—2% всех случаев столбняка, однако в Армянской ССР, Таджикской ССР и Узбекской ССР процент заболеваемости был значительно выше (Т. И, Сергеева, К. И. Матвеев, 1966). Патогенез. Cl. tetani широко распространена в природе, что объясняется высокой резистентностью спор, способностью размножаться в некоторых видах почв, в кишечнике человека и животных, которые рассеивают ее по земной поверхности. Всякое нарушение целостности кожи или слизистых оболочек может стать источником внедрения Cl. tetani в организм человека. В мирное время в большинстве случаев (до 80%) входными воротами инфекции служат небольшие бытовые травмы (ранения осколком дерева, ржавым гвоздем, царапины, ссадины, потертости и т. д.). Споры и вегетативные формы столбнячной палочки (чаще первые), попадая в рану, начинают размножаться и вырабатывают токсин. На скорость прорастания спор оказывает влияние ассоциация микробов, тканевая среда в ране. Гноеродная инфекция, вызывая некроз тканей и угнетая деятельность фагоцитов, способствует росту вегетативных форм столбнячной палочки, которые выделяют токсин. Клинические проявления болезни обусловлены не самими бациллами и их распространением, а токсином. Образующийся в ране токсин с интерстициальной жидкостью и лимфой поступает в кровь и разносится по организму. В центральную нервную систему он проникает гематогенным или эндоневральным путем. Столбнячный токсин избирательно действует на вставочные нейроны или синапсы рефлекторных дуг, повреждая тормозные механизмы. Это облегчает распространение возбуждения внутри системы межсегментарных связей спинного мозга (Г. Н. Крыжановский, 1960, 1966; Ю. С. Свердлов, 1961; Meyer, Ransom, 1903, и др.). Кроме того, под влиянием столбнячного токсина повышается лабильность и пропускная способность мионеврального аппарата к эфферентной импульсации (А. X. Касымов, Г. Н. Крыжановский, 1962; Г. Н. Крыжановский, 1966, и др.). Вовлечение в процесс ретикулярной (сетчатой) формации головного мозга при развивающемся столбняке делает судороги универсальными. (Е. А. Громова, 1960, 1961; В. И. Попов и Н. К. Семенов, 1960, и др.). Получены данные о влиянии столбнячного токсина и на вегетативную нервную систему (Т. И. Горюнова, 1958; А. Д. Адо и В. В. Михайлов, 1960; В. А. Кацитадзе, 1960; Wright et al., 1951, и др.), что подтверждается клинически изменением сердечно-сосудистой системы и дыхания у больных. А. В. Лебединский и В. С. Стрельцов показали, что настоящее тетаническое сокращение мышцы можно получить лишь при одновременном раздражении моторного нерва и симпатического узла.
В. Д. Розанова (1959) получила интересные данные, касающиеся развития столбняка в зависимости от возраста животного. Установлено, что пороговая доза, вызывающая местный столбняк у крысят раннего возраста (от 3 до 7 дней), в 5 раз больше, чем для взрослых крыс, и в, 4 раза больше, чем для одномесячных крыс, а абсолютно смертельная доза столбнячного токсина для крысят раннего возраста в 3 раза больше, чем для 4-недельных, и в 1 1/2 раза выше, чем для 6-недельных.
Таким образом, нейроинтоксикацией объясняется клиническая картина болезни, проявляющаяся мышечной ригидностью и судорогами, которые усиливаются неспецифическими раздражителями. Поражение центров вегетативной нервной системы и ядер продолговатого мозга, что в клинике некоторыми классифицируется как «головная» форма столбняка, является важным фактором высокой летальности при столбняке. Не меньшее значение имеет и нарушение обменных процессов, а также резкое изменение реактивности в сторону снижения резистентности организма, что обусловливает значительную частоту интеркуррентных заболеваний с осложненным течением. Последние являются нередкой причиной смерти больных, особенно новорожденных. Естественного иммунитета к столбняку не существует; отсутствует иммунитет и у больных, перенесших столбняк, если им не проводилась активная иммунизация (не вводился анатоксин). Доказана передача пассивного противостолбнячного иммунитета от матерей к новорожденным, что используется для профилактики пупочного столбняка в районах высокой заболеваемости.
Патологическая анатомия. При столбняке не выявлено характерных для этого заболевания патологоанатомических изменений. Обнаруживаемые же отклонения отражают лишь состояния, связанные с развитием вторичных патологических синдромов и изменений.
При ранних вскрытиях отмечается интенсивность трупного окоченения и весьма раннее его развитие, когда нет явных гипостазов и трупных пятен. У новорожденных очень часто констатируются различные степени гипотрофии. В мышцах, испытывающих наибольшее функциональное напряжение, наблюдаются явления коагуляционного некроза и разрывы мышц с образованием гематом. Особенно обширные изменения отмечаются на ближайших к сухожилиям участках. Описаны различные виды переломов, вывихов и деформаций скелета, что связано с интенсивными мышечными сокращениями во время судорог. В центральной нервной системе отмечаются резкая гиперемия, небольшие кровоизлияния на фоне отека головного мозга и мягких мозговых оболочек. Микроскопическое исследование головного мозга не выявляет отчетливых изменений. У детей на вскрытии находят явления отека легких и бронхопневмонию, которая является причиной смерти, особенно новорожденных. Изменения паренхиматозных органов отражают нарушения обменных процессов, обусловленных гипоксией. При вскрытии трупов новорожденных часто отмечаются изменения пупочной раны и пупочных сосудов, характерные для пупочного сепсиса, который нередко сопутствует столбняку.
Клиника
Продолжительность инкубационного периода колеблется от одного дня до нескольких недель, а иногда и месяцев. Наиболее часто первые признаки заболевания проявляются в сроки от 3 до 15 дней после ранения или рождения ребенка. Значительно удлиняется инкубационный период у больных, которым проводилась не имевшая должного успеха серопрофилактика столбняка. Имеется определенная зависимость летальности от длительности инкубационного периода. Наибольшая летальность при столбняке наблюдается в том случае, если инкубационный период был меньше 7 дней. По данным А. В. Мазурина и Нгуен Фук Нги (1964), летальность новорожденных при инкубационном периоде до 7 дней составляет 67% (из 133 новорожденных умерло 89), при инкубационном периоде больше 7 дней — 37% (из 46 детей умерло 17). Продромальный период при столбняке не всегда выражен. Его симптомы весьма неспецифичны. Некоторые родители замечают, что непосредственно перед заболеванием столбняком дети становятся беспокойными, начинают плохо сосать грудь, у них появляется запор, живот становится напряженным. Крик ребенка приобретает оттенок пронзительности, и родители предполагают, что у него что-то болит, хотя и не видят истинной причины появления боли. К местным симптомам продромального периода относится появление новых, не отмечавшихся до этого ощущений со стороны раны: боли, жжение и покалывание в ране, иррадиирующие по нервным стволам, чувство сдавления и др.
Первым и наиболее частым симптомом развернутой картины болезни является изменение тонуса жевательной мускулатуры. У новорожденных появляется затруднение при сосании и глотании, затем тризм,который является весьма характерным для клинической картины болезни. Одновременно возникает спазм лицевых мышц: углы рта оттягиваются книзу, рот принимает полу-лунную форму, на лбу появляются морщины, губы выпячиваются хоботком. Все это придает лицу характерное выражение, обозначаемое как rinus sardonicus. Через некоторое время присоединяются тонические судороги мышц всего тела. Когда преобладает повышенный тонус разгибателей мышц спины, появляется выраженный опистотонус. У новорожденных детей весом меньше 300 г мы часто наблюдали плевротонус, возникающий вследствие преобладания напряжения на одной из сторон туловища; тело изгибается дугой в сторону. Повышается тонус мышц конечностей. В результате преобладания сгибательных мышц предплечье сгибается в локтевом суставе, а кисть — в запястье. Пальцы сжимаются в кулак, их трудно разогнуть. Ноги обычно находятся в выпрямленном положении. В начале судорожные сокращения появляются редко, приступы весьма кратковременны и продолжаются всего несколько секунд. Частота их в дальнейшем увеличивается, а продолжительность нарастает. В тяжелых случаях судороги становятся беспрерывными и возникают от незначительных раздражений (дуновение воздуха, шум, прикосновение). Тонус мышц даже после прекращения судорог резко повышен. Сухожильные рефлексы усилены. В связи с развитием общих судорог дыхание нарушается. Вначале оно становится поверхностным и учащенным (до 100 в минуту). Судорожные сокращения диафрагмы еще более углубляют нарушение дыхания. При наступлении приступа, после глубокого вдоха ребенок издает крик и дыхание прекращается. Длительность апноэ иногда 20—40 секунд. Вначале лицо несколько бледнеет, затем немного краснеет, наконец, появляется цианоз. Цианоз может быть иногда очень сильным. Поверхностные вены головы и шеи набухают ввиду нарушения присасывающей способности грудной клетки. Создается впечатление, что ребенок близок к удушью. Нередко именно в этот период ребенок умирает. Нарастающая брадикардия, потеря сознания во время приступа судорог являются неблагоприятными прогностическими признаками. После приступа судорог цианоз медленно исчезает. Если приступ затягивается, то в легких начинают прослушиваться мелкопузырчатые хрипы, что указывает на развитие отека легких.
При появлении судорог пульс резко учащается. Тоны сердца становятся ослабленными. Нередко удается выслушать короткий систолический шум. Вследствие общих судорог наблюдается нарушение крово- и лимфообращения. У новорожденных большой родничок в период судорог напряжен и выбухает, после приступа становится запавшим. Голос в начале болезни становится слабее, а при судорожном приступе исчезает. Глотание в период судорог становится невозможным. Дисфагия у новорожденных - явление постоянное. Нарушение приема пищи быстро вызывает у новорожденных истощение. Спазм брюшных мышц, недостаточное питание ведут к развитию запора. Увеличения внутренних органов (печени и селезенки) обычно не отмечается. Как правило, у больных наблюдается повышение температуры. Характерной температурной кривой при столбняке не бывает. Уже давно замечено, что больные столбняком очень потеют. У новорожденных нередко отмечаются изменения пупочной раны: мокнутие, небольшая гиперемия, гнойное или слизисто-гнойное отделяемое, иногда неприятного запаха. Такие осложнения при заживлении пупочной раны у новорожденных, по-видимому, связаны с наличием гнойной инфекции, так как Cl. tetani редко удается выделить из отделяемого. Быстроте развития клинических симптомов болезни придается большое значение. Английские авторы ввели специальный термин «onset time», который определяет время от начала первых симптомов болезни до появления общих судорог. При коротком onset time прогноз плохой (А. В. Мазурин, Нгуен Фук Нги, 1964; Шейла Сингх Пол и К. И. Матвеев, 1960; Pinheiro, 1957; Cole, 1953, и др.). Нарастание клинических симптомов болезни при столбняке у детей идет быстро. Отмечено, что onset time у новорожденных короче, чем у детей в возрасте старше 1 года (А. В. Мазурин, Нгуен Фук Нги, 1964).
Течение столбняка у детей, особенно новорожденных, тяжелое. В разгар болезни в течение суток отмечается 30—40 приступов судорог разной продолжительности. Развернутая клиническая картина с общими судорогами обычно продолжается от 10 до 20 дней. Затем судороги, постепенно уменьшаясь, прекращаются. Остается лишь мышечная ригидность, которая очень медленно исчезает. Температура к этому времени нормализуется. Появляется голос. Дети начинают громко кричать, плакать, открывать глаза, активно сосать. Вес начинает нарастать. Редко болезнь рецидивирует: спустя некоторое время после выписки из клиники вновь возникают судороги и наблюдаются типичные проявления столбняка. Наиболее частыми осложнениями столбняка у детей являются поражения органов дыхания - мелкоочаговая пневмония, которая имеет склонность к затяжному течению. К поздним осложнениям болезни относятся различные формы острых и хронических расстройств питания и пищеварения, которые еще больше снижают реаистентность, извращают реактивность организма и способствуют присоединению сопутствующих заболеваний и проявлению перекрестной инфекции. Со стороны крови отмечается нарастающая анемизация. У большинства детей наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз, у некоторых — ан-эозинофилия. РОЭ, как правило, не ускорена. Отмечаются гипо- и диспротеинемия, положительные осадочные пробы, гиперкалиемия, снижение хлоридов, реже повышение остаточного азота. Анализ мочи без отклонений от нормы. Спинномозговая жидкость также не изменена. Какой-либо специальной классификации столбняка у детей не существует. А. В. Мазурин и Нгуен Фук Нги (1964) делят столбняк у детей по распространенности и тяжести. Клинически общий столбняк проявляется нисходящим поражением соответствующих групп мышц, распространенными клоническими и тоническими судорогами, нередко вовлечением в процесс жизненно важных центров нервной системы, нарушением дыхания, глотания, повышенной потливостью, высокой температурой. Новорожденные болеют исключительно общим столбняком. Общий столбняк также свойствен и детям более старшего возраста [по наблюдениям А. В. Мазурина и Нгуен Фук Нги (1964), в 95% случаев]. Своеобразным клиническим вариантом общего столбняка (К. М. Лобан, 1960—1965) является «головной» столбняк, при котором преимущественно наблюдаются судороги глотательной и дыхательной мускулатуры, мимических мышц, мускулатуры шеи и гидрофобия. Клиническое течение его тяжелое, так как при нем может поражаться несколько жизненно важных центров нервной системы. Местный столбняк, чаще наблюдающийся у иммунизированных больных, характеризуется поражением отдельных сегментов спинного мозга. Повышение мышечного тонуса и судороги ограничиваются областью ранения, так как накопление токсина происходит, вероятно, лишь в отдельных сегментах нервной системы. Однако возможно и межсегментарное распространение столбнячного токсина, чем, по-видимому, объясняется переход местного столбняка в общий. Местный столбняк А. В. Мазурин, Нгуен Фук Нги (1964) отметили у 5% детей старше одного года; у новорожденных они его не наблюдали. Основными показателями тяжести процесса служат: 1) распространенность, частота и длительность судорог; 2) степень нарушения дыхания; 3) степень нарушения глотания; 4) степень и скорость нарастания клинических симптомов болезни, и частично продолжительность инкубационного периода.
К очень тяжелой форме относятся те случаи заболевания, когда общие судороги повторяются очень часто и они продолжительны. Промежутков между пароксизмами судорог почти не бывает. Нарушение дыхания резко выражено, оно проявляется длительным апноэ и часто асфиксией. Цианоз значительный. В легких во время приступа судорог констатируется картина отека легких. Самостоятельное глотание невозможно. От начала появления первых признаков заболевания до развития полной клинической картины проходит несколько часов. Инкубационный период обычно короче — 7 дней. Тяжелая форма столбняка проявляется приступами общих судорог, но они менее продолжительны и часты, чем при очень тяжелой форме. Промежутки между приступами имеются, но они короткие. Хотя нарушения дыхания также бывают, но не развивается угрожающая жизни асфиксия. Длительное -шноэ, возникающее во время пароксизма судорог, удается купировать медикаментозными средствами и лишь иногда приходится прибегать к искусственному управляемому дыханию и отсасыванию слизи из дыхательных путей. Отека легких не развивается. Нарушения глотания являются правилом и больных приходится кормить через зонд. Между появлением первых симптомов заболевания и развитием полной клинической картины проходят одни сутки, инкубационный период, как правило, короткий (6—8 дней).
При сред нетяжелой форме наблюдаются редкие и кратковременные приступы общих тетанических судорог. Промежутки между приступами судорог длинные. Судороги возникают после каких-либо внешних раздражений. Асфиксии не бывает, апноэ во время пароксизма судорог короткое и сопровождается нерезким цианозом. Глотание почти не нарушено. Между появлением первых признаков заболевания и развитием полной картины болезни проходит более суток. Инкубационный период обычно длится более 7—8 дней. К легким формам столбняка относятся случаи, характеризующиеся лишь повышением мышечного тонуса, особенно мимических мышц. Общих судорог не бывает, отмечаются локальные судорожные подергивания. Нарушения дыхания и глотания не отмечено. Прогноз. У детей, особенно новорожденных, столбняк имеет преимущественно тяжелое и очень тяжелое течение. Летальность от столбняка до сих пор высокая. У детей старше одного года она колеблется от 30 до 50%, а у новорожденных от 50 до 95% (А. В. Мазурин и Нгуен Фук Нги, 1964; Г. М. Мительман, 1964; И. А. Вайсбурд, 1968; Gilbert, 1964, Newell et al., 1966, и др.). В последние годы в ряде стран мира смертность от столбняка стала превышать таковую от многих инфекционных заболеваний, вместе взятых (дифтерия, полиомиелит, скарлатина, корь и др.) (К. Г. Сахновская, 1958; Kunz, 1957, и др.).
Диагноз
Дифференциальный диагноз столбняка при выраженных клинических проявлениях не представляет больших затруднений. Однако ранние проявления заболевания трудны для диагностики. Столбняк новорожденных нужно дифференцировать от родовых внутричерепных травм, травм нижней челюсти, менингита и других заболеваний. Родовые травмы чаще возникают при длительных, или, наоборот, быстрых родах. В первые часы новорожденные с такими повреждениями вялые. В дальнейшем возбудимость усиливается, дети становятся беспокойными, много кричат, появляются клоиические судороги. При исследовании таких детей выявляются локальные симптомы поражения нервной системы в виде спастических парезов и параличей. Сознание детей в первые часы и дни обычно нарушено. В сомнительных случаях прибегают к люмбальной пункции, которая в отличие от столбняка (спинномозговая жидкость обычного состава) при родовых внутричерепных травмах обнаруживает примесь крови или ксантохромию, указывающую на кровоизлияние в головной мозг. Повреждения нижней челюсти напоминают тризм, который бывает при столбняке. Затруднения открывания рта могут наблюдаться и при воспалительных процессах ротовой полости (стоматиты, абсцессы и др.). Тщательный осмотр, анамнез, при необходимости рентгенологическое исследование позволяют различать эти заболевания. Сомнения при дифференциации гнойного менингита, помимо учета клинических различий (высокая температура, менингеальный синдром, выбухание и напряжение большого родничка, поражения кожи и др.), разрешаются путем исследования спинномозговой жидкости (мутная, повышено количество белка, плеоцитоз, наличие бактерий, и т. д.). Спазмофилию легко отличить от столбняка на основании характерных признаков: клонические судороги, ларингоспазм, «рука акушера», симптом Хвостека, Труссо, отсутствие тризма, выраженные проявления рахита. Тетания при врожденном гипопаратиреозе обусловлена снижением количества кальция. Как правило, при гипопаратиреозе отсутствуют тризм и повышение температуры, что отличает это заболевание от столбняка. Иногда приходится прибегать к определению уровня кальция в крови (при гипопаратиреозе он низкий).
У детей старшего возраста столбняк следует дифференцировать от отравления стрихнином, бешенства, перитонзиллярных абсцессов, истерии, эвцефалитических поражений. Клиническая картина при отравлении стрихнином характеризуется внезапным началом и первоначальным появлением судорог с нижних конечностей, их симметрией и восходящим характером. Опистотонус и тризм при отравлении стрихнином возникают не в начальном, а в более позднем периоде. При отравлении стрихнином зрачки расширены, мышечной ригидности между приступами судорог нет, чего не бывает при столбняке. Кроме того, в анамнезе удается установить применение стрихнина. Гидрофобическая форма столбняка сходна с бешенством. При ней наблюдаются симптомы гидрофобии, повышенная реактивность органов чувств и расстройство дыхания. От бешенства она отличается тем, что при последнем наблюдаются периоды возбуждения, психические расстройства и нередко рвота. Большую помощь распознаванию может оказать анамнез (предшествующие ранения, укусы животными и т. д.).
Лечение и профилактика
До сих пор лечение столбняка представляет трудности. Наряду с общим уходом за больными, имеющим огромное значение для благоприятного исхода, в настоящее время принято комплексное патогенетическое лечение столбняка. Патогенетическое лечение столбняка направлено на нейтрализацию свободно циркулирующего токсина, выработку активного иммунитета, уменьшение возбудимости нервной системы, устранение возникших судорог, подавление сопутствующей инфекции и повышение резистентности организма. Лечение должно проводиться в реанимационно-анестезиологических центрах, оборудованных соответствующей аппаратурой. Транспортировка больных столбняком проводится с применением нейро-плегических средств, введением гексенала, закиси азота и др. Уход имеет очень большое значение при лечении столбняка. Для больных столбняком нужны небольшие затемненные палаты, максимальный покой и тишина. Все обслуживание больного должно проводиться в кровати. Уход за больным нужно поручать специально подготовленному медицинскому персоналу. До минимума должны быть сокращены болевые и механические раздражения. Очень важно непрерывное круглосуточное врачебное наблюдение за детьми, так как во время приступа судорог может в любой момент наступить асфиксия. Питание. Огромный расход энергии в период судорожного приступа требует непрерывного восполнения ее с пищей. Однако тризм, судороги глотательной мускулатуры затрудняют кормление. Грудных детей кормят оцеженным грудным молоком. Если не удается кормить с ложки, приходится использовать тонкие желудочные зонды, которые вводят на продолжительное время. Перед началом кормления дают седативные средства. Детей старшего возраста кормят жидкой или полужидкой пищей. Нужно стремиться к тому, чтобы пища полностью обеспечивала калорийную потребность ребенка в белках, жирах, углеводах, витаминах и минеральных солях. Голод и обезвоживание усиливают судороги, повышают гипертермию, увеличивают потребность в кислороде (и без того недостаточную). Больные столбняком теряют много воды с потом и нуждаются в обильном введении жидкости. С этой целью назначают 5% раствор глюкозы, чай, физиологический раствор и т. д. Больным столбняком необходимо дополнительное введение витаминов (В1, В2, С, А). Серотерапия занимает важное место. Сывороточное лечение рекомендуется начинать немедленно при установлении диагноза столбняка. Сыворотку типа «Диаферм» следует вводить только после предварительной десенсибилизации по Безредке. Вначале вводят 0,1—0,2 мл сыворотки, через 30 минут еще 0,2 мл, а через 40—60 минут внутримышечно всю остальную дозу. Общая доза сыворотки при лечении столбняка у детей старше одного года равна 50000—200000 АЕ, у новорожденных 3000—10000 АЕ на 1 кг веса. Сыворотку вводят в течение одного дня. Повторное дробное введение сыворотки не рекомендуется, так как при таком способе введения сыворотки содержание антитоксина в крови быстро падает. В тяжелых случаях и при раннем поступлении больных в стационар следует делать внутривенное введение сыворотки (А. В. Мазурин, Нгуен Фук Нги, 1964), для чего сыворотку предварительно разводят физиологическим раствором или 5% раствором глюкозы (10 мл сыворотки на 50 мл раствора). Сыворотку внутривенно вводят медленно, лучше капельным способом.
А. В. Мазурин, Нгуен Фук Нги (1964), анализируя эффективность серотерапии в зависимости от формы столбняка, установили, что сыворотка часто оказывается недостаточно надежной при очень тяжелых формах болезни. Мы также не видели разительного эффекта серотерапии у больных при поздней госпитализации. Лечение анатоксином. Уровень антитоксина в крови после введения противостолбнячной сыворотки остается достаточно высоким лишь в первые 2 недели. Затем титр антитоксина быстро падает, и он исчезает из крови. Повторное введение сыворотки не повышает титр антитоксина. Вместе с тем перенесенный столбняк не создает в организме противостолбнячного иммунитета. Это обосновывает необходимость наряду с сывороточным лечением применять анатоксин с целью выработки активного противостолбнячного иммунитета. При введении анатоксина активный иммунитет появляется к концу 3-й недели. Столбнячный анатоксин вводят одновременно с сывороткой, но в другую область. Анатоксин вводят по 1 мл 3 раза с промежутком в 3—7 дней. Ревакцинация осуществляется через месяц. Применение средств, направленных на уменьшение возбудимости нервной системы и устранение судорог. При лечении столбняка широко применяют наркотические средства, которые устраняют болевые раздражения и их вредное влияние на развитие болезни, подавляют судороги и т. д. Использовались хлоралгидрат, веронал, фенобарбитал, морфин, эфир, хлороформ и др. Однако накопившиеся наблюдения показали, что многие из них наряду с положительными свойствами обладали побочным действием (например, морфин и некоторые другие). Барбитураты (фенобарбитал, гарденал и др.) и в настоящее время широко используются при лечении столбняка. Применение в начале болезни у новорожденных фенобарбитала (0,02—0,04 г 4 раза в день) уменьшает судороги и нормализует дыхание (В. Т. Бушила и О. Поп, 1960). Одновременное кормление новорожденных женским молоком удлиняет действие фенобарбитала до 3—4 часов и позволяет несколько уменьшить его дозу. В последние годы получили применение нейроплегические средства, обладающие выраженными седативными, спазмолитическими, антигастамиБными, адренолитическими и другими свойствами. Их использование при лечении столбняка патогенетически обосновано, так как аминазин оказывает блокирующее действие на ретикулярную формацию мозгового ствола, активность которой при столбняке повышается (Е. А. Громова, 1961; Н. К. Семенов, 1960, и др.). Аминазин по 1—3 иг/кг используется в чистом виде или в составе литической смеси с дипразином, витамином Вь фенобарбиталом. Дипразин назначают по 1—2 мг/кг в сутки, фенобарбитал по 0,06 г в сутки, витамин BI по 0,015—0,025 г в сутки. Литическую смесь вводят 4 раза в сутки. К. М. Лобан (1965), Е. М. Мительман с соавторами (1964, 1965) рекомендуют более высокие дозы аминазина (разовая 5 мг/кг) в сочетании с промедолом. При лечении дипразином и аминазином больным нужно создавать покой, так как при перемене положения тела возможен орто-статический коллапс. Нужно следить за частотой пульса, числом дыханий и уровнем артериального давления, не реже одного раза в неделю исследовать мочу. Нейроплегические средства назначают при лечении среднетяжелых и тяжелых форм столбняка. Для борьбы с судорогами при тяжелых и очень тяжелых формах столбняка наряду с барбитуратами и нейроплегиками применяют мышечные релаксанты. Среди них отдают предпочтение релаксантам антидеполяризующего действия (d-тубокурарин, диплацин, парамион, кондельфин и др.) в дозах, приводящих к расслаблению только скелетной мускулатуры (частичная кураризация), или в дозах, при которых происходит полное расслабление поперечнополосатых мышц с выключением дыхательной мускулатуры. При полной кураризации, которая проводится в течение не менее 5—7 дней, больным предварительно делают трахеотомию и проводят управляемое дыхание респираторами. Декураризацию начинают с уменьшения ежедневной дозы препарата, а искусственное дыхание продолжается еще некоторое время. С появлением собственного дыхания искусственное дыхание прекращают и через некоторое время закрывают трехостому. В период искусственного дыхания необходимо круглосуточное врачебное наблюдение и поддержание кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса, содержания газов крови в определенных параметрах. Пренебрежение этим жизнеопасно. Поэтому кураризация должна проводиться в специальных центрах (реанимационно-анестезиологических или противостолбнячных). Использование мышечных релаксантов позволило еще более понизить летальность при тяжелых формах столбняка как у взрослых, так и у детей (К. М. Лобан, 1965, 1967; А. Н. Беркутов и К. А. Нурищенко, 1960; Г. Н. Цыбуляк, 1967; Lawrence, Sando, 1959; Gerbaufe et al., 1963; Mollaret, 1960, и др.). По поводу метода кураризации ведется дискуссия. Если Г. Н. Цыбуляк (1967) рекомендует только полную кураризацию с выключением собственного дыхания у больных, то К. М. Лобан (1965, 1967) допускает частичную кураризацию. По мнению А. В. Мазурина, полная кураризация показана лишь при очень тяжелых формах столбняка у детей.
У новорожденных методика кураризации менее разработала. После первых работ S my the и Bull (1959), Sykes (1960) в литературе появляется все больше сообщений о применении мышечных релаксантов при столбняке у новорожденных. Г. М. Мительман (1964) частичную кураризацию 97 новорожденных проводила кондельфином в течение 14—16 дней. Кондельфин вводили 7 раз в сутки в первые 10 дней лечения, а затем в течение 4—6 дней 4 раза. Средняя разовая доза кондельфина была 7 мг/кг. Из 97 новорожденных 40 выздоровели. В 1968 г. И. А. Вайсбурд (из той же клиники) сообщил о результатах лечения уже 121 новорожденного со столбняком. Наряду с проведением серотерапии, введением логической смеси (аминазин, димедрол, промедол, новокаин и антибиотики) использовался кондельфин (разовая доза колебалась от 6,2 до 8,6 мг/кг). Из 121 больного выздоровели 60. Hualt Gibbert (1964) при лечении столбняка у 114 новорожденных применял полную кураризацию с искусственным дыханием. Во время лечения проводилось тщательное исследование кислотно-щелочного равновесия, водно-электролитного баланса, газов крови и других показателей, которые поддерживались в определенных параметрах. Автору удалось снизить летальность при столбняке у новорожденных до 36% (из 114 умер 41 больной). Таким образом, использование средств для борьбы с судорогами, включая мышечные релаксанты, отчетливо повышает эффективность лечения столбняка не только у детей старше одного года, но и у новорожденных. В лечении столбняка огромное значение имеет борьба с гипоксией, которая вызывает резкое нарушение энергетических процессов в органах и тканях. Для устранения гипоксии используется: дача увлажненного кислорода, восстановление проходимости дыхательных путей путем аспирации слизи и туалета бронхиального дерева, трахеостомия с управляемым дыханием и т. д. И. М. Лощенко с соавторами (1966) предложили также использовать гипотермию до температуры 34—35° путем проведения искусственного охлаждения или назначения медикаментозных средств. Антибиотики не изменяют естественного течения столбняка. Однако их применение предупреждает развитие осложнений, подавляет сопутствующую инфекцию и тем самым способствует снижению летальности. Чаще применяется пенициллин или его синтетические аналоги, стрептомицин, ауреомицин, тетрациклин и др. Лечение антиботиками проводится в течение 7—10 дней. С целью стимуляции защитных сил организма показаны гемотерапия, трансфузии плазмы и крови, введение гамма-глобулина и др., а также кокарбоксилазы и АТФ.
Профилактика. Из профилактических мероприятий на первом месте по эффективности стоит активная иммунизация столбнячным анатоксином, который применяется в виде монопрепарата или в составе ассоциированных вакцин. Обязательные прививки против столбняка в Советском Союзе проводятся всем детям и подросткам в возрасте от 5—б месяцев до 17 лет.
Активная иммунизация детей -с 5—6 месяцев до 6 лет осуществляется ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной. Детей, переболевших коклюшем, прививают ассоциированной дифтерийно-столбнячной вакциной, не содержащей коклюшного компонента. По данным Т. Ф. Родионовской (1966), после иммунизации ассоциированной коклюшно-дифтерийно-столбнячной вакциной в организме детей создается высокий уровень антитоксина (выше 0,01 АЕ в 1 мл крови), который достаточен для защиты от столбняка. Ревакцинация поддерживает активный иммунитет в течение длительного времени. Экстренная специфическая профилактика столбняка у детей проводится при любых травмах с нарушением целостности кожных покровов, при ожогах и отморожениях II—III степени, операциях на желудочно-кишечном тракте, при укусах животных. Экспериментальные данные Я. И. Алексеевич (1967) показали, что у новорожденных после введения сыворотки антитоксин находится в крови дольше, чем у взрослых, и его уровень достаточен для защиты от столбняка. В районах высокой заболеваемости новорожденных для профилактики столбняка рекомендуют активную иммунизацию женщин. По данным Schofield с соавторами (1961), Mac Lennan с соавторами (1965), Newell с соавторами (1966) и др., эта иммунизация предупреждает развитие столбняка и у новорожденных, что делает ее оправданной в этих районах. Новорожденным, родившимся от матерей, которые подверглись ревакцинации в период беременности, специфическая профилактика столбняка не проводится. При серопрофилактике, лечении сывороткой, а также при введении столбнячного анатоксина могут наблюдаться различные аллергические реакции, включая анафилактический шок. Поэтому иммунизация и профилактика столбняка должны осуществляться под врачебным контролем. Нужно иметь наготове все необходимые средства для борьбы с анафилактическим шоком. Требуется особая осторожность при введении сыворотки и анатоксина у аллергизированных детей. С целью неспецифической профилактики столбняка применяется хирургическая обработка ран в первые часы после ранения, химическая антисептика. У новорожденных неспецифическая профилактика заключается в соблюдении асептики и антисептики при обработке пуповины. Необходимо развернуть широкую санитарно-просветительную работу среди населения по пропаганде мер профилактики этого опасного и тяжелого заболевания.
ЛИТЕРАТУРА
Алексеевич Я. И. Иммунологические аспекты профилактики столбняка новорожденных. Автореф. дисс. Львов, 1967.
Беркутов А. П., Нурищенко К. А. Лечение столбняка препаратами курареподобного действия. Воен.-мед. ж., 1960, 1, 44.
Бушила В. Т. и Поп О. К вопросу о патогенезе и лечении столбняка новорожденных. Ж. микробиол., 1960, 3, 100.
Вайсбурд И. А. Материалы к вопросу о состоянии сердечно-сосудистой системы при столбняке новорожденных. Автореф. дисс. канд. Душанбе, 1968.
Горюнова Т. И. Изменения частоты дыхания и сердечного ритма при экспериментальной столбнячной интоксикации. В кн.: Проблемы инфекционной патологии и иммунологии. М., 1958, с. 63.
Громова Е. А., Ткаченко К. Н. и Романова Г. А. Экспериментальное обоснование лечения аминазином. Бюлл. экспер. биол., 1961, 52, 12, 38.
Крыусановский Г. Н. Столбняк. Патогенез, клиника, лечение, выздоровление в патофизиологическом аспекте. М., 1966.
Ленц М. Н., Ленц Э. К., и Мравьян И. А. Опыт трансплацентарной передачи иммунитета. Ж. микробиол., 1967, 12, 119.
Лобан К. М. Лечение больных столбняком, М., 1965.
Лощенко М. М., Дубик В. Т., Дикий А. Ш, Реанимация при тяжелых формах столбняка. В кн.: Обезболивание и реанимация в условиях клиники и скорой помощи. Киев, 1966, с. 125.
Мазурин А. В. и Нгуен Фук Нги. Столбняк у детей. М., 1964.
Матвеев К. И. Эпидемиология и профилактика столбняка. М., 1960.
Мительман Г. М. Лечение столбняка у новорожденных. Тезисы научной конференции Таджикского медицинского института. Душанбе, 1964, с. 57.
Мительман Г. М. Эпидемиология столбняка у новорожденных. Здравоохр. Таджикистана, 1964, 4, 33.
Попов В. И. и Семенов Н. К. О патогенезе и лечении столбняка. Вести, хир. им. Грекова, 1960, 85, 12, 32.
Семенов Н. К. О лечении столбняка нейролептической смесью в сочетании с барбитуратами. Воен.-мед. ж., 1960, 1, 54.
Свердлов Ю. С. О механизме действия столбнячного токсина. Автореф. дисс., 1961.
Сергеева Т. И., Матвеев К,. И. Столбняк мирного времени в СССР и его профилактика. Ж. гигиены, эпидем., микроб, и иммун., 1966, 2, 29.
Столбняк. Материалы Всесоюзного совещания по борьбе со столбняком 21—23 сентября 1967 г. Кишинев, 1967.
Шейла Сингх Пол и Матвеев М. П. О столбняке новорожденных. Вопр. охр. мат., 1960, 1, 18.
Цыбуляк Г. Н. Столбняк. Автореф. дисс. Л., 1966.
Цыбуляк Г. Н. О современных методах лечения столбняка (опыт лечения 154 больных). Хирургия, 1967, 4, 125.
Adams Е. В., Wright R., Bertnan E. a. Laurence D. R. Treatment of tetanus with chlor-promazine and barbiturates. Lancet, 1959, 755.
Gerbaut P., Helluy J., Lorrairo. Le tetanos. Paris, 1963.
Huault Gilbert. Tetanos du nuveau-ne. Traiement par ventilation, artificielle et la curarisation prolongees. Paris, 1964. Mac Lennan, F. D. Schofield, M. Carotin Hardegree, M. Barile. Бюлл. ВОЗ, 1965 т 32 № 5, с. 704.
Newell К. W., Lehmann A. D., Leblanc D. R., Osorio N. G. Профилактика столбняка у новорожденных с помощью анатоксина. Итоговые сообщения о дважды закодированном контролируемом полевом опыте. Бюлл. ВОЗ, 1966, т. 35, № 6, с. 888.
Smythe P. M., Bull A. Treatment of tetanus neonatorum with intermittent positive pressure respiration. Brit. med. J., 1959, 5143, 107.
Sykes M. K. Prolonged intubation in neonatal tetanus. Anaesthesia, 1960, 15/4, 394—400.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +