"Руководство по инфекционным болезням у детей". Под ред. чл.-кор. АМН СССР проф. С. Д. Носова
Москва, "Медицина", 1972 г.
Н. И. Нисевич. "Вирусный гепатит (болезнь Боткина)"
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с сокращениями
В литературе можно встретить различные наименования этого заболевания; инфекционный гепатит, эпидемический гепатит, инфекционная желтуха, вирусный гепатит, сывороточный гепатит, инокуляционный гепатит, парентеральный гепатит, шприцевой, поствакцинальный, трансфузионный гепатит. В настоящее время, согласно решению экспертов Всемирной организации здравоохранения и в соответствии с международной классификацией болезней, приняты официальные термины «инфекцонный гепатит» для заболеваний, передающихся путем контакта, и «сывороточный гепатит» - для заболеваний, передающихся парентеральным путем; название «вирусный гепатит» сохранено для случаев, где путь передачи неизвестен или сомнителен. В нашей стране в этих случаях пользуются термином «болезнь Боткина». Указания на заболевание желтухой и их эпидемии можно найти еще у Гиппократа. Хотя эпидемии желтух описывались в различных странах в XVII-XVIII веках, вплоть до XIX века желтухи инфекционные не дифференцировались от желтух неинфекционного происхождения. В 1865 г. Вирховом была выделена в качестве самостоятельной формы так называемая катаральная желтуха, которая, по его мнению, возникает в результате закупорки желчного протока (его интрамуральной части) в месте впадения его в двенадцатиперстную кишку, «слизистой пробкой», в силу чего создается препятствие к прохождению желчи и развивается застойная желтуха. Термин «катаральная желтуха» и трактовка ее генеза с механических позиций надолго укоренилась в медицинской практике. Это во многом затормозило развитие учения о желтухах и возможность их эпидемического характера. Только в 1888 г. С. П. Боткин в своей известной клинической лекции четко сформулировал взгляд на катаральную желтуху как на острую инфекционную болезнь, поражающую не только печень, но и весь организм. Уже тогда им было выдвинуто положение о специфической инфекционной природе болезни, об общности (идентичности) спорадической, так называемой катаральной желтухи и эпидемической, а также и острой дистрофии печени, представляющей «только высшую форму тех изменений, которые имеются при катаральной желтухе». Впервые С. П. Боткиным и его школой была высказана мысль о связи цирроза с острой формой гепатита. Уже в 90-е годы XIX века. С. П. Боткин правильно охарактеризовал инфекционную желтуху как кишечную инфекцию и указал на возможность существования различных по выраженности и тяжести заболевании, в том числе и таких, при которых отсутствует желтуха. А. А. Кисель (1922) предложил называть инфекционную желтуху болезнью Боткина - и это название с полным основанием утвердилось в нашей стране. Признание инфекционной природы желтухи послужило толчком для исследований по выделению ее возбудителя. Этиология. В качестве возбудителя описывались разнообразные бактерии: паратифозные, лептоспиры, грамотрицательные палочки и др.
Мнение о вирусной этиологии болезни Боткина впервые было высказано Findlay и МсСаllum. В последние годы предпринимаются многочисленные попытки выделить вирус гепатита из различных материалов от больных (кровь, сыворотка, фекалии) с использованием различных тканевых культур (клетки Детройт-6, первичные культуры из почки и легких мертворожденных плодов, почки обезьяны, почки хомяков и др.). Появилось много сообщений о выделении длительно перевиваемых лабораторных, штаммов вирусов от больных эпидемическим гепатитом. Однако ни один из выделенных вирусных агентов («вирусы кандидаты») в настоящее время не может быть признан возбудителем заболевания, так же, как не может быть отдано предпочтение ни одной из методик, применяемых различными авторами. Основная масса выделенных вирусов при болезни Боткина является латентными вирусами, адено- и энтеровирусами. В связи с этим в последние годы некоторые авторы полагают, что болезнь Боткина полиэтиологична, что это не самостоятельная нозологическая форма, с единым, еще не изученным вирусом, а синдром, который может возникнуть при инфицировании разными вирусами. Это мнение также остается пока бездоказательным, как и мнение о едином возбудителе.
За последние годы многими авторами изучается так называемый австралийский антиген (Аи-антиген) [Blumberg, Gerin, Alter, Bauer с соавторами, Б. В. Гущин, И. Ф. Ба-ринский с соавторами (цит. по Р. А. Конторович, 1971)]. Результаты этих исследований позволяют предположить, что данный агент, возможно, является вирусом или антигеном, локализованным на поверхности вируса, и что он имеет отношение к этиологии вирусного гепатита. Однако многое в этом вопросе остается неясным.
Вирусная природа болезни Боткина, несмотря на то что вирус еще не изучен, в настоящее время не вызывает сомнения, она подтверждается опытами на добровольцах (Volght, 1942; Cameron, 1943). Предполагается существование двух антигенных разновидностей вируса гепатита: вирус А - возбудитель инфекционного гепатита, вирус В - возбудитель сывороточного гепатита.
Вирус - возбудитель гепатита обладает большой устойчивостью к температуре, высыханию и другим явлениям внешней среды. Он выдерживает нагревание до температуры в течение 30 минут и разрушается при температуре 60° в течение часа. Обладает также большой устойчивостью к ультрафиолетовым лучам и некоторым химическим веществам, в частности к хлору и карболовой кислоте.
Вопрос об иммунитете после перенесенной болезни Боткина окончательно не изучен. Ряд авторов придерживаются высказанной уже давно точки зрения (А. А. Кисель, Кириков и др.) о стойком и длительном, а возможно, и о пожизненном иммунитете у лиц, переболевших вирусным гапатитом (Neefe, Stockes, Qellis, 1945; Havens, 1946; Siede, 1958). Другие считают, что длительность иммунитета исчисляется 1 - 1 1/2 годами; в качестве доказательства нестойкости иммунитета приводятся наблюдения о повторных заболеваниях. Большинство авторов считают, что перекрестного иммунитета между заболеваниями, обусловленными вирусами А и В, не существует. Эпидемиология. Болезнь Боткина - одно из распространенных заболеваний в настоящее время. С 1950 г. повсеместно стала выявляться выраженная тенденция к увеличению заболеваемости болезнью Боткина. В нашей стране в последние годы в связи с плановым проведением ряда профилактических мероприятий (применение гамма-глобулина и внедрение в ряде мест централизованной стерилизации медицинского инструментария широкого пользования) с 1965 г. отмечалось снижение заболеваемости, однако темпы снижения с 1968 г. замедлились (П. Н. Бургасов, 1970). Источником инфекции является больной как клинически выраженными формами, так и стертыми безжелтушными. Представляют опасность и больные хроническим гепатитом в периоде обострения и вирусоносители. Установлено, что наиболее опасен больной в дожелтушном периоде.
По имеющимся данным, вирус А содержится в испражнениях не только в острой стадии болезни, но уже и в инкубационном периоде. Длительность заразного периода реконвалесцента точно не установлена. В крови вирус А обнаруживается уже в инкубационном периоде. Сывороткой экспериментально зараженных добровольцев за 2-3 недели до появления у них признаков болезни и при отрицательных биохимических пробах, включая ферменты, удавалось заражать других добровольцев.
В отношении путей передачи всеми признается кишечный - фекально-оральный путь распространения, при котором, как и при других кишечных инфекциях, вирус попадает в организм с загрязненных рук, с пищей, через предметы ухода и игрушки, которыми пользовался больной. Описаны вспышки болезни Боткина водного происхождения, при употреблении загрязненной воды.
Имеются данные, свидетельствующие о возможности воздушно-капельного пути заражения (Е. А. Пакторис, 1960; В. А. Башенин, 1956; Н. В. Сергеев, 1960; Pickles, 1939; McCallum, Bradley, 1944; Snow, 1953, и др.). Некоторые считают этот путь основным в распространении болезни Боткина среди детей (Е. А. Пакторис). Экспериментально доказан парентеральный путь передачи вируса А. Сывороточный гепатит (вирус В) передается только парентерально. Источником инфекции при этом может быть переливаемая кровь, плазма или сыворотка, полученная от доноров - носителей вируса. Заражение может произойти при использовании плохо простерилизованных шприцев и (игл и другого инструментария. Заражение таким путем происходит при наличии ничтожного количества инфицированной крови или сыворотки (0,01 мл). Ряд авторов (А. П. Бутягина, 1950; Г. С. Ващенко, Л. В. Стрижко, А. А. Давыдов, 1955) считают, что от детей, заболевших сывороточным гепатитом, могут быть заражения обычным фекально-оральным путем. Однако это маловероятно, так как вирус сывороточного гепатита циркулирует только в крови и во внешнюю среду не выделяется. В испражнениях вирус В не обнаруживается и никогда при их использовании не удавались эксперименты с заражением. В крови вирус В содержится не только в остром периоде болезни, но и во время длительной инкубации. Доказана возможность заражения кровью людей, инфицированных сывороточным гепатитом, которая взята за 87 дней до начала клинических проявлений. После перенесенного заболевания вирус В обнаруживается в крови значительно дольше, чем вирус А. Удавалось обнаружить его через 5 лет после «ачала клинических симптомов заболевания (Stokes et al., 1954). Наличие вирусов А и В в моче и носоглотке не доказано. Возможна трансплацентарная передача вируса (от матери плоду через плаценту).
Решением II Международного симпозиума по эпидемическому гепатиту (в 1965 г.) рекомендуется вести раздельный учет сывороточного и инфекционного гепатита. Критерием для раздельной регистрации должны служить в основном эпидемиологические данные: наличие контакта с больным гепатитом или реконвалесцентов в пределах 14-45 дней до заболевания - при инфекционном гепатите и обязательно наличие в анемнезе заболевшего гепатитом в течение последних 45-200 дней переливаний крови и ее дериватов, внутривенных введений, подкожных и внутримышечных инъекций, прививок и т. д. В неясных случаях клиницистам предоставляется возможность ставить объединяющий диагноз: «вирусный гепатит» или «болезнь Боткина».
Наиболее часто инфекционным гепатитом болеют дети: удельный вес детей до 15 лет в общей заболеваемости вирусным гепатитом, по данным разных авторов, составляет 60% и выше. Среди детей максимальная заболеваемость приходится на возраст ог 3 до 7-9 лет. Дети в возрасте до 1 года болеют редко. У них так же, как и у взрослых, чаще наблюдается сывороточный гепатит.
Одной из эпидемиологических особенностей инфекционного гепатита является периодичность и сезонные подъемы заболеваемости (максимум заболеваемости приходится на осенне-зимний период). Эпидемические вспышки заболеваний в основном отмечаются в детских учреждениях. Многие авторы указывают, что заболеваемость инфекционным гепатитом чаще наблюдается среди организованных детей, чем среди не посещающих детские учреждения. Распространение заболеваемости инфекционным гепатитом в детских учреждениях зависит исключительно от нарушения санитарно-эпидемического режима, а также от несвоевременности выявления и изоляции заболевшего. Эпидемические вспышки инфекционного гепатита обычно длительные - до 4-5 месяцев, с волнообразным течением. Между отдельными заболеваниями могут быть интервалы в 30-50 дней. В отношении контагиозного индекса в литературе приводятся разные данные - от 22 до 50. Сезонных колебаний и периодических вспышек заболеваний при сывороточном гепатите не наблюдается. При парентеральном пути заражения в коллективе внезапно появляется одновременно или в течение короткого времени несколько случаев заболевания. Вспышки сывороточного гепатита более короткие.
Своевременная изоляция больных и подозрительных на инфекционный гепатит, а также введение гамма-глобулина детям, имеющим контакт с больным, купирует вспышку в коллективе. При сывороточном гепатите гамма-глобулин неэффективен.
Патогенез. Не все стороны патогенеза болезни Боткина достаточно изучены. Установлено, что вирус попадает в организм через желудочно-кишечный тракт, а затем через стенку кишечника проникает в кровь и током крови разносится по всему организму. Концентрируется вирус преимущественно в эпителиальных клетках печени, где происходит его размножение. В печени возбудитель снова попадает в кровь и вместе с желчью выделяется в кишечник. При сывороточном гепатите вирус проникает в организм, минуя желудочно-кишечный тракт, непосредственно в кровь. Размножаясь в печени, вирус вызывает диффузное поражение органа, что приводит к тяжелым нарушениям обменных и ферментативных процессов. Нарушаются все виды обмена (белковый, жировой, углеводный, водно-солевой, пигментный). Развивается гипопротеинемия, нарушается нормальное соотношение белковых фракций (диспротеинемия), значительно повышается содержание билирубина в крови, появляется недостаток витаминов. Нарушение обмена витамина К приводит к понижению протромбина и развитию геморрагических явлений. Этому способствует и значительное снижение проконвертина в крови, что отмечается на более ранних стадиях заболевания. Появление желтухи связано как с повреждением эпителиальных клеток, так и с нарушением способности печеночных клеток выводить через желчные протоки билирубин, продуцируемый купферовскими клетками. Чем тяжелее поражение печени, тем более выражено нарушение пигментного обмена. В тяжелых случаях, когда имеются более глубокие повреждения гепатоцитов, где происходит синтез глюкуронидов, нарушается не только бирирубиновыделительная функция печени, но и конъюгирующая ее способность.
Резко нарушается дезинтоксицирующая функция печени. Поскольку печень находится в центре метаболических процессов и принимает непосредственное участие в регулировании кислотно-щелочного равновесия, повреждение ее приводит к образованию межуточных продуктов, выведение которых задерживается в связи с малым диурезом в острый период болезни. В результате снижается резервная щелочность и развивается метаболический ацидоз. С первых же дней заболевания нарушается функция желудочно-кишечного тракта (угнетение желудочной секреции) и поджелудочной железы, что клинически проявляется снижением аппетита и другими диспепсическими -симптомами. Общее недомогание, повышение температуры в начальном, дожелтушном, периоде болезни связано, вероятно, с циркуляцией вируса в крови. В дальнейшем токсикоз может быть объяснен нарушением функциональной способности печени и обменных процессов. В патогенезе гепатодистрофии, помимо «катастрофы обмена» и нарушения дезинтоксицирующей функции печени играет роль и всасывание продуктов некроза печеночных клеток; большое значение имеет и токсико-аллергический фактор. При условии предварительной сенсибилизации инфекционный фактор приобретает «гораздо большую разрушительную силу, вызывая глубокие изменения» (М. А. Скворцов). К. В. Бунин (1960), Е. Н. Тер-Григорова (1962), Е. С. Гуревич (1963) считают, что в основе дистрофии печени лежит аутоаллергический, или аутоиммунный, процесс.
Патоморфологические изменения при болезни Боткина изучены как на основании секционных материалов, так и на основании данных прижизненных пункций печени. Морфологические изменения в печени касаются всех ее тканевых компонентов - паренхимы, соединительнотканной стромы, ретикуло-эндотелия. Имеется диффузное поражение органа, но степень поражения может варьировать от незначительных дистрофических и единичных некротических изменений эпителиальной ткани дольки печени при легких формах до обширных массивных и субмассивных некрозов печеночных клеток. Наиболее полно морфологические изменения при болезни Боткина у детей описаны Е. Н. Тер-Григоровой (1962, 1967). Она различает три варианта острой формы болезни: 1) острая циклическая, 2) массивный некроз печени, 3) холестатический, или перихолангиолитический, гепатит.
При острой циклической форме обнаруживается диффузное поражение эпителиальных и мезенхимальных элементов. Балочное строение стирается, отмечаются дискомплексация, беспорядочное расположение гепатоцитов и их полиморфизм, рассеянные некрозы гепатоцитов. Наряду с распространенными дистрофическими изменениями и гибелью клеток идет и регенерация. В портальном тракте отмечается лимфо-гистиоцитарная инфильтрация. Морфологические изменения в печени при этой форме цикличны и соответствуют клиническим проявлениям болезни. В ранней фазе желтушного периода преобладают изменения мезенхимальных элементов, в разгаре заболевания нарастают альтеративно-регенеративные и инфильтративные процессы. В периоде исчезновения желтухи и клинического выздоровления преобладают регенеративные процессы. Инфильтраты в портальном тракте иногда остаются на длительное время. Массивный некроз печени - клинический симптомокомплекс тепатодистрофии или токсической дистрофии печени - это наиболее тяжелая форма болезни Боткина, являющаяся результатом нарастания интенсивности альтернативных процессов, причем они могут быть или с самого начала заболевания (молниеносные формы), или возникают под влиянием разнообразных факторов в различные сроки болезни, даже при легких поначалу формах. Некроз печени может быть массивный - когда гибнет почти весь эпителий или сохраняется незначительная кайма клеток по периферии; некротизированные клетки быстро лизируются и уносятся током крови, на их месте лролиферируются мезенхимальные клетки; субмассивный, при котором деструкции подвергается большинство гепатоцитов. Течение процесса при некрозе печени может быть острым и подострым. Острый некроз развивается бурно, при этом отмечается однотипность морфологических изменений долек; структура их сохраняется, регенеративные процессы отсутствуют или они незначительные. При подостром некрозе печени морфологические изменения в различных участках печени неоднородны, имеются выраженные пролиферативно-регенеративные процессы и начальные склеротические изменения, структура долек нарушена. Макроскопически при некрозе печень всегда уменьшена в размере. Объем органа, по описанию М. А. Скворцова, уменьшается иногда до половины и даже трети первоначальной величины. Консистенция печени делается дряблой, она как бы расплывается на столе, капсула становится морщинистой, ткань легко рвется. Печень охряно-желтого цвета вследствие пропитывания ее желчью. При некрозе печени отмечаются изменения и в других органах: флебиты печеночных вен, отек стенки и ложа желчного пузыря, дистрофические изменения в почках, мышце сердца, острые некрозы в поджелудочной железе, кровоизлияния во внутренние органы, иногда асцит. Поражение ретикуло-эндотелиальных элементов селезенки и миелоз пульпы наблюдаются и в более легких случаях болезни Боткина, что свидетельствует об участии ее в основной (вирусной) инфекции, так же, как и поражение внепеченочных желчных путей и поджелудочной железы (Е. Н. Тер-Григорова, 1967). Выраженные изменения обнаруживаются и в головном мозге в виде токсической энцефалопатии - тяжелые дистрофические изменения нервных клеток, стенок сосудов, глии. Холестатический, или перихолангиолитический, гепатит - наиболее редкая форма у детей. При этой форме на первое место выступают внутридольковые холестазы с отложением желчных пигментов в цитоплазме гепатоцитов и купферовских клеток, расширение желчных капилляров со стазом желчи в них, с пролиферацией холангиол и клеточными инфильтратами вокруг них. Клинически характеризуется затяжным течением с длительной желтухой. При благоприятном течении болезни Боткина почти одновременно с некрозом эпителиальных клеток происходят и регенеративные процессы. При этом может наступить или полное морфологическое восстановление структуры печени, или может остаться небольшой портальный или центральный фиброз, не нарушающий архитектоники долек, который впоследствии также может полностью исчезнуть. Одним из последствий болезни Боткина является хронический гепатит с длительно протекающими воспалительными, дистрофическими, регенеративными и склеротическими изменениями печени. Хронический гепатит может закончиться полной репарацией или частичной с остаточным фиброзом. Возможно и развитие цирроза печени. При этом появляются диффузное разрастание соединительной ткани с нарушением сосудистой и дольковой структуры печени, дистрофические изменения печеночных клеток и некрозы, узловая регенерация, нарушающая архитектонику печени. Могут развиться три варианта цирроза печени - постнекротический, портальный и первичный билиарный.
Клиника
Инкубационный период при инфекционном гепатите длится от 15 до 45 дней (чаще 3-4 недели); при сывороточном он более длительный - от 2 до 6 месяцев (чаще 2-3 месяца). При типичном течении болезни Боткина у детей отчетливо выражена цикличность с последовательной сменой трех периодов: начального (иначе называемого продромального, дожелтушного или преджелтушного), желтушного и постжелтушного, постепенно переходящего в реконвалесценцию. Разделение на периоды до известной степени является схематичным, поскольку грань между ними нередко стирается. Однако практически разграничение этих периодов вполне оправдано. Выделение продромального периода весьма важно, поскольку изучение его определяет возможность ранней диагностики болезни именно в то время, когда она является наиболее заразной. В некоторых случаях начальный (дожелтушный) период бывает не выраженным и болезнь начинается как бы сразу с желтухи. Постжелтушный период правильнее называть восстановительным или репарационным периодом. Этим подчеркивается большое клиническое его значение, поскольку процесс выздоровления при болезни Боткина очень сложен и осуществляется многоступенчато.
Начало болезни в большинстве случаев довольно острое, но примерно в 1/3 случаев оно бывает менее заметным, постепенным, происходит как бы «втягивание в болезнь», по выражению М. С. Маслова. Симптомы дожелтушного периода болезни очень разнообразны: наиболее часто появляются жалобы на недомогание, слабость и разбитость, снижение аппетита, горький вкус и дурной запах изо рта, тошноту, боли в животе в правой верхней части живота или без определенной локализации. Боли обычно тупые, иногда коликообразного характера, довольно часто бывает головная боль. Весьма характерным для дожелтушного периода болезни Боткина у детей является заметное изменение настроения, выражающееся в раздражительности или вялости, повышенной нервозности, капризности, потере интереса к играм, учению, в нарушении она. Примерно в 2/3 случаев в дожелтушном периоде болезни отмечается рвота, иногда повторная, а в более тяжелых случаях многократная. Несколько позднее возникают диспепсические расстройства (метеоризм, запор, реже понос), обычно кратковременные. Катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей в дожелтушном периоде у детей наблюдаются относительно редко, примерно в 1/3 случаев, и в слабой степени; значительно реже, чем у взрослых, отмечаются ревматоидные боли в суставах и мышцах. Примерно в половине случаев начало болезни сопровождается повышением температуры до 38-39°. Повышение температуры в большинстве случаев держится не более 2-3 дней и только в тяжелых случаях наблюдается более длительная температурная реакция. Наиболее важным объективным симптомом дожелтушного периода является увеличение печени и чувствительность ее при пальпации. Увеличение размера печени наблюдается почти у всех детей с первых дней заболевания, а в половине случаев прощупывается и селезенка. В дожелтушном периоде отмечается также некоторое потемнение мочи, реже наблюдается кратковременное осветление испражнений.
Из лабораторных данных в дожелтушный период имеет значение повышение активности ферментов (альдолазы и трансаминазы), повышение показателей тимоловой пробы и содержания р-липопротеидов в сыворотке крови. Общее количество билирубина еще не увеличено, но выявляется прямая его фракция. Продолжительность дожелтушного периода колеблется в довольно значительных пределах - от нескольких дней до 2 и даже 3 недель, большей частью (по нашим данным, до 80%) не превышает 5-7 дней, а у ]/з из них он продолжается только 1-3 дня. В 7-8% случаев заболевание у детей начинается сразу с появления желтухи.
Переход вжелтушный период часто совершается при наступившем более или менее отчетливом улучшении общего состояния и ослаблении жалоб, часто как бы внезапно [«за ночь», по выражению Siede (1958), возникает желтуха]. Раньше всего отмечается желтушность склер, а затем кожи лица, туловища, твердого и мягкого неба и позднее конечностей. При появлении желтухи, а обычно уже за несколько дней до этого температура снижается. Это наряду с улучшением общего состояния и уменьшением жалоб весьма характерно для болезни Боткина. В течение некоторого времени (4-7 дней и дольше) желтуха нарастает, достигая полного своего развития. Иногда в это время появляются зуд кожи и расчесы. При тяжелых формах болезни Боткина во время желтушного периода могут появиться кровоизлияния в кожу как проявление геморрагического диатеза. Параллельно с нарастанием желтухи более или менее значительно увеличивается в размерах и печень; нижний край ее может доходить до уровня пупка. Увеличение печени обычно бывает равномерным, нередко преобладает поражение одной доли, чаще левой. Край печени чувствителен и уплотнен при пальпации, чаще закруглен (реже острый). Часто увеличивается и селезенка. Моча интенсивно окрашивается в темный цвет (особенно ее пена), стул обесцвечен. При гладком течении болезни желтуха держится около 2-3 недель, иногда дольше. Более длительное время желтуха остается в складках кожи, по периферии ушных раковин, слизистой оболочки мягкого неба. После исчезновения желтухи начинается третий период - пост желтушный. Он характеризуется медленным уменьшением размеров печени и селезенки. Часто к моменту исчезновения желтухи размеры печени и селезенки нормализуются, но нередко увеличенные размеры печени остаются в течение длительного времени - нескольких месяцев от начала заболевания.
Довольно долго остаются патологическими и различные биохимические тесты. Больные жалуются на быструю утомляемость после даже незначительной физической нагрузки, могут быть диспепсические расстройства. Нельзя указать определенные сроки продолжительности послежелтушного периода, поскольку трудно установить время, в течение которого происходит обратное развитие всех анатомических и функциональных изменений, возникающих при болезни Боткина у детей. Как правило, это зависит от тяжести заболевания. Если в легких случаях этот период может закончиться в довольно короткий срок (2-3 месяца), то при среднетяжелых и особенно тяжелых формах он обычно затягивается, но все же в подавляющем большинстве случаев постепенно наступает полное выздоровление. Однако процесс может длиться ряд месяцев и принять длительное хроническое течение с формированием цирроза или без него. В этих случаях возможно возникновение в любое время (особенно под влиянием тех или иных отягчающих моментов) обострения болезни и повторение желтухи. Изменения сердечно-сосудистой системы при болезни Боткина наблюдаются часто. Клинические проявления их изучены довольно хорошо, патогенез же полностью еще не раскрыт.
Наиболее характерными изменениями при болезни Боткина являются брадикардия, дыхательная аритмия вагусного типа, снижение артериального давления, ослабление тонов, нечистота I тона или мягкий систолический шум у верхушки, небольшой акцент II тона на легочной артерии; очень редко наблюдается расширение границ сердца, иногда бывает экстрасистолия, в большинстве случаев кратковременная. В начальном периоде болезни сердечная деятельность учащена. В желтушном периоде возникает брадикардия с аритмией; наблюдается она преимущественно у детей в возрасте после 3-4 лет, у маленьких детей - редко. С исчезновением желтухи частота пульса постепенно приближается к норме, оставаясь некоторое время лабильной. Если на высоте желтухи брадикардия внезапно сменяется тахикардией, то это следует расценивать как неблагоприятный симптом, свидетельствующий иногда об опасности развития печеночной недостаточности. Показатели артериального давления обычно на всем протяжении болезни остаются сниженными. Сердечно-сосудистые изменения при болезни Боткина у детей почти никогда не играют серьезной роли в течении и исходе этого заболевания. В подавляющем большинстве случаев (при преобладании в последние годы легких форм болезни Боткина) сердечная деятельность к моменту выписки больных нормализуется. Электрокардиографические изменения при болезни Боткина, выражающиеся в основном в уплощении и снижении зубца Т, незначительном уширении комплекса QRS, иногда в некотором опущении S-Т, часто в наличии синусовой дыхательной аритмии, большинство авторов трактуют как проявления функциональных нарушений сердечной деятельности, а не как показатель нарушения миокарда. Изменения эти, как правило, обратимы и только в ряде случаев остаются и в период реконвалесценции. Мы полагаем, что имеется достаточно оснований трактовать в большинстве случаев сердечно-сосудистые изменения при болезни Боткина у детей как проявления «инфекционного сердца», которое наблюдается и при других острых инфекциях. Нельзя, конечно, отрицать, что более выраженные электрокардиографические изменения, обнаруживаемые иногда при тяжелых формах болезни Боткина, могут являться результатом непосредственного токсического влияния возбудителя на сердечную мышцу, а также отражением обменных нарушений в организме и в сердечной мышце (недостаточность печени, гипокалиемия). В этих случаях можно говорить о дистрофии миокарда в понимании Ланга, об энергетически-динамической недостаточности сердца. Патологоанатомические изменения в сердце при болезни Боткина выражаются наличием лишь дистрофических процессов. В клинической картине болезни Боткина более или менее отчетливо выявляются различной степени нарушения функционального состояния нервной системы. Это выступает тем заметнее и ярче, чем сильнее поражена печень. Но даже в легких случаях уже в начале болезни можно обнаружить некоторое общее угнетение высшей нервной деятельности, выражающееся в изменениях настроения больного, пониженной активности, вялости и адинамии, нарушении сна и других проявлениях. В тяжелых же токсических случаях болезни Боткина наблюдаются очень резкие церебральные расстройства (потеря сознания, судороги). Анатомического поражения почек обычно не наблюдается, за исключением случаев, протекающих с некрозом печени. Клинически отмечаются изменения диуреза: в начале желтухи значительно уменьшается количество выделяемой мочи, иногда до степени выраженной олигурии, при исчезновении желтухи наступает обильное выделение мочи, так называемый мочевой криз. Цвет мочи в связи с выделением красящих веществ желчи становится темным. Весьма характерно увеличенное выделение с мочой уробилиновых тел и билирубина. Иногда обнаруживается (чаще в продромальном и реже в желтушном периоде болезни) небольшая (в пределах до 1%о) альбуминурия. В педиатрической литературе приводятся данные о редкости почечных изменений при болезни Боткина у детей. Однако, по М. С. Маслову (1951), альбуминурия и микрогематурия при болезни Боткина у детей наблюдаются примерно в 10-15% случаев.
Детальные исследования по изучению крови при болезни Боткина проведены Siede (1958). По его наблюдениям, для преджелтушного периода типичен нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево. С появлением желтухи количество лейкоцитов приближается к норме и падает в ряде случаев до субнормального. Характерна лимфатическая реакция, выражающаяся в увеличении лимфоцитов в периферической крови со склонностью к лимфоидноклеточному и плазмоклеточному превращению. Автор придает мононуклеарной реакции при болезни Боткина дифференциально-диагностическое значение. Моноцитоз при болезни Боткина выражен лишь в 1/3 случаев, у 10-20% больных наблюдается эозинофилия. Показатели некоторых лабораторных тестов. Предложено большое количество различных биохимических тестов, определяющих нарушение какой-либо из многочисленных функций печени.
С целью более детального, углубленного изучения вопросов патогенеза, характера нарушений, возникающих при болезни Боткина, следует применять различные функциональные пробы в таком сочетании, чтобы получить более полную информацию о состоянии многогранных функций печени и степени нарушения обмена веществ. Билирубин крови. Одной из специфических функций печени является пигментная функция, нарушение которой обусловливает увеличение в крови билирубина. Повышение количества общего билирубина в крови при болезни Боткина нельзя считать ранним признаком. В начале заболевания (в дожелтушном периоде), когда еще почечные клетки не резко поражены, количество общего билирубина может быть и не увеличено.
Так как бшшрубинвыделительная и глюкуронидтрансферазная функции печени поражаются в различной степени, более правильное представление о характере нарушения пигментной функции дает фракционное определение билирубина методом Иендрашика-Клеггорна. Содержание свободного билирубина в сыворотке крови, определяемого этим методом у здоровых детей, составляет 0,30 ±0,02 мг% (И. И. Зубикова, 1968), что можно принять за норму. Связанная фракция билирубина у здоровых детей обычно не обнаруживается. При болезни Боткина наблюдается повышение обеих фракций билирубина, но больше прямой.
Степень билирубинемии обычно соответствует интенсивности желтушности и тяжести болезни. При легких формах болезни Боткина чаще отмечается умеренное повышение билирубина в крови. Более высокие показатели наблюдаются при тяжелых формах болезни Боткина. В оценке тяжести болезни особенно большое значение имеют показатели свободного билирубина, количество которого всегда значительно увеличивается при тяжелых формах по сравнению со среднетяжелыми и легкими формами. Это указывает на поражение не только билирубинвыделительной функции печени, но и ее синтетической функции - глюкуронидтрансферазной. Нормализация билирубина крови идет обычно параллельно исчезновению других симптомов болезни Боткина.
Билирубин в моче (желчный пигмент) в нормальных условиях совершенно не определяется. При болезни Боткина в результате поражения печени билирубин из крови попадает в мочу. В связи с присутствием билирубина моча принимает темно-бурую окраску, становится похожей на пиво. При взбалтывании мочи, содержащей билирубин, образуется пена желтого цвета (в моче, не содержащей билирубина, пена белая). Появление желчного пигмента в моче в большинстве случаев за несколько дней до появления желтухи следует учитывать при ранней диагностике болезни Боткина, а также и при диагностике стертых и безжелтушных ее форм, при которых уровень билирубина в крови может быть и не повышен. Желчный пигмент в моче в ранние сроки заболевания обнаруживается в 80-85% случаев. Уробилиногеновые и уробилиновые тела в нормальных условиях в моче практически не определяются. При повреждении печени уробилиногенные тела перестают задерживаться печеночными клетками и переходят в кровь, а оттуда в мочу. Уробилинурия появляется уже в преджелтушном периоде, достигает максимума в первые дни после появления желтухи. В более легких случаях уробилиноген быстрее исчезает (через 8-14 дней). Продолжительная уробилиногенурия указывает на остроту процесса в печени; при рецидивах и обострениях уробилиноген в моче появляется вновь. Общий белок сыворотки крови у здоровых детей составляет от 6 до 8 г%. При болезни Боткина в большинстве случаев отмечается нормальное содержание белка в сыворотке крови. Снижение белка сыворотки крови наблюдается только при более тяжелых формах болезни и особенно у детей раннего возраста. При электрофоретическом фракционировании белков сыворотки крови у большинства больных отмечается нормальное или несколько сниженное содержание альбуминов, в ряде случаев повышение содержания альфа1, альфа2- и бета-глобулинов и у большинства детей увеличение гамма-глобулинов, причем наиболее значительное увеличение гамма-глобулинов и снижение альбуминов отмечаются в более тяжелых случаях болезни. Выраженная диспротеинемия в остром периоде является одним из объективных показателей тяжести болезни. Более сильное падение альбумина, местом образования которого является печень, и нарастающее повышение гамма-глобулина рассматриваются как неблагоприятный прогностический показатель.
Увеличение глобулинов отражает в основном воспалительные процессы в печени. Нередко хроническое течение болезни Боткина или переход в цирроз печени проявляется прежде всего повышением содержания гамма-глобулинов при соответствующем уменьшении альбуминов. По мере выздоровления намечается тенденция к нормализации в соотношении белковых фракций, но полной нормализации в большинстве случаев не наступает даже к моменту выписки. Различные интеркуррентные заболевания, осложняющие течение болезни, задерживают нормализацию белкового состава крови. К сожалению, метод определения белка и белковых фракций крови довольно трудоемкий и не может применяться для обследования всех больных, поэтому в клинической практике для суждения о нарушении в составе белков сыворотки пользуются осадочными пробами, которые отличаются простотой выполнения и доступны в любом лечебном учреждении. Осадочные пробы основаны на изменениях, наступающих в коллоидной устойчивости сыворотки крови, поэтому их еще называют пробами коллоидоустойчивости. Из коагуляционных проб большее значение при болезни Боткина имеют тимоловая и сулемовая пробы. Клиническое применение пробы Вельтмана ограничено тем, что при легких формах болезни Боткина она часто бывает нормальной. Тимоловая проба так же, как и другие осадочные пробы, отражает нарушение синтетической функции печени в выработке мелкодис-перстных фракций сывороточных белков. Она основана на том, что при добавлении к сыворотке крови больных насыщенного раствора тимола проявляется помутнение и выпадает осадок, что, вероятно, связано с появлением большого количества у-глобулина и уменьшением альбуминов в сыворотке крови. Степень мутности выражается в единицах и соответствует степени поражения печени. За норму принимаются показатели в 3-4 единицы. При болезни Боткина с первых дней желтухи, а нередко и в дожелтушный период показатели тимоловой пробы повышаются (до 10-20 единиц и выше). Показатели тимоловой пробы не зависят от количества билирубина в сыворотке крови; они могут быть повышены и при нормальном его содержании. Это очень важный факт, позволяющий использовать тимоловую пробу как вспомогательный тест при диагностике стертых и безжелтушных форм, а также и как показатель восстановления функциональной способности печени. По мере стихания клинических проявлений болезни показатели тимоловой пробы снижаются медленно. Полной нормализации показателей тимоловой пробы у большинства детей не наступает даже к моменту клинического выздоровления, что свидетельствует о медленном восстановлении функциональной способности печени, особенно медленно нормализуется тимоловая проба у больных тяжелыми формами болезни Боткина. При затяжном течении заболевания тимоловая проба также длительное время остается повышенной, несмотря на полную нормализацию других функциональных проб. При обострениях показатели тимоловой пробы вновь повышаются. Сулемовая проба основана на том, что производится осаждение белков сыворотки путем добавления 0,1% раствора сулемы. Положительной сулемовая проба считается, если для осаждения белков сыворотки требуется не менее 1,8 мл 0,1% раствора сулемы. Значительное снижение показателей сулемовой пробы при болезни Боткина у детей наблюдается только в тяжелых случаях и особенно при токсической дистрофии печени. Нормализация показателей сулемовой пробы по мере выздоровления ребенка идет более быстро, чем нормализация показателей тимоловой пробы. Показатели бета-липопротеидов и гликопротеидов. Определение сложных комплексов белка, например с липидами и углеводами в виде гликопротеидов и липопротеидов, также в определенной степени характеризует белковосинтетическую функцию печени. Содержание бета-липопротеидов в сыворотке крови здоровых детей при определении турбодиметрическим методом до Burstan колеблется от 28 до 40 единиц, в среднем составляет 34,4±2,0 единицы; показатели гликопротеидов по результатам дифениламиновой реакции - 17,7±0,89 единицы (И. И. Зубикова, 1968).
При болезни Боткина содержание бета-липопротеидов в остром периоде почти у всех детей (98,9%) повышено и колеблется в пределах от 80 до 100 единиц и выше, превышая нормальный уровень в 2-3, иногда и в 4, раза, показатели дифениламиновой реакции повышаются до 20-25 единиц. По мере выздоровления и нормализации других биохимических тестов показатели бета-липопротеидов и гликопротеидов постепенно снижаются. При развитии гепатодистрофии (массивного или субмассивного некроза, печени) показатели бета-липопротеидов не повышаются, а в ряде случаев наблюдается снижение их до 24-18 единиц, а показателей дифениламиновой реакции - до 11 единиц. Это, вероятно, можно объяснить как снижением синтетических процессов при некрозе печени (поскольку местом синтеза бета-липопротеидов является печень), так и повышенным распадом их в условиях ацидоза (А. Ф. Блюгер, X. М. Векслер, 1961). Таким образом, хотя повышение содержания бета-липопротеидов и гликопротеидов является неспецифической реакцией организма, использование этих тестов как дополнительных помогает в ранней диагностике болезни Боткина, в распознавании стертых и безжелтушных форм, а также при оценке восстановления функциональной способности печени. Резкое снижение содержания бета-липопротеидов и показателей дифениламиновой реакции при наличии выраженных проявлений болезни является прогностически неблагоприятным признаком и свидетельствует о массивном или субмассивном некрозе печени. Некоторые показатели свертывающей системы крови. Снижение протромбинового индекса (N-70-100%) при болезни Боткина также отражает степень повреждения функции печени. Особенно низкие показатели протромбина наблюдаются при болезни Боткина у детей в возрасте до одного года. С улучшением состояния протромбиновый индекс увеличивается; в дифференциальной диагностике с механическими желтухами, при которых протромбин также снижен, пользуются пробой с нагрузкой витамином К. После парентерального введения викасола при болезни Боткина протромбин в крови не повышается, так как нарушена синтетическая функция печени, а при механической желтухе, поскольку печеночная ткань не повреждена, после нагрузки витамином К протромбин в крови повышается. Состояние функции печени более четко отражает проконвертин крови. Проконвертин синтезируется в печени под влиянием витамина К. При поражении печени содержание проконвертина в крови снижается в более ранние сроки болезни, чем протромбин. Снижение уровня проконвертина наблюдается даже и у больных, у которых заболевание протекает с нормальным содержанием билирубина. Таким образом, определение проконвертина крови может быть использовано для диагностики безжелтушных и стертых форм болезни. Установлена зависимость содержания проконвертина от течения болезни: при гладком циклическом течении содержание проконвертина быстро нормализуется, длительное снижение его уровня соответствует более затяжному течению болезни, что может быть использовано с целью прогноза.
Некоторые показатели жирового обмена. В разгар желтушного периода болезни Боткина у детей отмечается нормальное или несколько повышенное содержание общего холестерина, фосфолипи-дов и снижение эстеризованной фракции холестерина с последующим выравниванием этих показателей к периоду выздоровления. Значительное снижение холестерина наблюдается в тяжелых случаях. При этом выявляется изменение соотношения между свободным и эстеризованным холестерином в пользу первого, так как печень теряет способность к образованию эстерхолестерина. Содержание железа в сыворотке крови. Печень является (после селезенки) органом, наиболее богатым железом. При гепатите печеночные клетки отдают железо в кровь и уровень его в сыворотке значительно повышается. Низкое содержание сывороточного железа в период реконвалесценции имеет для оценки функционального состояния печени более полное значение, чем снижение показателей билирубина, так как больная печеночная клетка скорее восстанавливает способность выделять билирубин, чем фиксировать железо.
Классификация и характеристика клинических форм
Клинические проявления болезни Боткина, ее течение и исход весьма разнообразны, поэтому необходимо иметь единую классификацию, отражающую тип, тяжесть и течение этой болезни. Наиболее удобной и простой классификацией для практической работы является классификация, построенная на основе патогенетического принципа, предложенного А. А. Колтыпиным для классификаций различных острых инфекционных болезней. По классификации, построенной по такому принципу, клинические формы болезни Боткина разделяют по типу, тяжести и течению. К типичным формам относят все желтушные формы болезни Боткина к атипичным - стертые, безжелтушные и субклинические. По тяжести типичные формы болезни Боткина классифицируются как легкие, среднетяжелые, тяжелые и злокачественные. Тяжесть болезни Боткина следует оценивать в начальном периоде, но не ранее, чем разовьются все клинические симптомы, свойственные этому заболеванию, учитывая и проявления дожелтушного периода. При оценке тяжести принимаются во внимание степень выраженности общей интоксикации, увеличение размера печени и селезенки, выраженность желтушности, а также и результаты биохимических исследований.
Классифицируя болезнь Боткина по тяжести у 2414 больных с учетом этих критериев за период с 1963 по 1967 г., мы выявили, что преобладающей формой у детей является легкая, которая в разные годы колеблется от 77,5 до 86%, среднетяжелая составляет около 12%, тяжелая - от 0,7 до 1,5%. Характеристика клинических форм болезни Боткина. Легкая форма характеризуется наличием типичных для болезни Боткина симптомов. Начало болезни Боткина острое, с умеренным или субфебрильным повышением температуры, со слабо выраженными проявлениями интоксикации и нарушением общего состояния, незначительными субъективными жалобами, умеренным увеличением печени, нередко и селезенки, невысоким уровнем билирубина в крови (обычно в пределах 2-3 мг% по Иендрашику), мало измененными осадочными реакциями (тимоловая проба до 10-20 единиц, сулемовая 1,8-1,7 единицы), b-липопротеидов 60-70 единиц. Щелочной запас цельной крови снижается незначительно. Активность ферментов повышена. Дожелтушный период выражен обычно слабо, нередко наблюдаются тошнота, однократная рвота; длительность его 7-10 дней. Длительность желтушного периода около 2-3 недель. Течение болезни чаще циклическое, доброкачественное при условии своевременной госпитализации и проведения правильной диеты и режима. Среднетяжелая форма характеризуется выраженными проявлениями интоксикации. Уже в продромальном периоде температура у большинства больных повышается до 38,5-39°; отмечаются изменение настроения, вялость, сонливость или нарушения сна, тошнота, рвота, снижение аппетита, диспепсические явления, боли в животе; длительность продромального периода обычно короче, чем при легкой форме болезни. Желтуха бывает резко выражена и более насыщена по окраске; длительность желтушного периода от 2 до 6 недель. Печень увеличена значительно, чувствительна при пальпации; селезенка увеличена и более интенсивна, чем при легких формах.
Биохимические показатели заметно изменены: уровень билирубинемии достигает 5-8 мг% и больше, тимоловая проба - 20 единиц и выше, сулемовая - 1,6-1,5 единицы, бета-липопротеиды 70-80 единиц. Щелочной запас снижается до 70-80 мэкв. Активность ферментов значительно повышена. Тяжелая форма. При этой форме наряду со значительно выраженной желтухой резко выступают явления общей интоксикации. Дожелтушный период короткий - 2-4 дня. Начало болезни часто острое, с повышением температуры. Отмечаются апатия, заторможенность, сонливость, адинамия, а иногда, наоборот, двигательное беспокойство, большая раздражительность, резкая анорексия, повторная рвота, боли в животе. Уровень билирубина достигает 15-20-25 мг% и даже выше, тимоловая проба 30-40 единиц, сулемовая снижается до 1,4-1,1 единицы, бета-липопротеиды увеличиваются до 120 единиц. Печень значительно увеличена, плотна, с гладкой поверхностью, чувствительна при пальпации, с тенденцией к уменьшению, несмотря на значительную желтуху. Селезенка часто увеличена. В моче, помимо желчных пигментов и кислот, небольшая альбуминурия, в осадке эритроциты и лейкоциты. На коже появляются петехии, на ногах иногда бывает небольшая отечность (эти симптомы указывают на большую тяжесть процесса). Отмечается тахикардия, ослабление сердечных тонов, небольшое расширение границ сердца. Наблюдаются выраженные нарушения обмена с ацидотическим сдвигом; щелочной запас цельной крови снижается до 60-70 мэкв. Трудно установить резкую грань между описанной картиной тяжелой формы и той, которая развертывается при гепатодистрофии. М. С. Маслов рассматривает тяжелую форму как предварительную фазу или очаговую форму гепатодистрофии, когда патологический процесс может быть еще обратимым при энергичной терапии. Токсическая дистрофия печени (гепатодистрофия) - самое грозное проявление болезни Боткина. В основе ее лежит диффузный печеночный некроз с прогрессирующей гибелью паренхимы. Токсическая дистрофия печени чаще развивается у детей раннего возраста.
В зависимости от характера морфологических изменений в печени, выявляющих различные соотношения деструктивных процессов и процессов регенерации, различают молниеносную, острую и подострую гепатодистрофию. Время возникновения гепатодистрофии может быть различным, у некоторых больных уже с первых дней желтухи выявляются симптомы недостаточности печени и болезнь принимает исключительно стремительное и грозное течение, приводя в несколько дней к смертельному исходу. В очень редких случаях токсическая дистрофия может развиться и в дожелтушном периоде. Чаще же бывает менее бурное развитие токсической дистрофии; после нескольких дней или недель как бы благополучно сначала протекающей болезни наступает переход к гепатодистрофии. Признаками этого являются: упорная анорексия, тошнота, нарастающая вялость, апатия, сонливость днем и бессонница ночью, возбуждение; увеличенная до того печень с каждым днем уменьшается, край ее становится мягким, вялым, тестоватым, вся область печеночной тупости становится меньше. Одновременно увеличивается селезенка. Нередко появляется своеобразный сладковатый запах изо рта - foetor hepaticus, напоминающий запах скатола или индола. Но особенно характерно для гепатодистрофии развитие и нарастание нервно-мозговых явлений. В ряде случаев прежде всего обращает на себя внимание резкое возбуждение с сильным двигательным беспокойством: больные мечутся в постели, не находят себе покоя, страдают мучительной бессонницей; часто у них наблюдаются повышение сухожильных рефлексов, тремор рук, хореиформные и атетоид-ные движения, указывающие на поражение стволовой части мозга, имеющей отношение к печеночному обмену веществ. Возникают клонико-тонические судороги. В течение последующих 2-3 дней больной впадает в бессознательное состояние, переходящее в кому. Иногда глубокая кома наступает, минуя стадии возбуждения. Угрожающими признаками ее возникновения является смена сохраняющейся у больного ориентировки внезапным появлением сонливости, спутанности и депрессии. Желтуха в этой стадии, как правило, нарастает: соответственно повышается и билирубин в крови до значительного уровня (15-20-30 мг%), при этом нередко преобладает содержание непрямого (свободного) билирубина в крови, что объясняется гибелью купферовских звездчатых клеток, в силу чего прекращается синтез билирубина. В моче нарастают уробилиновые тела, реакция на билирубин обычно резко положительна, но в виде исключения билирубинурия может прекратиться; очень часто обнаруживается альбуминурия с появлением в моче гиалиновых и зернистых цилиндров, иногда эритроцитов; изредка находят кристаллы тирозина и лейцина. В период развития токсической дистрофии возникают сердечные расстройства: тахикардия, ослабление тонов, снижение артериального давления с уменьшением его амплитуды, электрокардиографические изменения: уширение комплекса QRS, сглаженный или отрицательный зубец Т, низкий вольтаж. Сердечно-сосудистые изменения связаны не только с дегенерацией сердечной мышцы, но и с обменными нарушениями (ацидоз, гипокалиемия). В картине печеночной недостаточности часто выступают симптомы геморрагического диатеза (спонтанные кровоизлияния, летехии, рвота цвета кофейной гущи, кровотечения из слизистых оболочек, иногда профузного характера), связанные как с токсическим повреждением сосудистой стенки, так и со снижением протромбина и фибриногена. Нередко отмечается тромбопения, удлинение времени свертывания крови, понижение резистентности капилляров. Температура, как правило, повышена, в крови нейтрофильный лейкоцитоз. В некоторых случаях отмечается пастозность и небольшая отечность лица и ног, нередко асцит, преимущественно при подострой дистрофии. Функциональные пробы печени и белковые реакции, как правило, резко патологичны. Сывороточный альбумин может быть сильно снижен, гамма-глобулин значительно повышен. Как правило, в крови повышаются остаточный азот и аминокислоты, щелочной резерв крови резко снижается до 40-50 мэкв, бета-липопротеиды снижаются до 20-30 единиц, также падает содержание в крови калия и кальция. В моче увеличивается выделение аминокислот, аммиака и креатинина и уменьшается выделение мочевины. Тяжело страдает углеводный обмен, снижен уровень сахара натощак, сахарная кривая крови после нагрузки уплощена. Патогномоничным является снижение холестерина и особенно эфирхолестерина. Резкое падение последнего совместно с увеличением аминокислот являются ведущими симптомами, сигнализирующими о приближении печеночной комы. Прогноз при токсической дистрофии печени очень плохой. Выздоровление наблюдается редко. Атипичные формы - безжелтушные и стертые. Некоторые авторы склонны объединять их, однако правильнее их разделять. Безжелтушными следует считать такие формы, когда у больного при систематическом наблюдении за ним с самого начала заболевания и на всем его протяжении отсутствует сколько-нибудь заметная иктеричность кожи и склер. У больных же стертой формой эти симптомы, хотя и слабо и в течение лишь короткого времени, но бывают выражены.
Основными симптомами при безжелтушных и стертых формах являются, как и при типичных, снижение аппетита, вялость, слабость, тошнота, рвота. У 1/3 больных наблюдаются повышение температуры, боли в животе; явления катара верхних дыхательных путей при стертых и безжелтушных формах наблюдаются нечасто (у 15% больных), темный цвет мочи - у 2/3 больных, обесцвеченный кал - у 20-40 % больных. Одним из постоянных симптомов и при этих формах является увеличение размера печени (у 90-96% больных), а иногда и чувствительность ее при пальпации, а также и увеличение селезенки. Таким образом, для безжелтушных и стертых форм типично сочетание диспепсических и астено-вегетативных симптомов с увеличением размеров печени и селезенки, а также изменение цвета мочи. Повышение активности ферментов (альдолазы, трансаминазы), наличие небольшого количества прямого билирубина, повышение показателей b-липопротеидов, тимоловой пробы и др. в соответствии с клиническими и эпидемиологическими данными дают основание для диагностики безжелтушной и стертой формы болезни Боткина.
Перечисленные выше клинические симптомы, за исключением увеличения печени и селезенки, так же, как и биохимические нарушения, при стертых и безжелтушных формах держатся очень короткое время. Общее состояние ребенка заметно не нарушается, поэтому при недостаточно внимательном наблюдении ребенок переносит заболевание на ногах, оставаясь в коллективе.
Кроме безжелтушной и стертой, выделяют еще субклинические (инаппарантные) формы. При этих формах вообще не выявляется никаких клинических симптомов. Они диагностируются только при биохимическом обследовании детей, находящихся в контакте с больным инфекционным гепатитом. Повышение активности ферментов сыворотки крови у таких детей дает основание для диагностики инаппарантной формы. Применение метода пункционной биопсии печени показало, что при безжелтушных и стертых формах и даже при инаппарантных морфологические изменения печени могут не отличаться от таковых при желтушных формах.
В некоторых случаях они протекают абортивно и в течение 2-3 недель заканчиваются выздоровлением, в других случаях длительность заболевания бывает такая же, как желтушных форм. Известны случаи, когда безжелтушные формы принимают фатальное течение и за короткое время (иногда несколько дней) приводят к развитию печеночной комы и смертельному исходу.
Данные о распространенности безжелтушных форм очень разноречивы. Они колеблются в широких пределах (от 1,3 до 20-30% и больше). Ряд авторов считают, что эта форма встречается в 2-3 раза чаще, чем желтушная.
Разноречивость приведенных литературных данных о частоте безжелтушных форм объясняется в основном неоднородностью обследованных контингентов, неодинаковой полнотой использования диагностических методов. При своевременном и комплексном диагностическом обследовании контактировавших детей в очаге среди заболевших выявляется большой процент безжелтушных форм.
Течение, исходы, прогноз. Различают острое, затяжное и хроническое течение болезни Боткина.
При остром течении исчезновение клинических проявлений болезни и нормализация биохимических показателей обычно наступают через 1 1/2 - 3 месяца от начала заболевания: желтуха исчезает через 2- 3 недели от ее появления, к этому времени исчезают субъективные жалобы, постепенно нормализуются размеры печени и селезенки, через 4-5 недель нормализуются биохимические показатели. Некоторые из них остаются патологическими в течение более длительного времени, но больной полностью выздоравливает. При затяжном течении обратная динамика клинических проявлений болезни задерживается. Желтуха или бывает интенсивной, не уменьшаясь в течение 5-6 недель, или она временами уменьшается и затем вновь усиливается. Печень длительное время остается плотной, болезненной, увеличенной, не сокращается и размер селезенки. Длительное время остаются патологическими результаты биохимических проб (увеличенное количество общего и прямого билирубина, повышение активности ферментов, повышенные показатели тимоловой пробы и повышенное содержание бета-липопротеидов в сыворотке крови).
Клинически дифференцировать затяжное течение болезни и хронический гепатит чрезвычайно трудно. Во всяком случае, календарными сроками не определяется характер патологического процесса в печени. Наблюдаются случаи, когда затяжной процесс может продолжаться в течение 5-8 месяцев и более и закончиться полным выздоровлением. В то же время возможно формирование хронического гепатита в очень ранние сроки - через 4-5 недель от начала заболевания. Характер патологического процесса в печени затяжной или хронический, точно можно дифференцировать только по результатам морфологических изменений, полученных с помощью пункционной биопсии. Раннее формирование хронического гепатита наблюдается обычно в более тяжелых случаях болезни Боткина. При этом длительное время (более 4-6 недель) не исчезает желтушность кожи и склер, долго отмечается гипербилирубинемия, повышение активности ферментов, значительное уплотнение и увеличение размера печени, т. е. наблюдается затянувшаяся обратная динамика острого процесса. В этих случаях необходимо думать о формировании хронического гепатита.
Значительно большие трудности возникают при диагностике вяло текущего хронического гепатита, при котором клинические проявления бывают очень скудными. В этих случаях детей нередко выписывают из клиники в обычные сроки и без каких-либо остаточных явлений и только после 2-3 месяцев видимого благополучия у них начинает снижаться аппетит, появляются неопределенные боли в животе, иногда возникают рвота, выраженные явления астении, постепенно увеличивается размер печени, хотя биохимические исследования при этом часто не выявляют какой-либо патологии. Такое состояние у детей вначале расценивается как «постгепатитный» синдром. Однако длительность диспепсических явлений и особенно стойкое, хотя и не всегда значительное, увеличение размера печени, а также плотность ее, несмотря на нормальные биохимические показатели, заставляют прибегнуть к тщательному обследованию и пункционной биопсии печени. При гистологическом исследовании пунктата печени в таких случаях выявляют различной степени фиброз с более или менее выраженными инфильтратами по ходу портального тракта, дискомплексацию печеночных клеток, выраженные дистрофические изменения их и др. Это свидетельствует о возможности латентного течения хронического гепатита и больших компенсаторных способностях печени у детей, благодаря чему показатели функциональных проб длительное время не нарушаются даже при выраженных морфологических изменениях. В последующем у таких детей можно наблюдать обострение вяло текущего хронического процесса; при этом отмечаются не только ухудшение общего состояния, но и некоторые биохимические сдвиги в сыворотке крови (повышение количества билирубина и активности ферментов); желтуха во время обострения хронического гепатита наблюдается не всегда. Рецидивы и обострения могут возникнуть и в случаях острого течения болезни. Они отличаются различной интенсивностью, наступают в различные сроки болезни; будучи повторными, отделены друг от друга то более короткими, то более длительными интервалами времени. Рецидивы, как ранние, так и поздние, выражаются в повторном возникновении (после периода отсутствия видимых проявлений болезни) основного синдрома заболевания в виде желтухи, увеличения печени, часто и селезенки, повышения температуры (в большинстве случаев небольшой) и других характерных проявлений желтушного периода. Рецидивы могут быть и в виде безжелтушного синдрома. Рецидивы сопровождаются повышением активности ферментов, которое обычно предшествует их появлению и как бы сигнализирует об их возникновении. Обнаруживаются также соответствующие изменения и осадочных белковых реакций и других функциональных печеночных проб. Причина возникновения рецидивов, их генез остаются недостаточно выясненными. Большинство авторов признают значение нарушений режима, диеты, ранней выписки из стационара лри наличии еще остаточных анатомических явлений в печени, физической нагрузки, аллергизирующего влияния прививок, интеркуррентных инфекций и др.; имеются указания на возможность иатрогенного влияния некоторых медикаментов. Предполагается длительное латентное существование вируса в организме, активность которого может оживляться под влиянием перечисленных выше факторов. Некоторые авторы (А. Т. Кузьмичева, И. В. Шарлай и др.), исходя из полиэтиологичности болезни Боткина, считают, что рецидив в большинстве случаев - это новое заболевание в результате внутрибольничного реинфицирования. Это положение нуждается в дополнительных исследованиях. Частота рецидивов при болезни Боткина у детей колеблется от 1,5 до 4%. Рецидивы и обострения болезни Боткина не обязательно приводят к затяжному и хроническому гепатиту. Однако возникновение их, особенно повторно, в большинстве случаев определяют хроническое течение гепатита. Хроническому течению болезни способствует и наличие воспалительных явлений в желчевыводящих путях, которые могут быть непосредственной причиной обострения и рецидива болезни Боткина. Воспалительные процессы в желчевыводящих путях могут возникнуть как в ранние сроки от начала болезни, так и через 3-4 месяца и позже после выписки. Систематическое и повторное зондирование в процессе болезни Боткина показывает, что патологические элементы в желчи, указывающие на воспалительный процесс в желчевыводящих путях, могут быть выявлены уже в первые дни от начала болезни. Эти изменения обычно проходят без какого-либо лечения по мере ликвидации симптомов основного заболевания. По всей вероятности, они обусловлены основной вирусной инфекцией. Поражение желчевыводящих путей, возникающее в более поздние сроки, сопровождается выраженной клинической симптоматикой и отличается длительным волнообразным течением. В этих случаях холециститы и холангиты обычно обусловлены наслоением вторичной микробной флоры и должны рассматриваться как осложнения болезни Боткина. Воспалительным процессам в желчевыводящих путях способствуют и дискинетические явления, часто возникающие при болезни Боткина у детей. Воспалительные изменения желчевыводящих путей тормозят репаративные процессы в печени и способствуют возникновению хронических гепатитов, поэтому они требуют своевременой диагностики, длительного и настойчивого лечения. Токсическая дистрофия печени - массивный или субмассивный некроз печени - может возникнуть в любом периоде болезни. Острый массивный некроз чаще заканчивается летально, субмассивный подостро текущий некроз может закончиться выздоровлением, но с формированием в последующем постнекротического цирроза, который также, в конце концов, может привести к коме с летальным исходом. Особое внимание привлекает к себе вопрос о так называемых остаточных явлениях после перенесенной болезни Боткина. Однако все эти термины и наименования не раскрывают существа патологического процесса. Имеется достаточно наблюдений, свидетельствующих о том, что различные патологические состояния после болезни Боткина могут проявляться однотипными клиническими симптомами: астения, диспепсические расстройства и симптомы функциональной недостаточности печени. И в то же время одинаковые по характеру последствия эпидемического гепатита у разных детей могут протекать при разнообразных клинических симптомах и их сочетаниях. В одних случаях обилие субъективных жалоб и наличие некоторых объективных изменений могут быть свидетельством только временной функциональной неполноценности печени в результате перенесенного заболевания при нормальной морфологии печени, в других - даже при полном, казалось бы, клиническом благополучии и отсутствии объективных симптомов может протекать хронический гепатит.
Несоответствие морфологических изменений ткани печени клиническим проявлениям болезни, возможность латентного течения хронического гепатита и воспаления желчных путей создают значительные трудности в дифференциальной диагностике различных патологических состояний, возникающих после перенесенной болезни Боткина. Поэтому о так называемом постгепатитном или постинфекционном синдроме, а также и о функциональной гипербилирубинемии можно говорить только тогда, когда тщательное, углубленное обследование больного с применением пункционной биопсии печени позволяет исключить ее структурные изменения и воспалительный процесс в желчных путях. Клинические наблюдения показывают, что проявления «постгепатитного» синдрома при соблюдении соответствующих условий режима и диеты обычно не прогрессируют, а с течением времени полностью исчезают. При неблагоприятных условиях жизни (повышение физической нагрузки, грубые нарушения режима и диеты сразу после выписки из больницы) или других неблагоприятных факторах проявления постгепатитного синдрома могут усиливаться. Очень важно учитывать, что отсутствие или исчезновение клинических проявлений болезни далеко не всегда означает завершение патологического процесса в печени и не является гарантией полного выздоровления и в то же время наличие тех или иных клинических проявлений у реконвалесцента не следует рассматривать как обязательное свидетельство поражения печени. Они могут быть обусловлены повреждением различных других органов и систем: поражение желчных путей, двенадцатиперстной кишки, поджелудочной железы. Прогноз при болезни Боткина для большинства заболевших в общем удовлетворительный. Летальность невысокая, в среднем 0,3-0,4% и меньше. Более высокая летальность у детей грудного возраста при сывороточном гепатите.
Катамнестические наблюдения за детьми, перенесшими болезнь Боткина, показывают, что хронический гепатит формируется в 6-8% случаев, циррозы - значительно реже, воспаление желчевыводящих путей выявляется в 8-9% случаев. Однако в подавляющем большинстве случаев для каждого больного трудно бывает решить вопрос об отдаленном прогнозе.
Восстановительный период нередко затягивается на длительный срок и трудно предсказать, как и когда он закончится: наступит ли полное выздоровление или процесс примет хроническое течение. Отягчающими прогноз факторами являются: тяжесть болезни, возникновение рецидивов и обострений, ранний возраст больного (особенно в возрасте 1-2 лет), неблагоприятный преморбидный фон, непосредственно предшествующие или наслоившиеся другие заболевания, особенно инфекционные (дизентерия, корь, пневмония и пр.), а также поздняя госпитализация и позднее начало лечения.
Диагноз
Диагноз болезни Боткина в типичных ее формах, особенно при развернутой клинической картине, не представляет особых затруднений. В большинстве случаев острое начало заболевания с постепенным, но прогрессирующим развитием клинических проявлений, с увеличением печени с первых дней болезни, а иногда и с увеличением селезенки дает основание своевременно заподозрить болезнь Боткина, особенно если имеются соответствующие эпидемиологические данные.
Наибольшие затруднения для диагностики представляют больные в преджелтушном периоде в связи с полиморфизмом и неопределенностью клинических проявлений этого периода. Однако сочетание симптомов астении, болей в животе, тошноты, рвоты, а иногда и слабо выраженных катаральных явлений с острым увеличением печени дает возможность заподозрить именно болезнь Боткина, так как увеличение размера печени и селезенки является одним из специфических и ранних симптомов этого заболевания. Настойчивые поиски специфических методов ранней диагностики болезни Боткина не увенчались успехом. Реакция связывания комплемента, реакция агглютинации вирусом нагруженных бактерий, реакция гемагглютинации эритроцитов различных животных и др. не получили практического применения ввиду отсутствия стандартизованных антигенов и других трудностей при их выполнении. Заслуживает внимания реакция диффузионной преципитации в агаровом геле, предложенная В. А. Ананьевой и С. В. Нарским (1962). Реакция выражается в появлении зоны преципитации между сывороткой, содержащей антиген, и сывороткой, содержащей антитела. С помощью этой реакции в первые дни болезни можно выявить специфический антиген в 86,7% случаев, а начиная со 2-й недели начинают обнаруживаться антитела к нему. Обострения процесса сопровождаются повторным обнаружением антигена. Специфичность этой реакции подтверждается тем, что у здоровых детей и при других заболеваниях этот специфический антиген в сыворотке крови не обнаруживается. Ценность ее заключается еще и в том, что антиген можно обнаружить у больных стертыми и безжелтушными формами и в дожелтушном периоде. Наибольшее практическое значение для диагностики болезни Боткина имеет определение активности ферментов в сыворотке крови - альдолазы, аланин- и аспартат-аминотрансфераз (трансаминаз). Хотя эти ферменты содержатся почти во всех тканях и клетках животного организма, а следовательно, повышение их активности не является специфическим только для болезни Боткина, тем не менее динамика изменения активности этих ферментов при болезни Боткина имеет большое диагностическое и прогностическое значение (рис. 56).
У здоровых детей активность фруктозодифосфатальдолазы в сыворотке крови колеблется от 1 до 10 единиц (среднее 5,7±0,9 единицы), активность аминотрансфераз - от 2 до 7 единиц (среднее 4,8 ±1,5 единицы). В начальном периоде болезни Боткина повышение активности фруктозодифосфатальдолазы наблюдается в 86-93% случаев, повышение активности аминотрансфераз - в 87-96% случаев. Максимальное повышение активности этих ферментов обнаруживается в первые дни желтухи и в дожелтушном периоде. Поэтому ферментативный тест можно-использовать для ранней диагностики болезни Боткина и распознавания-безжелтушных и стертых ее форм. По мере затихания процесса в печени активность ферментов снижается, при обострениях, рецидивах вновь повышается. Поэтому показатели активности ферментов можно использовать и при оценке остроты процесса. Прямой зависимости величины активности ферментов от тяжести, заболевания не наблюдается, однако в более тяжелых случаях чаще отмечаются высокие показатели активности ферментов, в 5-10 раз превышающие норму. В последние годы появились сообщения о клиническом значении определения органоспецифических ферментов печени - фруктозодифосфатальдолазы, сорбитдегидрогеназы и спектра изоферментов лактатдегидрогеназы, характерного для каждого органа. Повышение в сыворотке крови активности органоспецифических ферментов и увеличение содержания лактатдегидрогеназы-5 с большей долей вероятности указывает на цитолитические и некротические процессы в печени, на поражение гееатоцитов, так как эти ферменты, в частности фруктозофосфатальдолаза, находятся почти исключительно в печени и. только в небольшом количестве в почках.
Определение активности щелочной фосфатазы в сыворотке крови важно при дифференциальной диагностике вирусного гепатита от механической желтухи. Учитывая большие индивидуальные колебания активности ферментов, рекомендуется определять активность нескольких ферментов одновременно. Однако, сопоставляя значимость определения активности фруктозодифосфатальдолазы, фруктозофосфатальдолазы, активности аланин- и аспартат-аминотрансфераз и спектра изоферментов лактатдегидрогеназы, мы считаем, что в практической работе достаточно пользоваться определением активности фруктозофосфатальдолазы, так как этот фермент более специфичен для болезни Боткина (он находится главным образом в клетках печени и только частично в почках). Изучение спектра изоферментов лактатдегидрогеназы также можно использовать для органоспецифической диагностики. Наблюдения показали, что при болезни Боткина отмечается высокое содержание в сыворотке крови лактатдегидрогеназы-5 и в меньшей мере лактатдегидрогеназы-3 и лактатдегидрогеназы-4 (Ю. А. Юрков, В. В. Алатырцев, М. X. Исмаилова). Эти изменения идут параллельно изменениям активности фруктозофосфатальдолазы.
В качестве вспомогательных методов диагностики болезни Боткина, используется и определение b-липопротеидов и гликопротеидов в сыворотке крови, показателей тимоловой пробы, исследование мочи на содержание желчных пигментов и уробилин и другие лабораторные тесты (см. показатели некоторых лабораторных тестов). Дифференциальный диагноз. При дифференциальной диагностике преджелтушного периода болезни Боткина от гриппа и других острых респираторных заболеваний следует иметь в виду, что катаральные явления при болезни Боткина выражены очень слабо и не доминируют в клинической картине болезни.
В отличие от пищевой токсикоинфекции при болезни Боткина не бывает такой частой рвоты и жидкого водянистого стула. Клинические проявления пищевой токсикоинфекции начинаются остро и быстро проходят, при болезни Боткина имеет место постепенное, но прогрессирующее развитие болезни. Боль в животе в преджелтушном периоде иногда бывает довольно сильной и в ряде случаев симулирует аппендицит. Однако при болезни Боткина она обычно локализуется в верхней половине живота, напряжения брюшных мышц и болезненности в правой подвздошной области не наблюдается. Следует учитывать и изменения крови: при болезни Боткина имеется тенденция к лейкопении и лимфоцитозу, в то время как при аппендиците отмечаются лейкоцитоз нейтрофильного характера и ускоренная РОЭ. В ряде случаев преджелтушный период у детей принимается за интоксикацию, связанную с глистной инвазией. Наличие таких жалоб, как плохой аппетит, тошнота и рвота, вялость, адинамия, при глистной инвазии бывает длительное время, в течение нескольких недель и даже месяцев, преджелтушный период болезни Боткина редко продолжается более 7-10 дней. Большое диагностическое значение в преджелтушном периоде болезни Боткина имеет темный цвет мочи, появление уробилина и желчных пигментов в моче, повышение активности ферментов (альдолазы, аминотрансфераз), повышение содержания бета-липопротеидов и повышение тимоловой пробы. Хотя общее количество билирубина в сыворотке крови в преджелтушном периоде обычно остается нормальным, но содержание прямой фракции билирубина увеличивается.
При диагностике болезни Боткина в преджелтушном периоде необходимо учитывать эпидемиологические данные. Сведения о наличии контакта с больным эпидемическим гепатитом при самых незначительных клинических проявлениях (вялость ребенка, плохой аппетит, тошнота, рвота, боли в животе, наличие слабых катаральных явлений и др.) должны заставить врача изолировать ребенка из детского коллектива и провести тщательное лабораторное обследование его. В желтушном периоде болезнь Боткина у детей старшего возрасга следует дифференцировать с ангиохолециститом, семейной гемолитической болезнью и механической желтухой на почве желчнокаменной болезни. При ангиохолециститах отмечаются приступообразные или ноющие боли в животе, особенно в правом подреберье, тошнота, иногда рвота, плохой аппетит. Нередко наблюдается длительный субфебрилитет, быстрая утомляемость, усталость, головная боль, иногда преходящие боли в суставах, часто обнаруживается склонность к запорам, периодически появляется жидкий стул. Ангиохолециститы у детей могут начинаться остро, с повышением температуры. Поводом к ошибочной диагностике болезни Боткина является увеличение печени и появление в ряде случаев иктеричности или субиктеричности склер. Выраженной иктеричности кожи при ангиохолециститах не наблюдается, увеличения селезенки в большинстве случаев не обнаруживается. Изменения цвета мочи и кала не бывает. При лабораторном обследовании билирубин крови или в норме, или содержание его повышено незначительно, реакция непрямая. Желчные пигменты в моче не определяются. Активность ферментов при ангиохолециститах, как правило, не повышена. При семейной (врожденной) гемолитической анемии наличие желтухи может быть поводом для ошибочной диагностики болезни Боткина. При дифференциальной диагностике следует иметь в виду длительное волнообразное течение гемолитической анемии с раннего детства. При обследовании такого ребенка отмечаются значительно увеличенные размеры селезенки; размеры печени также увеличены, но умеренно; желтуха слабая даже во время криза. В крови повышена концентрация свободного (прямого) билирубина. Цвет мочи изменяется ввиду увеличения содержания в ней уробилина, билирубин в моче не определяется. Цвет кала при гемолитической анемии в отличие от болезни Боткина темно-коричневый вследствие большого количества в нем уробилиногена. Функциональные пробы (тимоловая, сулемовая) без отклонений от нормы. Активность ферментов не изменена. Диагноз семейной гемолитической анемии подтверждается изменениями крови: пониженное содержание гемоглобина и эритроцитов, микросфероцитоз, ретикулоцитоз и пониженная осмотическая резистентность эритроцитов к гипотоническим растворам хлористого натрия. Иногда возникают затруднения в дифференциальной диагностике с приобретенной гемолитической анемией аутоиммунного происхождения. Это заболевание проявляется в результате острой септической инфекции или под влиянием химических веществ и некоторых лекарственных препаратов (амидопирин, сульфаниламидные препараты и пр.), гемолиз при этом носит преимущественно внутрисосудистый характер. Развитие болезни острое, появляются озноб, высокая температура, боли в животе, рвота, состояние больного тяжелое. Отмечается резкая бледность кожных покровов, желтушное окрашивание слабое. Содержание билирубина в крови несколько повышено за счет свободной его фракции. Размеры печени и селезенки увеличены незначительно. Количество уробилина и стеркобилина выше нормы. Резко выражена анемия, в периферической крови обнаруживаются ретикулоциты и нормобласты, осмотическая стойкость эритроцитов может быть нормальная. Типичным для острой гемолитической анемии является гемоглобинурия, которая иногда может быть ведущим симптомом этого заболевания. Острая гемолитическая анемия с внутрисосудистым гемолизом встречается очень редко. Дифференциальная диагностика болезни Боткина и болезни Васильева-Вейля (желтушного лептоспироза) не вызывает особых затруднений. При болезни Васильева-Вейля наблюдаются более бурное начало с высокой температурой, которая длительное время держится на высоком уровне, озноб, боли в икроножных и затылочных мышцах, наличие герпеса, изменения со стороны почек (явления нефрита), разлитая сыпь на коже, резко выраженные геморрагические явления. Все эти свойственные желтушному лептоспирозу симптомы, как правило, не наблюдаются при болезни Боткина. Исключительные трудности возникают при дифференциальной диагностике вирусного гепатита с токсическими гепатитами на почве отравления или употребления различных лекарств (атофан, аминазин, метилтестостерон и др.). Биохимические тесты крови в этих случаях могут давать результаты, аналогичные данным, полученным при вирусном гепатите.
У детей в первые месяцы после рождения болезнь Боткина приходится дифференцировать с физиологической желтухой, с гемолитической болезнью новорожденных в результате Rh и АВО несовместимости крови матери и плода, с врожденными дефектами развития желчных путей, с врожденными гепатитами другой этиологии (токсоплазмоз, цитомегалия, листериоз). Желтуха у новорожденных и у детей в первые месяцы после рождения может быть и показателем септического состояния. При дифференциальной диагностике необходимо иметь в виду, что болезнь Боткина у новорожденных и у детей в первые месяцы после рождения встречается исключительно редко. При физиологической желтухе общее состояние ребенка заметно не страдает, печень и селезенка не увеличиваются, моча и кал имеют нормальную окраску. Билирубин в сыворотке крови повышен за» счет свободной его фракции, желчных пигментов и уробилина в моче нет. Желтушность обычно неравномерная, склеры и слизистые оболочки,, как правило, окрашиваются только в тяжелых случаях. При диагностике гемолитической болезни новорожденных важно учитывать данные анамнеза (исход предыдущих беременностей) и результаты серологических исследований, позволяющих установить иммунобиологическую несовместимость крови матери и ребенка. Желтуха при этом обычно выявляется в первые 2 дня жизни, иногда ребенок уже родится с желтушным окрашиванием, которое быстро прогрессирует, так что кожа приобретает темный или бронзовый цвет. В период максимальной желтухи отмечается и значительное повышение содержания билирубина в крови, причем в первые дни обнаруживается свободный билирубин, в дальнейшем может появляться и связанная его фракция в связи с нарушением экскреторной функции печени; ввиду перегрузки печени продуктами гемолиза, в моче обнаруживаются желчные пигменты, что и наводит на мысль о болезни Боткина. Диагноз гемолитической болезни новорожденных основывается на выраженных изменениях крови: количество гемоглобина снижено, число эритроцитов доходит до 2 000 000 - 3 000 000, появляются молодые формы эритроцитов - ретикулоциты, мегалобласты и другие эритробласты. Имеет место наклонность к кровотечениям и кровоизлияниям (время кровотечения может быть удлинено). Стул интенсивно окрашен. Активность ферментов, как правило, не превышает верхней границы нормы. Врожденная атрезия желчных путей - редкое заболевание. Основной симптом атрезда желчных путей - желтуха - может появиться в разные сроки после рождения, но чаще всего желтуха появляется на 1-2-й неделе после рождения. У некоторых детей уже с рождения отмечается желтуха или она появляется в первый день после рождения. Желтушная окраска, появившись, прогрессивно нарастает, и кожа постепенно принимает шафрановый цвет. В дальнейшем кожа приобретает зеленовато-грязный цвет. Стул ахоличный. Печень быстро увеличивается в размере и становится плотной, селезенка также увеличена. Моча интенсивно окрашена, имеет цвет темного пива, в ней определяются желчные пигменты и уробилин. В крови повышенное количество-билирубина с преобладающей прямой реакцией по ван ден Берту. Общее состояние детей с атрезией желчных путей постепенно, но прогрессивно ухудшается. Такие дети плохо развиваются, плохо прибавляют в весе, несмотря на удовлетворительный аппетит, иногда бывает рвота. В дальнейшем появляется выраженная дистрофия, может возникнуть асцит. В конце болезни часто отмечается геморрагический синдром -кровоизлияния в кожу и слизистые оболочки, кровавая рвота и стул с кровью. Дети умирают обычно на 4-5-м месяце жизни при развившемся циррозе печени и недостаточности ее функции. Нередко непосредственной причиной смерти могут быть интеркуррентные заболевания (пневмония, отит и др.).
Значительные трудности для диагностики представляют случаи с частичной непроходимостью желчных путей, когда желтушность появляется в поздние периоды жизни (в конце первого, на втором месяце жизни), стул временами может быть окрашенным, заболевание протекает более медленно, дети могут жить до 7-8 месяцев, но в конце концов погибают при развившемся циррозе и недостаточности функции печени. В дифференциальной диагностике с болезнью Боткина следует иметь в виду, что при непроходимости желчных путей, кроме билирубина, в крови имеются и другие составные части желчи, в частности повышено количество холестерина. Активность ферментов при атрезии желчных протоков в первое время не повышается. Активность щелочной фосфатазы при непроходимости желчных путей в отличие от болезни Боткина значительно повышена. Тимоловая проба при непроходимости желчных протоков в большинстве случаев в первые дни нормальная. При сепсисе новорожденных желтуха появляется на 5-7-й день на фоне тяжелого общего состояния. Ребенок отказывается от груди, вес его снижается, живот становится вздутым, на коже выраженная сосудистая сеть. Печень и селезенка увеличены, неплотные, стул окрашенный. Учитывая раннее начало заболевания, тяжелое общее состояние, иногда наличие септических очагов, изменения формулы периферической крови, необходимо в первую очередь думать о сепсисе (желтуха является одним из его симптомов). Желтухи цитомегалического происхождения и при листериозе недостаточно хорошо изучены. Прижизненная диагностика этих заболеваний чрезвычайно трудна. Они отличаются торпидным течением. Необходимо исследование мочи на цитомегалы и крови на листереллы.
Некоторые затруднения в диагностике представляют случаи так называемых каротиновых желтух. При каротиновой желтухе (когда ребенок много получает морковного сока или мандаринов) желтушное прокрашивание бывает неравномерным; более интенсивное наблюдается на ладонях, около носа, вокруг рта, склеры при этом не окрашиваются. Отрицательные результаты биохимических исследований в этих случаях помогают исключить вирусный гепатит.
Лечение и профилактика
Успех лечения зависит прежде всего от организации правильного режима: ранняя госпитализация и постельный режим являются обязательными при любой форме болезни Боткина. Постельный режим должен проводиться до исчезновения клинических симптомов и нормализации функциональных проб печени. Несоблюдение постельного режима приводит к длительному и более тяжелому течению заболевания. Не меньшее значение в исходе заболевания имеет правильная диета, способствующая поддержанию гликогенообразовательной функции печени и тормозящая процессы жировой инфильтрации. В настоящее время научно обоснована необходимость назначения при болезни Боткина питания с достаточным количеством полноценных белков, жиров и углеводов, обогащенного витаминами (аскорбиновой и никотиновой кислотами, тиамином, рибофлавином, пиридоксином и цианкобаламином - витамином B12). Длительное ограничение животных белков и резкое сокращение жиров в рационе ребенка, что прежде считалось необходимым, не способствует быстрому выздоровлению ребенка, а, наоборот, затягивает период реконвалесценции, снижая иммунобиологическую резистентность организма, регенераторную и гликогенообразовательную функцию печени.
С. Я. Капланским (1945) в эксперименте было показано, что при невысоком содержании белков в пище у животных наблюдается резкое уменьшение содержания гликогена в печени, несмотря на введение большого количества углеводов, развитие в ткани печени изменений типа острого и подострого некроза. Белки имеют исключительно большое лечебное значение. Ребенок должен получать полноценные белки в количестве, соответствующем физиологической норме. Установлено, что нормальный синтез гликогена в печени происходит только при наличии достаточного количества белка. Накопление белка в гепатоците предупреждает развитие жировой дегенерации. Поэтому с первого дня болезни детям рекомендуется назначать обезжиренный творог, который благодаря наличию в нем метионина, обладающего липотропным действием, способствует предупреждению жировой инфильтрации печени. Детям в возрасте до 3 лет назначают 50-100 г творога, старшим - 200-300 г ежедневно. Пища должна быть разнообразной, вкусно приготовленной, щадящей по обработке. Из рациона исключают мясные супы. Мясо дают в отварном виде или в виде паровых котлет. Количество жиров (сливочное масло) ограничивают в первые 2 недели болезни, а в дальнейшем жиры дают в количестве, соответствующем возрасту ребенка. Другие виды жиров в пищевом рационе детей не применяются.
Больные вирусным гапатитом должны получать фрукты, сахар, мед. С лечебной целью назначают и комплекс витаминов внутрь. Установлено, что аскорбиновая и никотиновая кислоты способствуют увеличению содержания в печени гликогена; никотиновая кислота улучшает образование протромбина и стимулирует антитоксическую функцию печени. При питании, богатом углеводами, сильно возрастает потребность в тиамине, под влиянием которого улучшаются и процессы дезаминирования в печени.
Показано применение большого количества жидкости в виде щелочных минеральных вод (боржом, ессентуки № 17 и № 4) и 5% раствора глюкозы внутрь. При наклонности к запорам рекомендуется назначение 1 % раствора сернокислой магнезии или венского питья. В случаях, когда печень длительное время остается увеличенной, следует применять физиотерапевтические процедуры (диатермия или озокерит на область печени). При легких и среднетяжелых формах болезни Боткина у детей старшего возраста, как правило, кроме постельного режима и, правильно назначенной диеты, обогащенной витаминами, другого лечения не требуется. Детям раннего возраста (особенно в возрасте до одного года) с отягощенным анамнезом (недоношенность, гипотрофия, рахит, выраженный экссудативный диатез), детям, находящимся на искусственном вскармливании и ослабленным перенесенными ранее заболеваниями, даже и при легкой форме болезни Боткина с первых дней рекомендуется назначать средства, повышающие активную сопротивляемость организма, а именно внутривенное введение плазмы 2-3 раза, гамма-глобулина внутримышечно 2-3 дозы через день. При тяжелых формах болезни, сопровождающихся выраженной интоксикацией, и при токсической дистрофии печени целесообразны капельные внутривенные введения 600-800 мл 5% раствора глюкозы в сутки, 100-300 мл плазмы (в зависимости от возраста), неокомпен-сана, альбумина. Имеются указания на благоприятное действие при болезни Боткина витаминов B6 и B12. Они безусловно показаны в более тяжелых случаях. Стероидные гормоны назначают при тяжелых формах болезни Боткина, сопровождающихся выраженной интоксикацией и гипербилирубинемией. Детям раннего возраста (особенно в возрасте до одного года) стероидные гормоны следует назначать и при среднетяжелой форме заболевания. Под влиянием гормональных препаратов у детей быстро наступает дезинтоксикация и улучшается общее состояние, аппетит, резко снижается содержание билирубина в крови, быстрее исчезает желтушность, уменьшается размер печени и нормализуется ее функция, несколько укорачивается длительность желтушного периода. Гормональные препараты в виде преднизолона рекомендуется назначать в дозе 1-2 мг/кг в сутки в течение 10-14 дней с постепенным уменьшением дозы. В очень тяжелых случаях при токсической дистрофии печени гормональные препараты можно вводить внутривенно и внутримышечно. К сожалению, стероидная терапия у детей при развернутой клинической картине токсической дистрофии печени оказывается неэффективной. Поэтому гормональные препараты следует назначать во всех случаях детям, когда болезнь Боткина протекает с выраженными симптомами интоксикации и высокой билирубинемией. Раннее назначение кортикостероидов у таких больных в комплексе с введением плазмы, гамма-глобулина, больших количеств жидкости, вводимой внутривенно капельным путем, и с применением витаминов может предупредить развитие токсической дистрофии печени. Антибиотики (пенициллин, стрептомицин и др.) назначают в осложненных случаях болезни Боткина и при сопутствующих заболеваниях (пневмония, отит и др.)- При появлении геморрагического диатеза показано применение витамина К (по 0,005-0,01 г) или викасола. Имеются указания о хорошем действии оксигенотерапии (Н. И. Морозкин, Е. Г. Федулов, М. Л. Орман). Исследованиями, проведенными М. Л. Орман, доказано снижение насыщения крови кислородом у 1/3 больных эпидемическим гепатитом. Отмечено также увеличение основного обмена у большинства больных при сниженном использовании кислорода. Включение в комплекс лечебных средств оксигенотерапии при болезни Боткина является таким образом патогенетически обоснованным. Кислород можно вводить как ингаляционным путем, так и другими способами (внутрижелудочно, подкожно).
Выписка из стационара производится строго индивидуально при полном клиническом выздоровлении и нормализации показателей функциональных проб печени. Учитывая, что клиническое выздоровление ребенка и даже нормализация показателей функциональных проб печени после болезни Боткина не соответствуют полной анатомической репарации, необходимо организовать диспансерное наблюдение за каждым ребенком в течение 6 месяцев. При наличии каких-либо патологических проявлений наблюдение за ребенком продолжается и дольше - до полного выздоровления. Дети, перенесшие болезнь Боткина, освобождаются от занятий спортом на срок 3-6 месяцев, в зависимости от состояния. Проведение профилактических прививок запрещается в течение не менее чем 6 месяцев. Введение противостолбнячной сыворотки или столбнячного анатоксина и прививки против бешенства при наличии показаний производятся независимо от сроков перенесенного гепатита. При невозможности в домашних условиях создать для ребенка, перенесшего болезнь Боткина, соответствующие условия, его следует переводить на 3-4 недели в специальные отделения для реконвалесцентов, после пребывания в котором можно выписывать непосредственно в детское учреждение. По показаниям направлять в специализированный санаторий. Профилактика. Профилактика болезни Боткина должна вестись с учетом механизма развития болезни и путей передачи возбудителя (энтеральный и парентеральный), поэтому в каждом случае необходим тщательный эпидемиологический анализ. О каждом случае заболевания необходимо посылать экстренное извещение в районную санитарно-эпидемиологическую станцию. Больной вирусным гепатитом подлежит обязательной госпитализации в инфекционное отделение. При этом необходимо учитывать особую эпидемиологическую опасность больных в самом начальном - дожелтушном периоде болезни. Только ранняя диагностика и своевременная изоляция больного может оказаться эффективной в отношении предупреждения распространения заболеваний в окружении. Больного вирусным гепатитом изолируют не менее чем на 4 недели от начала заболевания или на 3 недели от появления желтухи. В детских учреждениях при появлении заболеваний вирусным гепатитом после госпитализации больного проводят заключительную дезинфекцию. На группу, в которой обнаружено заболевание, накладывается карантин на 45 дней со дня изоляции заболевшего. В течение этого срока запрещается перевод детей и персонала из группы в группу, перевод детей в другие учреждения. Прием новых детей, не болевших ранее вирусным гепатитом, разрешается только после введения им гамма-глобулина. С целью ранней диагностики вновь заболевших все дети, имевшие контакт с больным инфекционным гепатитом, в течение всего карантинного срока подлежат тщательному ежедневному медицинскому наблюдению. Учитывая большую роль в распространении инфекции больных субклиническими, стертыми и безжелтушными формами болезни Боткина и трудность диагностики этих форм, необходимо своевременно изолировать контактных детей от коллектива по малейшему подозрению на заболевание в диагностическое отделение или диагностическую палату для углубленного обследования.
Для профилактики инфекционного гепатита среди детей применяется гамма-глобулин. Рекомендуется два варианта применения гамма-глобулина: по эпидемическим показаниям и в предэпидемический период. По эпидемическим показаниям гамма-глобулин вводят детям при появлении в детском учреждении или семье первого случая инфекционного гепатита. В детском учреждении (ясли, детский сад, школа) гамма-глобулин вводят всем детям группы или класса, в котором был первый случай заболевания. Если в детских яслях или детском саду труппы не имеют полной изоляции, при появлении случая инфекционного гепатита гамма-глобулин вводят детям всего учреждения. Предэпидемическая профилактика гамма-глобулином основана на том, что профилактическая активность введенного гамма-глобулина в отношении инфекционного гепатита сохраняется на протяжении 6-7 месяцев. При этом методе гамма-глобулин вводят в начале сезонного подъема заболевания (начало сентября). Предэпидемическая профилактика рекомендуется особенно в местностях с высокой заболеваемостью инфекционным гепатитом. Гамма-глобулин вводят всем детям, посещающим дошкольные учреждения, и учащимся 1-4-х классов. Доза гамма-глобулина при обоих методах его применения одинакова: для детей от 6 (месяцев до 10 лет 1 мл, для взрослых 1,5 мл. При возникновении сывороточного гепатита профилактика гамма-глобулином не проводится. Для профилактики парентерального заражения вирусным гепатитом необходим тщательный отбор и систематическое обследование доноров. Взятие крови у донора, в окружении которого (в семье или на службе) на протяжении последних 3 месяцев были выявлены случаи гепатита, запрещается. Большое значение в профилактике парентерального заражения имеет тщательная дезинфекция инструментария и игл (заражение сывороточным гепатитом возможно при введении ничтожно малых доз крови - до 0,01 мл). Мытье и чистка медицинского инструментария предусматривают промывку инструментария тотчас после его использования под проточной водопроводной водой, при этом следует обращать особое внимание на обработку мест соединения стекла с металлом; замочку инструментария в 5-10% растворе сернокислой магнезии при температуре раствора 50-60° в течение 15 минут; повторную промывку инструментария. Затем осуществляют стерилизацию инструментария или «сухим, жаром (в течение часа при температуре 160), или автоклавированием (в течение 30 минут при 1,5 атм), или кипячением не менее 30 минут (время исчисляется от момента достижения соответствующей температуры, давления или начала кипения). В лечебно-профилактических учреждениях рекомендуется создавать централизованные стерилизационные.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +