"Руководство по инфекционным болезням у детей". Под ред. чл.-кор. АМН СССР проф. С. Д. Носова
Москва, "Медицина", 1972 г.
В. П. Бисярина. "Бруцеллез"
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с некоторыми сокращениями
Заболевание, напоминающее по клиническому проявлению современной бруцеллез, было известно человечеству еще за 2400 лет до нашей эры. Первые научные изыскания, относящиеся к этому заболеванию, географически связаны с островами и побережьем Средиземного моря. Поворотным этапом в понимании причин этого своеобразного заболевания явилось открытие возбудителя в 1887 г. D. Bruce. В начале XX века (1904-1907) в результате исследовательской работы на о. Мальта была установлена эпидемиологическая связь между заболеваниями козы и человека, роль этой связи в распространении бруцеллеза среди населения острова. Заболевание в это время нашло название мальтийской лихорадки. В 1897 г. датский ученый Bang впервые описал возбудителя, выделенного от абортировавшей коровы. Культура, выделенная Бангом, получила название В. abortus, bovis (Bang). Traum (1914) выделил возбудителя аборта у свиней; он получил название В. abortus suis. Meyer (1920) предложил объединить эти микроорганизмы в одну группу под общим родовым названием Brucella (в честь Bruce). Заболевания, вызываемые этими микробами, со времени II Всесоюзного съезда микробиологов Советского Союза (1920) и с того же времени в США принято обозначать бруцеллезом. В России бруцеллез встречался давно, но лишь в 1911 г. Е. И. Марциновский впервые описал случай бруцеллеза со смертельным исходом. Систематические работы по всестороннему изучению бруцеллеза были начаты с 30-х годов. За это время советские ученые разработали ряд важнейших вопросов проблемы бруцеллеза (П. Ф. Здродовский, П. А. Вершилова, Е. И. Тараканов, П. П. Очкур, А. Л. Мясников, 1944; И. С. Новицкий, Н. И. Рагоза, X. С. Котлярова, А. Ф. Билибин, Г. Н. Удинцев, Г. П. Руднев, Г. А. Пандиков и др.). Первые специальные описания бруцеллеза у детей в зарубежной и отечественной-литературе приводятся с 30-х годов. Систематическое и глубокое изучение бруцеллеза; в детском возрасте начато с 40-х годов. Этиология. В процессе эволюционного развития, в процессе адаптации к соответствующему виду животного произошло разделение возбудителей бруцеллеза на три экотипа: 1) В. melitensis - овечий (описал Bruce в 1887 г.); 2) В. abortus bovis - бычий (описал Bang в 1897 г.); 3) В. abortus suis - свиной (описал Traum в 1914 г.).
Бруцеллы представляют собой микроорганизмы очень малых размером, шаровидной, овоидной или палочковидной формы; они окрашиваются всеми анилиновыми красками, грамотрицательны. Бруцеллы способны расти на многих питательных средах, применяемых для культивирования бактерий (мясо-пептонные среды, сывороточные и др.) и характеризуются замедленным ростом. Поэтому посевы крови и другого материала, взятых от больного и подозрительного на наличие бруцелл, выдерживают в течение 3 недель при температуре 37°. В нашей стране широко вошла в практику сухая среда Д, на которой бруцеллы развиваются более интенсивно и вырастают в более короткие сроки. Возбудители бруцеллеза характеризуются большой устойчивостью и значительной жизнеспособностью вне организма. Так, они могут оставаться живыми в сухом состоянии в пыли, одежде в течение 2 месяцев. В жидких средах при 60° они погибают через 30 минут, при кипячении - немедленно. Прямой солнечный свет убивает их в несколько минут, рассеянный свет - в 7-8 дней и позднее. Бруцеллы крайне чувствительны к химическим воздействиям. При применении обычных дезинфицирующих средств они погибают в течение 5 минут. Бруцеллы обладают высокой инвазивностью и могут проникать в организм даже через неповрежденные слизистые покровы. Характерна их высокая агрессивность. Они обладают гемотоксическим свойством. Бруцеллы относятся к внутриклеточным паразитам, они живут и размножаются внутри клеток ретикуло-эндотелиальной системы, но могут также находиться и внеклеточно. Патогенность различных вариантов группы Brucella неодинакова: Br. meritensis отличается исключительно высокой патогенностью для человека, Br. suis и Br. abortus для человека являются менее патогенными. До сих пор еще нет единого ясного представления об антигенной структуре бруцелл. В результате специального изучения установлено наличие двух антигенов - антигепа А и антигена М, которые входят в состав микробной клетки каждого типа бруцелл в разных соотношениях. В антигенном составе каждого типа бруцелл имеются как специфические, так и неспецифические, общие антигены. Антиген А специфичен для бруцелл типа abortus, bovis и suis, антиген М - для бруцелл типа meiitensis. Третий тип - антиген G - является неспецифическим общим антигеном. Наличие бруцеллезного бактериофага в природе в настоящее время уже считается неоспоримым фактом. Он может находиться в культурах бруцелл, в организме больных, людей и животных, а также во внешней среде. Наличие бруцеллезного фага в организме больного приводит к изменению свойств возбудителя, в результате чего из крови таких больных высеваются атипичные штаммы бруцелл. Кроме того, наличие бруцеллезного фага в порциях крови, взятых от больного, обусловливает отрицательные посевы крови, спинномозговой жидкости и пр. Исследованиями установлено, что группа Brucella может находиться как в S-форме, характеризующей ее нормальное состояние по всем показателям, так и в состоянии той или иной степени изменчивости, в частности в состоянии диссоциации (R-формы). Изменчивость бруцелл, особенно в отношении морфологических изменений культуры, может достигать чрезвычайно широкого диапазона. Эпидемиология. Бруцеллез - типичная инфекция из группы зоонозов. Основным источником бруцеллезной инфекции для людей являются больные овцы, козы, коровы, свиньи. Br. melitensis обладает облигатной патогенностью для человека и вызывает эпидемические вспышки заболевания, тогда как Br. abortus и Br. suis менее патогенны и вызывают спорадические заболевания. В результате биологической адаптации каждый из типов бруцелл приспособился к определенному виду животных. Br melitensis поражает преимущественно коз и овец. Вг. abortus - крупный рогатый скот, Br. suis - свиней. Поэтому мелкий рогатый скот является наиболее опасным источником заболевания людей бруцеллезом. Бруцеллез других животных (лошади, собаки, куры, индейки, суслики, крысы, олени, ослы, верблюды и др.) является большой редкостью, поэтому не имеет существенного эпидемиологического значения. В эпидемиологии бруцеллеза необходимо учитывать возможность миграции отдельных типов бруцелл. Так, Br. melitensis может переходить от овец и коз на другие виды животных и преимущественно на крупный рогатый скот, превращая его в резервуар вируса эпидемического бруцеллеза.
Для бруцеллезных животных характерны инфекционные аборты. Наиболее опасным в отношении заражения людей является период абортов и окота больных бруцеллезом животных (контакт с абортированным, мертворожденным плодом, живым приплодом, с оболочками, плацентой, околоплодной жидкостью, выделениями). Возбудитель бруцеллеза выделяется не только во время окота (отела) больных животных, но и с нормальными их выделениями (молоко, моча, кал). У абортировавших животных бруцеллы обнаруживаются длительное время в патологических выделениях из родовых путей, в молоке и моче (до 15 месяцев).
Наибольшее эпидемиологическое значение представляют сырые молочные продукты, мясо и сырье, получаемое от бруцеллезных овец и коз. В молоке и молочнокислых продуктах бруцеллы остаются жизнеспособными длительное время (от 10 до 40 дней и более). Молоко от бруцеллезных коз занимает особое место эпидемиологии бруцеллеза, вызывая заболевания лиц, употребляющих его в сыром виде. Овечье молоко, имеющее более редкое применение как продукт питания, является причиной заболевания гораздо реже. Коровье молоко является причиной инфицирования большинства лиц и занимает преобладающее место в заражении людей, не связанных профессионально или по бытовым условиям с животноводством. Из молочных продуктов наибольшее эпидемиологическое значение придается овечьей брынзе. Установлено, что заражение через брынзу встречается не только в местах ее производства, но и в отдаленных местах ее потребления. В мясе и мясных продуктах, полученных от бруцеллезных животных, возбудители сохраняются от 30 до 45 дней и более. Замораживание и засолка не влияют на снижение сроков сохранения бруцелл в мясе.
В шерсти, смушках и коже бруцеллезных овец или коз бруцеллы хорошо и длительно сохраняются. С мочой, экскрементами бруцеллезных животных, а также с патологическими и нормальными выделениями из половых органов, особенно выделениями после абортов и родов, возбудитель бруцеллеза попадает на лточву, в корм, воду и на окружающие предметы, и они в свою очередь становятся факторами заражения, как для человека, так и для здоровых животных. Значение этих объектов усугубляется длительным сохранением в них возбудителя болезни (до 3-5 месяцев и более). Длительное выделение возбудителя бруцеллеза из организма большого животного, высокое содержание бруцелл в нормальных и патологических выделениях, а также возможность их попадания во внешнюю среду обусловливают многообразие путей передачи инфекции человеку. Возбудитель бруцеллеза может проникать в организм человека через слизистые оболочки пищеварительного тракта, дыхательных путей, конъюнктиву, через кожные покровы. Заражение происходит контактным, алиментарным и аэрогенным путем. У детей наиболее часто встречается алиментарное заражение при употреблении молока, молочных и других пищевых продуктов. Значительно реже в детском возрасте наблюдается контактный путь заражения - в результате соприкосновения с больными бруцеллезными животными или с предметами, загрязненными их выделениями. Этот путь наиболее часто встречается в очагах овечьего бруцеллеза, и заражение происходит через кожные покровы и слизистые оболочки в том случае, если детей старшего возраста привлекают к уходу за больными животными. Аэрогенный путь заражения может быть обусловлен наличием возбудителя в частицах шерсти, навоза, земли, поднимаемых в виде пыли. Этот путь инфицирования у детей встречается редко и возможен при стрижке шерсти, вычесывании пуха и при последующей их обработке (разборка, вязание и др.), а также при уборке помещений и территорий, где содержатся животные или обрабатывается сырье от них. Заражение от больного бруцеллезом человека наблюдается исключительно редко. Возможность передачи инфекции через молоко кормящей матери, которая поражена бруцеллезом, не установлена. Описаны единичные случаи внутриутробного заражения. Заболевания бруцеллезом наблюдаются в течение всего года, увеличиваясь в определенное время. Для бруцеллеза козье-овечьего типа характерен зимне-весенний подъем заболеваний, связанный с окотным периодом у овец и коз. Сезонность в заболеваемости людей при заражении от крупного рогатого скота выражена значительно меньше, чем при овечьем бруцеллезе. В период отела количество заболеваний повышается, хотя л незначительно, а затем несколько снижается и держится почти на одних и тех же показателях весь сезон лактации. Более резко выявляется сезонность заболеваний среди сельского населения. Болеют бруцеллезом дети всех возрастов, начиная с грудного периода. Наиболее низкая заболеваемость наблюдается у детей раннего возраста ввиду меньшего контакта их с животными, больными бруцеллезом, а также и потому, что дети обычно вскармливаются кипяченым молоком. Наиболее высокая заболеваемость встречается у детей школьного возраста.
Благодаря широко развернутым рациональным противоэпидемическим мерам в Советском Союзе с 1955 до 1966 г. достигнуто снижение общей заболеваемости бруцеллезом в 5,6 раза. Однако в некоторых среднеазиатских республиках уровень заболеваемости остается относительно высоким (П. Н. Бургасов, 1970). Патогенез и патологическая анатомия. Патогенез бруцеллезной инфекции у человека, несмотря на большое количество экспериментальных материалов, в настоящее время не может считаться окончательно изученным. Бруцеллы, проникнув в организм через кожу и слизистые оболочки, распространяются из первоначальных ворот инфекции по лимфатическим путям и оседают в регионарных лимфатических узлах. Первичная локализация возбудителя определяется местом входных ворот. У человека возбудитель чаще всего обнаруживается в лимфатическом аппарате ротовой полости (миндалины и лимфатические узлы, корень языка), в заглоточных, подчелюстных, шейных лимфатических узлах и, наконец, в лимфатическом аппарате илеоцекального отдела кишечника (И. С. Новицкий, 1945). При малых дозах заражения бруцеллы могут быть уничтожены, и заболевание может не возникнуть. Цитологические исследования показали, что в регионарных лимфатических узлах (в фагоцитах) бруцеллы в первые 5-10 дней усиленно. размножаются. Из регионарных лимфатических узлов возбудитель бруцеллеза распространяется по лимфатическим и кровеносным сосудам по всему организму. Наступившая генерализованная бруцеллезная инфекция сопровождается бактериемией, которая у людей имеет тенденцию к длительному сохранению. Так, по данным Б. П. Первушина (1940), бруцеллы в течение 3 первых месяцев болезни высеваются из крови больных в 70,5% случаев, в течение последующих 4-12 месяцев в 43,6%, на протяжении второго года в 17% случаев, в дальнейшем бактериемия угасает и с 3-го года болезни не обнаруживается. Фаза гематогенного заноса одновременно сопровождается оседание бруцелл в таких органах, как печень, селезенка, костный мозг и др., в результате чего образуются множественные вторичные очаги, т. е. резервуары инфекта, откуда в последующем под влиянием различных, эндо- и экзогенных факторов периодически происходят повторные прорывы бруцелл. Бруцеллы у зараженных лиц могут выделяться с мочой, испражнениями, мокротой, молоком, редко с вагинальным секретом женщин. Ведущим фактором в патогенезе бруцеллеза является аллергия, которая выявляется уже в период генерализованной инфекции и сохраняется неопределенно длительное время. Поэтому аллергический фон к значительной степени определяет как своеобразие патоморфологических изменений, так и особенности клинического течения. Все сказанное о патогенезе бруцеллеза у человека относится к инфекции, вызванной культурами Br. melitensis. Иные патогенетические отношения складываются при заражении людей Вг. abortus и Br. suis. Заражения людей бруцеллами коровьего и свиного типа редко вызывают заболевания, протекающие в виде генерализованной, остросептической; формы. У большинства людей, заразившихся этими типами бруцеллг наблюдаются положительные иммунологические и аллергические реакции без клинических или с наличием слабо выраженных объективных проявлений. Однако необходимо учитывать, что при повторных заражениях бруцеллами коровьего и свиного типов могут формироваться клинические проявления болезни аллергического характера. Рецидивы бруцеллеза за счет дремлющей в лимфогемопоэтической системе инфекции могут быть обусловлены как эндогенными, так и экзогенными провоцирующими факторами. При этом наряду с такими провоцирующими факторами, как переохлаждение, перегревание, физическая, психическая травма или нарушение обменных процессов, одним из возможных условий для развития рецидивов являются супер- и реинфекция на фоне как нестерильного, так и стерильного иммунитета. Характерной особенностью иммунитета является его замедленное формирование и нестойкость. Установлено, что при бруцеллезной инфекции возможно самоизлечение (П. Ф. Здродовский, 1953). Патоморфология бруцеллеза достаточно хорошо изучена советскими учеными (И. С. Новицкий, 1945; Е. И. Тараканов, 1939; Е.М. Стеблов, 1939; П. П. Очкур, 1944, и др.). По их данным, бруцеллез является хронической рецидивирующей гранулематозной инфекцией, поражающей организм в целом и протекающей с резко выраженными изменениями реактивности организма в результате аллергической его перестройки.
В начальном периоде болезни воспалительные изменения не носят специфического характера и проявляются в форме очаговых и диффузных альтеративно-некробиотических или острых экссудативно-продуктивных процессов. При этом паренхиматозные элементы внутренних органов обычно подвергаются дегенеративно-некробиотическим изменениям. В дальнейшем, по мере аллергизации организма, воспалительные изменения приобретают гранулематозно-специфический характер. В процессе развития бруцеллезного заболевания специфически и неспецифически измененные ткани подвергаются сначала рубцеванию, а затем склеротическим процессам (И. С. Новицкий, 1945). Патоморфологичеекие изменения при бруцеллезе наблюдаются во всех органах и тканях, но преобладающими являются поражения нервной системы, лимфатической, сосудистой и соединительной ткаии и они не одинаковы в различные фазы заболевания. По данным И. С. Новицкого (1945), П. П. Очкур (1944), в острой стадии развития болезни на первое место выступает серозное воспаление внутренних органов вследствие повышения проницаемости и последующей дистрофии паренхиматозных элементов. Последовательно развивается гиперплазия ретикулярных клеток в лимфатических узлах, селезенке, печени и других органах. Эти изменения являются выражением генерализации бруцеллезной инфекции и имеют воспалительный гиперергический характер. В подострой стадии бруцеллеза в различных органах выявляется преимущественно продуктивное воспаление с образованием характерных для данной инфекции гранулем. Продуктивно-воспалительные процессы часто сочетаются с дистрофическими изменениями и циркуляторными нарушениями. В стадии хронического течения бруцеллеза преобладают процессы продуктивного характера с явлениями рубцевания и развития склеротических процессов. Следует подчеркнуть, что при большом разнообразии патоморфологических изменений, свойственных бруцеллезу, характерной особенностью данной инфекции является распространенный инфекционно-аллергический васкулит. Установлено, что если инфекционный процесс заканчивается очищением организма от бруцелл, то имевшие место морфологические изменения в органах постепенно претерпевают обратное развитие с последующим восстановлением компенсаторных механизмов и выздоровлением.
Клиника
Длительность инкубационного периода при бруцеллезной инфекции точно не установлена, у большинства больных она составляет 2-3 недели, но может увеличиваться до 4-7 недель, иногда и больше. Инкубационный период при заражении и заболевании бруцеллезом вакцинированных детей длиннее, чем у невакцинированных, и составляет 2 - 2 1/2 месяца. Заболевание бруцеллезом начинается в одних случаях остро, в других - более постепенно. Основными жалобами детей, больных бруцеллезом, являются перемежающегося характера боли в суставах, главным образом нижних конечностей, общая вялость, быстрая утомляемость, головная боль, озноб, чередующийся с потами, понижение аппетита, нарушение сна и др. Самый частый и наиболее постоянный клинический признак болезни - температурная реакция организма. Типы температурных кривых при бруцеллезе могут быть у детей разнообразными. Наиболее часто встречается длительная субфебрильная температура, значительно реже наблюдается интермиттирующая, ремиттирующая, неправильно рецидивирующая лихорадка. В редких случаях бруцеллез может протекать афебрильно. У подавляющего большинства детей наблюдаются различные функциональные нарушения центральной нервной системы. Выражается это в жалобах на головную боль, плохом сне, быстрой утомляемости, подавленности настроения, раздражительности, плаксивости. Как правило, наблюдаются и вегетативные нарушения с преобладанием тонуса парасимпатической нервной системы. В острой фазе болезни это проявляется в лабильности сердечного ритма, склонности к снижению артериального давления, в наличии акроцианоза и пигментации кожных покровов. Частым проявлением вегетативной листании является потливость этих детей, иногда чрезмерная. Серозные менингиты и менингоэнцефалиты при бруцеллезе у детей встречаются относительно редко. То же самое относится и к изменениям периферической нервной системы. Симптомы со стороны кожи при данном заболевании у детей многочисленны и разнообразны. Это проявляется в изменении цвета кожных покровов, принимающих бледную, желтушную различных оттенков, своеобразную мраморную окраску. Кожные высыпания отличаются исключительным полиморфизмом наблюдаются эритемы, кореподобная, розеолезная, папулезная, везикулезная, геморрагическая, петехиальные сыпи. Характер сыпи, степень ее выраженности, локализация и сочетание с другими изменениями кожных покровов могут быть самыми разнообразными. При затяжном течении бруцеллеза наблюдаются отрубевидное и гораздо реже пластинчатое шелушение, пигментации различных очертаний и разнообразной локализации. Характерным проявлением бруцеллеза служит поражение локомоторного аппарата. Почти постоянно -наблюдаются летучие боли, иногда мучительного характера, часто без объективных изменений со стороны суставов. Преимущественно поражаются средние по величине суставы и боли по своей интенсивности иногда бывают настолько выражены, что лишают больных детей не только покоя, но и сна. Гораздо реже наблюдаются миальгии, главным образом икроножных мышц. Сравнительно реже при бруцеллезе у детей встречаются артриты, бурситы и тендоватиниты, которые отличаются длительным течением и характеризуются полным восстановлением функции локомоторного аппарата. Своеобразным проявлением бруцеллеза являются фиброзиты с их разнообразной локализацией, эфемерностью, нестойкостью. В большинстве случаев фиброзиты локализуются в области суставов, но могут появляться в различных местах. Развитие фиброзитов характеризуется редкими мучительными болями самостоятельного характера и появлением ограниченной или диффузной инфильтрации. Длительность их может быть различной - от нескольких часов до нескольких дней. Почти постоянно в патологический процесс вовлекаются периферические лимфатические узлы. Наиболее часто наблюдается умеренное увелечение лимфатических узлов изолированной группы (паховых, шейных) и сравнительно редко процесс принимает генерализованный характер. Крайне редко можно встретить резкое увеличение всех групп (периферических лимфатических узлов до размеров куриного или голубиного яйца, иногда с наклонностью к изъязвлению (О. Д. Соколова-Лономарева, 1964). Изменения со стороны органов дыхания встречаются редко и клинически выражаются в появлении ларингита, бронхита и редко мелкоочаговой пневмонии. Последние отличаются наклонностью к рецидивам и имеют сходство со специфическим поражением легких. При тяжелых формах бруцеллеза отмечаются изменения со стороны сердечно-сосудистой системы. Выражается это в умеренном расширении границ сердца, появлении глухих тонов, иногда систолического шума на верхушке или в точке Боткина. Пульс отличается лабильностью, снижается артериальное и венозное давление, значительно изменяется капиллярное кровообращение. ... Необходимо указать на особенности клинических проявлений бруцеллеза у детей раннего возраста. У детей до 6 месяцев бруцеллез, по-видимому, представляет большую редкость, так как основным видом питания детей этого возраста является грудное молоко. Увеличение заболеваемости начинается со второй половины года и связано с расширением пищевого рациона детей, с введением прикорма в виде молочных продуктов.
Заболевание у детей раннего возраста, как правило, начинается остро, с выраженной лихорадкой, нарушением общего состояния и наличием интоксикации. Изменения кожных покровов, лимфатических узлов, опорно-двигательного аппарата встречаются редко и бывают выражены нерезко. Одно из наиболее частых проявлений - поражение органов дыхания, которое клинически выражается катаром верхних дыхательных путей, диффузным бронхитом и мелкоочаговой пневмонией. Указанные изменения появляются с первых дней болезни и отличаются склонностью к рецидивированию. Характерной особенностью бруцеллеза у детей этого возраста служат ранние и частые нарушения со стороны органов пищеварения (значительное понижение аппетита, диспепсии, колиты), которые также склонны к рецидивированию. Увеличение печени и селезенки, как правило, резко выражено и уменьшение размеров их в течение болезни происходит очень медленно. Со стороны периферической крови у детей раннего возраста быстро развивается гипохромная анемия, РОЭ бывает значительно ускорена, чаще наблюдается лейкоцитоз, в формуле особых изменений не отмечается.
По течению различают острые, подострые и хронические формы бруцеллеза. У детей острые формы бруцеллеза встречаются в 50% случаев (Н. К. Талызина, 1961). Наиболее частыми и ранними симптомами этой формы являются острое начало, высокая температура, нарушение аппетита, выраженная потливость, разнообразный по характеру и локализации болевой синдром, дисфункция кишечника. На высоте заболевания ведущими симптомами следует считать лихорадку неправильного типа, болевой синдром с различной локализацией в костно-мышечной системе, нарушения нервной и сердечно-сосудистой систем, увеличение печени, лейкопению с лимфоцитозом, ускоренную РОЭ. Реже встречается подострая форма бруцеллеза с давностью заболевания более 3 месяцев. Заболевание начинается чаще постепенно, реже остро. Температура, как правило, бывает субфебрильная, в единичных случаях с кратковременными повышениями до 38°. Из всех симптомов боль в конечностях является наиболее постоянным признаком болезни. Довольно часто отмечается потливость. Изменения со стороны сердца встречаются чаще, чем у больных с острой формой бруцеллеза. Из общих признаков довольно часто наблюдается снижение аппетита, общая вялость и быстрая утомляемость. В ряде случаев мозможно возникновение обострений болезни. Клинически это выражается кратковременными явлениями полиартрита или усилением полиартральгий с повышением температуры тела до 38°, нарастанием вялости, раздражительности, головными болями. Со стороны периферической крови имеется выраженный лимфоцитов, лейкопения, ускорение РОЭ встречается нечасто. Клиническая картина хронической формы бруцеллеза детей отличается большим разнообразием (Н. К. Талызина, 1961). Заболевание у большинства детей начинается постепенно. Преобладают жалобы на быструю утомляемость, головную боль, боли в мышцах, суставах, периодически усиливающую потливость. Общее состояние, как правило, остается удовлетворительным. Характерным у этих детей следует считать длительную постоянную или волнообразную субфебрильную температуру на протяжении 3-4 и даже 6 месяцев. Основными проявлениями со стороны нервной системы являются быстрая утомляемость, вялость, периодическая потливость, упорные головные боли и редко может наблюдаться поражение спинного мозга (миелит). Изменения кожных покровов при этой форме бруцеллеза встречаются с такой же частотой, как и при острых формах, но отличаются некоторым своеобразием клинических проявлений. Выражаются они трофическими нарушениями в виде участков депигментации различной формы и локализации, отрубевидным или пластинчатым шелушением, подкожными инфильтратами.
Как правило, отмечаются умеренно увеличенные периферические лимфатические узлы, чаще в подмышечных и паховых областях, плотной консистенции, безболезненные, подвижные. Наиболее часто встречаются упорные полиартральгии, реже наблюдаются полиартриты, иногда принимающие хроническое течение, с деформацией суставов. Рентгенологически со стороны костной системы отмечается остеопороз, сужение суставных щелей, уплотнение структуры суставных поверхностей. При этой форме значительно чаще встречаются бурситы. Отличительной особенностью поражения опорно-двигательного аппарата при хроническом бруцеллезе у детей является большая частота упорных миальгий. При этой форме бруцеллеза сравнительно более часто наблюдается поражение аппарата кровообращения и в более выраженной степени. Могут наблюдаться боли в животе различного характера, тошнота, рвота, снижение аппетита. Как правило, определяется умеренное увеличение печени (на 1-2 см) с нарушением углеводной, антитоксической, у некоторых детей пигментной функций. Со стороны крови наблюдается или лейкопения, или нормальное количество лейкоцитов, лимфоцитоз, умеренная тромбоцитопения. У некоторых детей заболевание вначале по своей картине мало отличается от острой формы бруцеллеза, но в последующем принимает хроническое течение с наличием рецидивов, протекающих в различных клинических вариантах. У детей, так же как и у взрослых, различают эпидемический и спорадический бруцеллез. Первый наблюдается в местах поражения бруцеллезом мелкого рогатого скота (овцы, козы) и обусловлен заражением наиболее вирулентным типом - Вr. melitensis. Эпидемический бруцеллез у детей в большинстве случаев протекает тяжело, с резко выраженными симптомами поражения нервной системы, с температурной реакцией, частым поражением опорно-двигательного аппарата, лимфатических узлов, с характерными инфильтратами - фиброзитами и с разнообразными кожными явлениями. Одновременно наблюдаются значительные изменения гепатолиенальной, сердечно-сосудистой и пищеварительной систем. Со стороны периферической крови закономерно определяются лейкопения, лимфоцитоз, тромбоцитопения, ускоренная РОЭ. Распознавание бруцеллеза при наличии подобной клинической картины с учетом соответствующих эпидемиологических данных обычно не представляет затруднений. Под спорадическим бруцеллезом следует понимать появление единичных случаев заболевания, главным образом среди детей городского населения, в анамнезе которых отсутствует контакт с мелким рогатым скотом, а имеются указания на употребление сырых молочных продуктов. Клинические проявления спорадического бруцеллеза, оставаясь в основном такими же, как и при эпидемическом бруцеллезе, имеют все же свои особенности и характеризуются более легким течением. Наиболее типичной для этой формы бруцеллеза является субфебрильная температура, тогда как другие виды лихорадок встречаются сравнительно редко. Значительно реже наблюдаются изменения кожных покровов и увеличение периферических лимфатических узлов. Поражения опорно-двигательного аппарата преимущественно выражаются наличием полиартральгий. Другие проявления суставной патологии - фиброзиты, бурситы, тендовагиниты - не отмечаются. Изменения со стороны нервной системы выражены менее интенсивно и носят более однообразный характер. То же самое относится и к нарушениям сердечно-сосудистой системы. Гепатолиенальный синдром обнаруживается значительно реже, чем при эндемическом бруцеллезе. Длительность острого периода болезни определяется от 2-4 недель до 3 месяцев, подрстрого периода - до 6 месяцев. Длительность хронической формы по времени заранее определить не представляется возможным, так как сроки в каждом случае варьируют. Клинические наблюдения на протяжении длительного времени свидетельствуют о положительной динамике основных клинических проявлений бруцеллеза, о более благоприятном течении заболевания в последние годы (В. П. Бисярина, 1971). Очевидно, эволюция клинических проявлений бруцеллеза является проявлением общих закономерностей развития многих других инфекционных болезней. Надо полагать, что эти эволюционные сдвиги при бруцеллезе зависят от степени вирулентности возбудителя, массивности дозы инфекта, а также от характера неспецифической сопротивляемости организма. Определенную и значительную роль играют систематические целенаправленные профилактические мероприятия и эффективные современные методы лечения этого заболевания у детей. Вопрос о совместном течении бруцеллеза с другими инфекционными заболеваниями и в настоящее время остается недостаточно изученным. Наиболее часто у детей старшего возраста наблюдается совместное течение бруцеллеза и туберкулеза. Развитие бруцеллеза у детей с компенсированным туберкулезным процессом довольно часто приводит к обострению последнего в виде инфильтративных, диссеминированных процессов в легких, появлению внелегочных форм туберкулеза. Течение бруцеллеза у этих детей мало чем отличается от клинически изолированного бруцеллеза. Отличительной особенностью этих сочетанных форм является большая тяжесть заболевания, обусловленная интоксикацией организма. Клинически это проявляется, как правило, наличием выраженной лихорадки, резким снижением аппетита, нарушением сна, утомляемостью, усилением потливости и другими нарушениями. Следует также отметить, что заболевание бруцеллезом у больных туберкулезом детей отличается более длительным течением и представляет большие трудности в проведении специфической терапии (вакцинотерапии). Нередко наблюдается сочетанное течение бруцеллеза с такими острыми инфекционными заболеваниями, как грипп, острые респираторные инфекции, корь, возникновение которых существенно «е изменяет клинические проявления бруцеллезной инфекции и не оказывает влияния на длительность заболевания.
Клиническая и лабораторная диагностика
Протекая с болевыми явления со стороны опорно-двигательного аппарата, изменениями печени, селезенки, бруцеллез иногда скрывается под маской ревматизма, ангиохолецистита, гастрита, гепатита и других заболеваний. Поэтому в местах, неблагополучных по бруцеллезу, при всяком заболевании опорно-двигательного аппарата, гепато-билиарной системы необходимы исследования на бруцеллез. При подозрении на это заболевание, помимо общих анамнестических данных и эпидемиологического анамнеза, объективного исследования больного, ценные сведения могут дать лабораторные исследования. Однако следует иметь в виду, что правильное распознавание бруцеллеза может быть обеспечено только комплексом всех методов исследования.
Лабораторная диагностика бруцеллеза слагается из следующих методов: 1) бактериологического, 2) серологического. 3) аллергической кожной пробы. Другие лабораторные методы исследования (определение опсоно-фагоцитарной активности лейкоцитов, реакции связывания комплемента и преципитации) широкого практического применения в детской практике не получили.
Выделение культуры возбудителя бруцеллеза является неоспоримым доказательством диагноза и характеризует активное состояние инфекции. Возбудителя можно выделить из крови, костного мозга, желчи, лимфатических узлов, грудного молока, спинномозговой жидкости, гноя, суставной жидкости, пунктата селезенки, кала и др. Наиболее часто применяется для выделения возбудителя от больных бруцеллезом людей бактериологическое исследование крови. Высевание бруцелл из крови чаще наблюдается в остром периоде заболевания и при обострениях, сопровождающихся температурной реакцией. При высевах от больных необходимо считаться со следующими особенностями: в посевах крови бруцеллы развиваются медленно и культуры их обнаруживаются обычно через 5-10 дней, а иногда лишь через 20-30 дней после засева. Метод гемокультуры, особенно при инфекции типом Br. abortus, не всегда дает положительный результат. Отрицательный результат гемокультуры отнюдь не исключает наличия бруцеллеза. Этот метод гемокультуры ввиду его сложности труднодоступен в обычной практике. Из серологических методов диагностики бруцеллеза наиболее широко применяются реакции Райта и Хеддльсона. Реакция Райта обладает высокой специфичностью. Наиболее высокие титры реакции агглютинации наблюдаются обычно через 1-2 месяца после начала заболевания, а затем они начинают довольно быстро падать. В редких случаях реакция Райта сохраняется положительной на протяжении длительного периода (до 3-5 лет после перенесенного заболевания). Предельным диагностическим титром считается агглютинация при титре 1:200. При наличии «отрицательной» или «сомнительной» реакции у больного (титр 1:50) рекомендуется повторная постановка реакции Райта через некоторое время (например, через 7-10 дней). Общепринятым в настоящее время методом ускоренной диагностики бруцеллеза является пластинчатая реакция агглютинации Хеддльсона. Эта реакция также специфична, становится положительной одновременно или даже в некоторых случаях в более раннем периоде заболевания и держится дольше реакции Райта. Преимущество реакции Хеддльсона по сравнению с реакцией Райта заключается в том, что постановка первой доступна в любой лаборатории и результат получается быстро. Недостатком этой реакции является то, что она служит только для качественного определения агглютининов в крови, по ее результатам нельзя определить динамику титров агглютининов.
В заключение необходимо указать, что реакция Райта, возникая рано и исчезая раньше всех других проб, является показателем наличия инфекции, держится на всем протяжении инфекции и свидетельствует об активном процессе. То же относится и к реакции Хеддльсона, однако она сохраняется положительной дольше и нередко наблюдается в подостром и хроническом периодах заболевания. Широкое применение нашла знутрикожная аллергическая проба Бюрне, которая вполне специфична и отличается весьма высокой чувствительностью. Проба Бюрне определяет способность организма специфически отвечать местной реакцией кожи на внутрикожное введение бруцеллина - фильтрата бульонной культуры бруцелл. Она становится положительной па 3-4-й неделе от начала болезни в дальнейшем сохраняется с большим постоянством да протяжении очень длительного периода (иногда до нескольких лет) даже после полного клинического выздоровления. Учет реакции производят через 24 и 48 часов, при оценке ее принимают во внимание главным образом воспалительный болезненный отек; гиперемия кожи на месте инъекции без отека диагностического значения не имеет. Отсутствие болезненности и изменения цвета кожи, обычно сопровождающих отек, не исключает положительной оценки пробы. Необходимо иметь в виду, что реакция Бюрне становится положительной и после вакцинации живой бруцеллезной вакциной. Она появляется через 1 - 1 1/2 месяца после вакцинации, бывает ясно выраженной в период от 2-3 до 12-13 месяцев, после чего начинает угасать. Реакция Райта и проба Бюрне по своему диагностическому значению в различные периоды заболевания не равноценны, вследствие чего не могут заменить друг друга. Они взаимно дополняют друг друга. Максимальный диагностический эффект достигается лишь при комплексном их применении, что является наиболее надежным способом диагностики бруцеллезной инфекции. Установлена возможность скрытого, латентного течения бруцеллеза. Поэтому нередко среди практически здоровых людей можно встретить положительные сероаллергические реакции. Прогноз. Советские исследователи (П. Ф. Здродовский, 1953; Г. П. Руднев, 1955; Г. А. Пандиков, 1956, и др.) установили возможность самоизлечения людей от бруцеллеза. Поэтому в свете современных данных при оценке рецидивов бруцеллеза необходимо учитывать возможность самоизлечения больных бруцеллезом и вторичного их заражения. При бруцеллезе иммунитет имеет относительный характер и, как при других хронических инфекциях, вырабатывается с большим трудом. На течение бруцеллеза оказывают неблагоприятное влияние различные факторы внешней среды: охлаждение, переутомление, физическое напряжение, а такж присоединившиеся острые и хронические инфекционные заболевания (туберкулез, корь и др.).
Прогноз при бруцеллезе считается благоприятным. В подавляющем большинстве случаев наблюдается полное исчезновение всех болезненных изменений. Однако при постановке прогноза следует иметь в виду, что при этом заболевании могут возникать рецидивы и хронический бруцеллез может без резкой границы перейти в стадию резидуальных явлений, когда имеются лишь остаточные изменения во внутренних органах, в опорно-двигательном аппарате и нервной системе. Согласно данным О. Д. Соколовой-Пономаревой (1955), летальность от бруцеллеза среди детей в прежние годы составляла 0,8%, а при сочетании бруцеллеза с такими инфекционными заболеваниями, как туберкулез, корь, малярия, - 1,5%. В настоящее время в результате ранней диагностики и повсеместного применения комбинированных методов лечения число больных с длительным тяжелым течением бруцеллеза резко сократилось и летальность от этого инфекционного заболевания сведена к нулю.
Лечение и профилактика
Комплексная терапия бруцеллеза у детей должна быть направлена, с одной стороны, на ослабление жизнедеятельности бруцелл и снятие интоксикации, а с другой - на обеспечение нормализации реактивных свойств самого организма. В каждом случае лечение нужно строить с учетом индивидуальных особенностей больного. Основным и широко распространенным методом терапии больных бруцеллезом является применение специфической вакцины, механизм действия которой сводится к десенсибилизации организма.
При бруцеллезе у детей вакцину вводят подкожно, внутримышечно и внутривенно. Выбор метода, а также дозы вводимой вакцины определяются в каждом случае отдельно. В поликлинической практике допускается метод подкожного введения вакцины; методы внутримышечного, особенно внутривенного, введения проводятся только в условиях стационара. При подкожном способе вакцину вводят в подлопаточную область с интервалами от 2 до 5 дней в зависимости от общей и местной реакции организма. Первоначальная доза вакцины для детей дошкольного возраста составляет 5 млн. микробных тел, для детей школьного возраста - 10 млн. микробных тел. Последующие инъекции вакцины сопровождаются увеличением дозы примерно в 1 1/2 - 2 раза по сравнению с предыдущей, на последнее введение вакцины у детей дошкольного возраста приходится 800 млн. микробных тел, у детей школьного возраста - 1200-1300 млн. Курс лечения вакциной состоит из 8-10 инъекций и в среднем продолжается 3-5 недель.
При проведении вакцинотерапии всегда необходимо учитывать реакцию организма больного ребенка, и в некоторых случаях, в зависимости от реакции, дозу предыдущей инъекции приходится повторять. Приблизительно у 1/2 - 1/3 больных детей может наблюдаться реакция на введение вакцины. Местная реакция выражается появлением красноты и болезненной припухлости величиной от 2 до 10-12 см, иногда отмечается увеличение болезненных регионарных лимфатических узлов. Местные явления держатся от 2 до 5 дней и исчезают бесследно. Общая реакция выражается повышением температуры тела через 2-3 часа после введения вакцины на 1-3° и обострением различных симптомов бруцеллеза. Эта реакция обычно бывает выражена лишь при первых введениях вакцины; к концу курса вакционотерапии она проявляется в значительно меньшей степени, а иногда и совсем отсутствует. Согласно многолетним наблюдениям О. Д. Соколовой-Пономаревой, подкожный способ введения вакцины при лечении детей, больных бруцеллезом, дает хорошие терапевтические результаты, но в 18% случаев отмечались рецидивы. При внутримышечном способе введения вакцины начальная доза составляет 100-200-500 тыс. микробных тел, которая при отсутствии заметной ответной реакции в последующем увеличивается в 2-3 раза. По достижении выраженной ответной реакции организма устанавливаются терапевтические дозы, которые могут равняться 500 тыс. - 1 млн. - 5 млн. -- 10 млн. - 20 млн. микробных тел на одно внутримышечное введение. Вакцину вводят в ягодичные мышцы и интервалы между первыми тремя инъекциями составляют 2-3 дня, между последующими введениями они удлиняются до 4-7 дней, что зависит от степени выраженности реакции организма на инъекцию вакцины. Реакция появляется спустя 2-4 часа, выражается в кратковременном повышении температуры, усилении головных и суставных болей. Местные реакции на введение вакцины в виде гиперемии и болезненных инфильтратов на месте инъекций наблюдаются очень редко и обычно через сутки исчезают бесследно (Н. К. Талызина, 1961). Внутримышечный метод введения вакцины более щадящий, он получил практическое применение в случаях, когда противопоказано внутривенное введение и когда при внутривенном введении вакцины наблюдается чрезмерно тяжелая реакция. Для внутривенного введения начальная доза вакцины составляет 50-100-200 тыс. микробных тел. Определение величины начальной дозы находится в зависимости от интенсивности клинических проявлений, давности заболевания, результатов серологических реакций и аллергической пробы Бюрне. Введение вакцины в локтевую вену обычно начинают с малых доз. Последующие дозы вакцины увеличиваются в 1 1/2 или 2 раза, что в основном зависит от степени выраженности реакции на предыдущее введение вакцины. При сильной общей реакции необходимо повторять одну и ту же дозу несколько раз. Средними терапевтическими дозами следует считать 100-150-200-500 тыс. - 2 млн. микробных тел на одно внутривенное введение. При хронических формах бруцеллеза средние терапевтические дозы вакцины колеблются от 1 млн. до 20 млн. микробных тел на одну инъекцию (Н. К. Талызина, 1961). Интервалы между первыми 2-3 инъекциями составляют 2-3 дня, между последующими введениями они удлиняются до 4-7 дней, что зависит от интенсивности реакции организма и времени ее полного угасания. Курс лечения составляет 8-10 внутривенных введений. При введении вакцины через 2-6-12 часов развивается ответная общая реакция (повышение температуры до 38-40°, усиление головных и суставных болей, кратковременный озноб, общая разбитость), которая продолжается, как правило, б-8 часов и редко больше.
Противопоказаниями к проведению внутривенной вакцинотерапии при бруцеллезе у детей является сочетание последнего с активной формой туберкулеза, ревматизмом, гепатитом, нефритом, бронхиальной астмой и другими инфекционно-аллергическими заболеваниями. Вакцинотерапия при бруцеллезе у детей оказывает хорошее терапевтическое действие, нормализуя температуру, уменьшая проявлния интоксикации, болевые ощущения и т. д. Оценка различных способов введения вакцины показывает, что наиболее благоприятные как ближайшие, так и отдаленные результаты наблюдаются лри внутривенном, затем внутримышечном и, наконец, подкожном введении вакцины. В комплексном лечении бруцеллеза применяются антибиотики широкого спектра действия (левомицетин, синтомицин, окситетрацик-лин, тетрациклин, хлортетрациклин, стрептомицин, эритромицин и др.). Антибиотики назначают в дозах соответственно возрасту. Продолжительность цикла лечения составляет 10-15 дней, курс лечения состоит из 2 или 3 циклов с промежутками между ними в 10-15 дней. При острых формах бруцеллеза лечение начинают с назначения антибиотиков и в последующем проводят курс вакционотерапии. Антибиотики главным образом оказывают антиинфекционное действие, выражающееся в прекращении ознобов, снижении температуры, уменьшении потоотделения, в снятии проявлений интоксикации. Заметный терапевтический эффект наступает обычно со 2-3-го дня. Снижение температуры у большинства больных происходит на 6-8-й день приема антибиотиков. Но антибиотики не предотвращают возникновения рецидивов и переход острой формы в подострую и хроническую. При острых тяжелых и хронических формах бруцеллеза назначают стероидные гормоны, чаще всего преднизон в дозе 10-25 мг в сутки. Длительность применения препарата составляет 3-4 недели с постепенным снижением дозы. При остром и подостром течении ограничиваются проведением одного курса лечения гормонами; при хронической форме приходится проводить 2-3 курса подобного лечения с перерывом между ними в 3-4 недели. Гормональные препараты оказывают противовоспалительное, дезинтоксикационное и заместительное (при истощении деятельности надпочечников) действие. Применение гормонов при бруцеллезе, особенно при преимущественном поражении опорно-длигательной системы, оказывает благотворное действие с первых же дней. Терапия бруцеллеза у детей в виде применения специфической вакцины, антибиотиков широкого спектра действия и стероидных гормонов дает выраженный терапевтический эффект. При острой и подострой формах бруцеллеза такой вид лечения приводит к клиническому выздоровлению. Необходимо также использовать и не специфи чеекие средства в зависимости от индивидуальных показаний. Среди них ведущее место занимает переливание крови, которое с успехом применяется при хронических и подострых формах бруцеллеза. Используются цитратная кровь, эротроцитная масса (у больных с выраженными явлениями анемии), растворы сухой плазмы или сыворотки (при наличии выраженных проявлений интоксикации). Доза переливаемой крови колеблется от 50 до 100-150 мл, что в основном определяется возрастом больного ребенка и тяжестью его состояния. Обычно для достижения терапевтического эффекта бывает достаточно сделать 5-6 переливаний крови или ее заменителей.
Переливание крови с ее ингредиентами стимулирует ретикуло-эндотелиальную систему, повышает защитные свойства организма, регулирует обменные процессы, способствует сравнительно быстрой десенсибилизации организма и быстрому клиническому выздоровлению. К неспецифическим средствам лечения бруцеллеза относится применение алоэ, пелоидина (по 0,5-1 мл 15-20 инъекций ежедневно или через день), которые оказывают особенно благоприятный результат при хронических формах бруцеллеза.
Физиотерапия относится к одному из неспецифических и распространенных методов лечения бруцеллеза у детей и применяется как при острых, так и при хронических формах заболевания. Назначают диатермию, эритемные дозы ультрафиолетовых лучей, УВЧ, ионофорез, парафин, соллюкс, гидропроцедуры, лечебную гимнастику, лечебный массаж. Широко эти методы лечения применяются при полиартритах, поли артральгиях, синовитах, бурситах, тендовагинитах, миальгиях. Курс лечения обычно состоит из 10-15 процедур, которые назначают ежедневно. Указанные физиотерапевтические процедуры в комплексе со специфическими и другими методами лечения оказывают благотворное влияние. Бальнеотерапия хорошо действует при лечении хронической формы бруцеллеза. Использование сероводородных и радоновых источников главным образом рекомендуется больным, страдающим поражением опорно-двигательной системы, противопоказанием является поражение сердечно-сосудистой и центральной нервной систем. Грязелечение рекомендуется при преимущественном поражении костно-мышечного аппарата. При лечении детей, больных бруцеллезом, наряду со специфическими и неспецифическими средствами широко применяется общеукрепляющее, а также симптоматическое лечение. Широко применяются болеутоляющие средства (амидопирин, ацетилсалициловая кислота, анальгин, реопирин и др.), часто в комбинации со снотворными (фенобарбитал, бромурал). Назначают также препараты железа, мышьяка, фитин и др. В комплексном лечении бруцеллеза чрезвычайно важно создание надлежащего режима, обеспечение полноценным питанием, обогащенным витаминами. Комплексная терапия бруцеллеза не гарантирует от рецидивов заболевания. По данным О. Д. Соколовой-Пономаревой (1955), рецидивы бруцеллеза у детей после курса подкожной вакцинотерапии наблюдались в 18% всех случаев; по данным Н. К. Талызиной (1961), которая проводила детям внутривенную и внутримышечную вакцинотерапию, рецидивы отмечены у 6% больных детей. Рецидивы болезни чаще бывают спустя 6-8 месяцев, а иногда 1-2 года после проведения курса лечения. При рецидивах болезни курс лечения обычно повторяют, но количество инъекций специфической вакцины сокращают, а в ряде случаев лечение рецидивов может проводиться и без вакцинотерапии. Профилактика. Профилактика бруцеллеза включает медицинские, санитарно-ветеринарные и хозяйственные мероприятия. Конечной целью профилактики является ликвидация инфекции среди животных и прекращение заболеваний среди населения. Бруцеллез является типичной зоонозной инфекцией и поэтому борьба с ним прежде всего должна быть направлена на ликвидацию источника инфекции среди домашних животных, особенно овец, коз, крупного рогатого скота, а также свиней. Мероприятия по обезвреживанию и ликвидации бруцеллезных очагов среди сельскохозяйственных животных и оздоровлению пораженных стад в отдельных хозяйствах, а также основные мероприятия по предупреждению бруцеллез а среди людей, обслуживающих пораженные бруцеллезом хозяйства, приведены в специальных инструкциях и методических указаниях. В борьбе с бруцеллезом у детей особо большое значение имеет профилактика пищевых заражений. И это прежде всего относится к молоку и молочным продуктам, которые являются обязательными продуктами в питании детей.
Молоко, полученное из неблагополучных по бруцеллезу хозяйств, обязательно подлежит пастеризации (при температуре 70° в течение 30 минут) или кипячению. Сырые сливки можно допускать в пищу или перерабатывать на сливочное масло, сметану и другие молочные продукты также, но только после пастеризации их. Помимо температурной обработки, продукты, приготовленные из сырого молока, могут быть обеззаражены путем выдерживания их в течение определенного времени. Так, для брынзы, приготовленной из сырого овечьего молока, установлен срок ее выдерживания не менее 60 дней, поскольку выяснено, что бруцеллы погибают в брынзе к концу 2-го месяца. Соответствующие меры в отношении выдерживания применяются и при приготовлении сыра. Мясо от бруцеллезных животных допускается к употреблению только после тщательного его проваривания или прожаривания. Необходимо проводить охрану водоисточников от загрязнения и употреблять только кипяченую воду. Бруцеллами могут быть загрязнены овощи и ягоды. В связи с этим обстоятельством навоз для удобрения земли в огородах можно употреблять только после 3-месячного самоперегорания, при котором бруцеллы погибают. Дети и подростки не должны допускаться ко всем видам работ с заведомо или возможно инфицированными животными, а также с сырьем, получаемым от них, будь то в животноводческих хозяйствах или на предприятиях мясной, шерстяной, кожевенной промышленности. Если в силу тех или иных обстоятельств происходит контакт с больными животными, то из мер личной профилактики сугубого внимания требует защита рук от возможного проникновения возбудителя: пользование резиновыми перчатками, рукавицами и обеззараживание рук дезинфицирующими средствами. Большое значение в проведении мероприятий по профилактике и ликвидации очагов бруцеллеза, а также в организации своевременной лечебной помощи больным имеет правильно поставленный учет и регистрация больных бруцеллезом. Важнейшим условием успешности профилактики бруцеллеза является проведение санитарно-просветительной работы.
В плане борьбы с бруцеллезом большое значение имеет осуществление специфической профилактики. Профилактическая вакцинация против бруцеллеза проводится при наличии эпизоотических показаний детям, начиная с 7-летнего возраста. В эпидемических очагах прививаются дети старшего школьного возраста, которые могут быть привлечены на временную работу для помощи по уходу за скотом и за народившимся молодняком, уборки помещения для стрижки овец, вычесывания пуха у коз. По эпидемиологическим показаниям проводится ревакцинация. Поствакцинальный иммунитет является относительным, возможность заболевания привитых контингентов не исключена. Для вакцинации и ревакцинации против бруцеллеза применяется сухая живая вакцина. Прививку производят накожно методом скарификации. Через 24-48 часов на месте нанесения вакцины может появиться местная реакция в виде покраснения, инфильтрата; редко может быть общая реакция (повышение температуры, головная боль, недомогание).
Противопоказания к вакцинации: 1) наличие клинических проявлений бруцеллеза во время обследования при положительных или отрицательных серологических или аллергических реакциях; 2) положительные серологические или аллергические реакции; 3) общие противопоказания. Женщины в период беременности и кормления грудью отводятся от вакцинации. Проведение прививок против бруцеллеза одновременно с другими прививками, за исключением прививок против туляремии и чумы, противопоказано. Прививки против бруцеллеза проводятся не ранее чем через 2 месяца после других прививок и не позднее чем за 30 дней перед другими прививками. Весь комплекс профилактических мероприятий в очагах должен проводиться до полной их ликвидации, критерием которой является благополучие животных в отношении бруцеллеза и прекращение заражения людей.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +