Главная >> Медицина и здоровье >> Справочник лекарств >> Лечение ДЦП >> О болезнях >> Лекарственные растения >> Лечение за рубежом >> Книги по медицине >>

БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ

"Руководство по инфекционным болезням у детей". Под ред. чл.-кор. АМН СССР проф. С. Д. Носова
Москва, "Медицина", 1972 г.
Х. А. Юнусова. "Брюшной тиф и паратифы"
OCR Detskiysad.Ru
Публикуется с сокращениями

История. Брюшной тиф был известен еще древним грекам. У Гиппократа и Галена имеются описания, в которых указывается, что это заболевание свирепствовало в армиях греков и римлян. Термин «тиф» (typhus), впервые введенный Гиппократом, означает по-гречески дым, туман. Под этим термином в древности объединяли все лихорадочные состояния, протекающие с потерей сознания.
Патологоанатомическое описание картины брюшного тифа впервые дал знаменитый итальянский анатом Mоrgagni. Описание клиники брюшного тифа как самостоятельного заболевания было дано лишь в начале XIX века Bretanneau, Louis. Последний дал болезни название typhus abdominalis. Открытие возбудителя брюшного тифа и паратифов явилось важным этапом в изучении эпидемиологии, патогенеза и диагностики данного заболевания.
Этиология. Возбудители тифо-паратифозных заболеваний относятся к семейству кишечных бактерий, к роду сальмонелл.
Возбудителем брюшного тифа являются Bact. typhi abdominalis (Eberth, 1880; Qaffky, 1884); синонимы: Salmonella typhi, Eberthella typhi; возбудителями паратифа A - бактерии паратифа A (Salmonella parartyphi A, Bact. paratyphi А), паратифа В - бактерии паратифа В (Salmonella paratyphi В, Bact. paratyphi В).
Тифо-паратифозные микробы содержат эндотоксин, который освобождается при их распаде и обладает высокой терморезистентностью и патогенностью для человека.
Возбудители отличаются сложной антигенной структурой. Они имеют два антигена: О-антиген, связанный с клеткой - соматический (термостабильный), и Н-антиген, связанный со жгутиками - термолабильный антиген. Микробы тифо-паратифозной группы содержат Vi-антиген, открытый Felix и Pitt в 1934 г. Вирулентность тифо-паратифозного микроба, по мнению ряда авторов, связана с наличием Vi-антигена. Vi-антиген связан с самой клеткой и по своему химическому составу относится к липои-досахаридам. О- и Vi-антигены, или, как их называют, полные антигены Буавена, играют ведущую роль в иммуногенезе брюшного тифа.
Установлены типы брюшнотифозной палочки по различному отношению их к бактериофагу. Каждый тип лизируется своим специфическим бактериофагом. Стабильность фаготипов используется для установления эпидемиологической связи между заболеваниями и выявления источника инфекции, а также для идентификации выделенных культур.
Микробы тифо-паратифозной группы нестойки к воздействию физических и химических факторов: они гибнут при температуре 58-60° в течение 30 минут, при кипячении-моментально, при воздействии на них 5% раствора фенола или 0,1% раствора сулемы в течение нескольких минут, 2% раствора хлорамина - через 30-45 минут.
Вне организма человека наиболее стойким является микроб паратифа В, наименее стойким - микроб брюшного тифа. В почве в зависимости от ее влажности, структуры и температуры микробы могут сохраняться от нескольких дней до 2-3 месяцев, в воде и каловых массах - от 1-3 дней до нескольких недель, в пищевых продуктах - в течение нескольких дней. В молоке они могут даже размножаться.
Эпидемиология. Брюшной тиф и паратифы относятся к группе кишечных инфекционных заболеваний, при которых возбудитель проникает з организм человека через рот вместе с зараженными пищевыми продуктами или питьем и выделяется в основном с фекальными массами. Основным источником заражения является больной человек, реконвалесцент, перенесший брюшной тиф или паратифы, а также здоровый бактерионоситель, которые выделяют возбудителя тифо-паратифозных заболеваний во внешнюю среду вместе с испражнениями и мочой. В. М. Берман (1947) считает, что заразительность больного брюшным тифом и паратифами начинается с первого дня и значительно повышается к 3-4-му дню болезни, по другим авторам, наибольшая ее степень проявляется на 2-3-й неделе болезни.
В эпидемиологическом отношении особую опасность представляют больные с атипично протекающими формами тифо-паратифозных заболеваний. При этих формах у детей нередко устанавливается диагноз токсической диспепсии, гастроэнтерита, пневмонии, и таких больных долгое время не изолируют.
В распространении инфекции немалую опасность представляют бактерионосители или больные брюшным тифом дети дошкольного и младшего школьного возраста, у которых еще не выработались необходимые санитарно-гигиенические навыки.
Испражняясь под себя, грудные дети легче и обильнее инфицируют окружающую среду, чем взрослые (С. Д. Носов, 1954). В условиях снижающейся заболеваемости брюшным тифом возрастает роль носителей как источника инфекции.
И. Р. Дробинский (1953) указывает, что хроническое бактерионосительство встречается среди детей в 1,5-4% случаев. Процент носительства на секционном материале, по данным различных авторов, колеблется от 0,25 - 1, до 3,2- 4. Среди детей бактерионосительство встречается значительно реже, чем среди взрослых.
Многие исследователи обнаруживали среди брюшнотифозных реконвалесцентов до 7-8% лиц, выделяющих палочки брюшного тифа с мочой. Для выяснения истинной частоты мочевого бактерионосительства у реконвалесцентов необходимо производить посевы мочи многократно (И. Р. Дробинский, 1953).
Большую опасность представляют бактерионосители, связанные по роду своей службы с общественным питанием, работающие на пищевых производствах, в детских и лечебных учреждениях, а также матери и другие ухаживающие за детьми лица.
Механизм и пути передачи инфекции. Возбудители тифо-паратифозных заболеваний, как уже указывалось, выделяясь из организма больных и бактерионосителей, приводят к заражению пищевых продуктов, воды, окружающих предметов. Перенос инфекционного начала происходит в основном через загрязненные руки, а также через мух. Различают следующие пути передачи.
1. Контактно-бытовой путь распространения тифо-паратифозных заболеваний. Возбудитель заболевания передается от больного или носителя к здоровому либо непосредственно через загрязненные руки, либо через зараженные предметы. В первом случае говорят о прямом, во втором - о непрямом контакте.
2. Водный путь распространения инфекции имеет еще в отдельных местностях не меньшее значение, чем контактно-бытовой, и обусловливает до 30% всей заболеваемости брюшным тифом. Необходимо указать, что водные эпидемии брюшного тифа имели большое эпидемиологическое значение в прежние годы. В настоящее время в связи санитарным благоустройством населенных пунктов, обеспечением населения доброкачественной питьевой водой, усилением санитарного надзора над спуском хозяйственно-фекальных сточных вод в водоемы, распространение брюшного тифа через водоисточники в значительной степени ограничено.
Заражение тифо-паратифозными заболеваниями может произойти как при питье инфицированной воды, так и при использовании ее для хозяйственных нужд (мытье посуды, овощей, стирка белья) и при купании в результате заглатывания воды, содержащей бактерии брюшного тифа.
3. Тифо-паратифозные заболевания могут распространяться и через инфицированную пищу. Интенсивность распространения заболевания этим путем связана с консистенцией и качеством пищевого продукта как питательной среды для микроорганизмов. Инфицирование пищевых продуктов возможно различными путями - при приготовлении их грязными руками, путем заражения готовых пищевых продуктов мухами. Среди продуктов особое значение имеют те, которые непосредственно перед их употреблением не подвергаются термической обработке: молоко, молочные продукты, кондитерские кремы, мороженое, салат, паштеты и др.
В литературе имеются указания, что во время «молочных» эпидемий брюшного тифа дети в возрасте до 10 лет составляли 32-35% всех больных.
Общими характерными чертами тифо-паратифозных эпидемий пищевого и водного происхождения являются: а) внезапность возникновения (почти одновременнная заболеваемость); б) массовость; в) поражение потребителей какого-то одного продукта питания (или воды из общего источника); г) отсутствие заболеваний среди лиц, не потреблявших этот инфицированный продукт (или воду); особая тяжесть течения и укорочение инкубационного периода тифа отмечены при заражении через пищу (С. Д. Носов, 1964).
4. Распространению тифо-паратифозных заболеваний способствуют мухи. Это подтверждается высокой заболеваемостью там, где выплаживается большое их количество, а также совпадением сезонного повышения этих инфекций с периодом максимального распространения мух. Установлено, что микробы сохраняют свою жизнедеятельность на лапках мухи в течение 2 суток, а в кишечнике ее - до 7 суток.
Тифо-паратифозные заболевания характеризуются неравномерным распределением по месяцам года, т. е. так называемой сезонностью. В летние и особенно осенние месяцы года заболеваемость брюшным тифом и паратифами достигает максимума и обычно в это время она примерно в 4 раза больше, чем в остальные периоды. Значительное место в сезонном повышении тифо-паратифозных заболеваний приобретают воздействия внешних условий на организм ребенка. В летние, жаркие месяцы происходят изменения многих физиологических функций человеческого организма (обмен, особенно водно-солевой, деятельность эндокринных и пищеварительных желез и т. д.). Кроме того, в результате изменения пищевого режима (потребление овощей, фруктов, ягод, обильное питье) снижается резистентность пищеварительного тракта. Все это способствует, с одной стороны, снижению сопротивляемости организма, а с другой - хронические бактерионосители становятся более активными распространителями инфекции.
Восприимчивость. Дети болеют брюшным тифом не реже, чем взрослые. За последние годы в районах некоторых республик Советского Союза большинство случаев заболеваемости брюшным тифом приходится на детский возраст. По В. М. Берману (1957), восприимчивость людей к брюшному тифу определяется индексом контагиозности, равным 0,4. С. И. Игнатов и С. Д. Носов (1954) считают, что этот показатель может быть несколько увеличен за счет стертых, трудно распознаваемых случаев. Заболеваемость брюшным тифом, связанная с уровнем восприимчивости, определяется также вирулентностью бактерий брюшного тифа, массивностью дозы инфекционного начала, проникающего в организм, наконец, состоянием общей реактивности организма.
Во время эпидемических вспышек брюшного тифа последний наблюдается главным образом у детей дошкольного и школьного возраста.
За последние годы отмечается увеличение удельного веса заболеваемости среди детей младшего возраста. Так, по данным О. С. Махмудова (1966), процент больных брюшным тифом детей в возрасте до 3 лет в 1955 г. составил 12,5, а в 1964 г. - 29,7.
Многие авторы отмечают, что среди детей до одного года заболевание брюшным тифом встречается редко. Особенно редки случаи заболевания в первом полугодии жизни, что в известной степени объясняется относительной изолированностью их от внешнего мира, особенностями реактивности организма трудных детей.
После перенесенного брюшного тифа и паратифов в организме вырабатывается стойкий специфический иммунитет. Повторные заболевания брюшным тифом встречаются очень редко.
Патогенез. Входными воротами инфекции при тифо-паратифозных заболеваниях служит пищеварительные пути. Возможность развития болезни после заражения в значительной степени определяется количеством внедрившегося возбудителя и состоянием защитно-адаптационных механизмов организма. Микробы тифо-паратифозных заболеваний проникают в тонкий кишечник, внедряются в его лимфатические образования - солитарные фолликулы и их скопления - пейеровы бляшки. Таким образом, помимо «наружных» входных ворот - ротовой полости, имеют значение и «внутренние» - слизистая оболочка солитарных фолликулов и пейеровых бляшек (Г. П. Руднев, 1960).
Микробы тифо-паратифозных заболеваний, преодолевшие барьер «внутренних» входных ворот, через лимфатические щели и сосуды кишечника попадают в регионарные лимфатические узлы, где усиленно размножаются, вследствие чего наступает гиперемия и увеличение лимфатических узлов с реакцией клеток лимфоидной ткани (лимфаденит и лимфангоит). Размножение бактерий в лимфатической ткани составляет главную биологическую сущность паразитирования возбудителей брюшного тифа в организме (А. Ф. Билибин, 1962). На основании экспериментальных наблюдений установлено, что антитела первоначально обнаруживаются в лимфоидной ткани и лишь через некоторый срок в крови.
Микробы, подавляя барьерную функцию брыжеечных лимфатических узлов, прорываются в кровяное русло - возникает бактериемия. Проникновение возбудителя в кровь означает окончание инкубационного периода и начало клинических проявлений заболевания. Количество микробов, проникающих в кровь, изо дня в день увеличивается, одновременно начинают функционировать защитно-иммунологические механизмы. По данным В. Н. Космодамианского (1956), О. С. Махмудова (1966), титр бактериолизинов крови в начале болезни невысок. В процессе болезни он нарастает и к периоду выздоровления достигает высокого уровня. Особенно низкий титр отмечается у детей младшего возраста и повышение его в период реконвалесценции выражено слабо (О. С. Махмудов, 1966). Таким образом, у детей младшего возраста формирование специфического гуморального иммунитета происходит менее интенсивно по сравнению с детьми старшего возраста. В силу бактерицидных свойств крови часть микробов гибнет и освобождаются эндотоксины, вызывающие картину интоксикации. В ответ на это организм вырабатывает специфические антитела: преципитины, агглютинины, комплемент-связывающие вещества. Вследствие генерализации инфекции в органах создаются септические метастазы - гранулемы-тифомы (Шотмюллер, Н. И. Рагоза, 1937).
Развивающуюся в процессе болезни интенсивную фиксацию микробов в ретикуло-эндотелиальных клетках различных органов (печень, селезенка, костный мозг, лимфатические узлы и др.) можно рассматривать как защитную реакцию макроорганизма. В дальнейшем происходит выведение возбудителя из организма различными выделительными системами, главным образом почками и печенью. Печень выделяет в кишечник тифозные бактерии через желчные пути. Часть микробов выводится из организма с испражнениями, а часть - через слизистую оболочку тонкого кишечника проникает в лимфатический аппарат, уже сенсибилизированный при первичной встрече.
В результате фиксации микробов тканями, усиленного выделения их, а также вследствие накопления в крови специфических антител в конце 2-й недели содержание тифозных палочек в крови уменьшается. В этот период они обнаруживаются в большом количестве в содержимом кишечника и желчного пузыря. В некоторых случаях даже после полного выздоровления тифозные бактерии длительно сохраняются в желчном пузыре и мочевыводящих путях: развивается хроническое бактерионосительство. При этом обычно имеется катаральное состояние слизистой оболочки этих органов.
В патогенезе тифо-паратифозных заболеваний имеют значение рана проявляющиеся изменения со стороны центральной нервной системы и регулируемых ею органов.
Нарушение регуляции приводит к дисторофическим расстройствам и нарушению функций внутренних органов. Отражением этого могут быть признаки витаминной недостаточности, нарушения белкового, углеводного, жирового, минерального, водного, пигментного и других видов обмена веществ. Нарушение обмена веществ в свою очередь способствует формированию болезненного процесса.
М. А. Борисова (1962) и В. Г. Болобонкин (1963) установили, что при брюшном тифе у детей значительно нарушается обмен витамина С; часто нарушается обмен микроэлементов - железа, марганца, кобальта, цинка и меди (Р. У. Ташходжаева, 1967), наблюдаются большие изменения в водно-минеральном обмене (X. А. Юнусова, О. С. Махмудов, 1967; И. А. Исламбекова, 1967). Особенно велики эти изменения у детей младшего возраста. Разгар брюшного тифа характеризуется нарушением нормального распределения жидкости и хлоридов в организме, повышенной гидрофильностью тканевых коллоидов и повышенной проницаемостью сосудистой стенки. В случаях, протекающих с выраженным зксикозом (при наличии рвоты, поноса), возможно относительное, сгущение крови.
Ф. X. Назармухамедовым (1962), О. С. Махмудовым (1966) выявлены нарушения белкового обмена, которые выражались в извращении белковой формулы крови за счет снижения уровня альбуминов в сыворотке крови и повышения фракции глобулинов.
Угнетение функционального состояния коры надпочечников также имеет определенное значение в патогенезе тифо-паратифозного заболевания. Степень и продолжительность угнетения зависит от тяжести течения болезни и возраста детей (Д. И. Игамбердыева, 1965).
Таким образом, патогенез тифо-паратифозных заболеваний весьма, сложен. Его формирование связано с особенностями развивающегося детского организма, и некоторые стороны его (формирование бактерионосительства и др.) остаются не вполне разрешенными.
Изучению патогенеза рецидивов при брюшном тифе посвящена большая литература. Согласно концепции, которой придерживаются ряд зарубежных и отечественных исследователей, в патогенезе рецидивов брюшного тифа играет роль аутоинфекция, возникающая при прорыве возбудителя из локализованных очагов (главным образом, из лимфатических узлов) в кровь, с последующей генерализацией ее. X. X. Планельес с соавторами (1950), Watson (1957), Smadel (1963) показали, что возбудитель брюшного тифа длительное время может не только находиться в лимфатических образованиях, но при определенных условиях даже размножаться внутри лейкоцитов. Однако генерализация инфекции становится возможной только при недостаточной напряженности иммунитета, при снижении специфической и неспецифической реактивности.
Патологическая анатомия. Имеются литературные данные, свидетельствующие о том, что при брюшном тифе у детей, особенно младшего возраста, патоморфологические изменения в большинстве своем менее выражены, чем у взрослых, и лишены типичных черт (А. И. Абрикосов, 1956; И. В. Давыдовский, 1956; Demant, Gasparowa, 1959). Образование обширных струпов, глубоких язв и перфорации наблюдается у детей более старшего возраста.
Наряду с этим мнением ряд авторов (Р. С. Гершенович, 1939; X. А. Юнусова, Н. С. Логинова, О. С. Махмудов, 1962; Hillenberg, 1947; Butlida, 1956) считают, что брюшной тиф у детей даже при стертой клинической картине заболевания протекает с характерными для этой инфекции патоморфологическими изменениями со стороны различных органов и систем. Е. А. Пригожий и О. С. Махмудов (1966) указывают, что язвенные поражения тонкого кишечника, свойственные брюшному тифу, наблюдаются даже в самом раннем возрасте. Надо полагать, что характер и глубина поражений органов у детей определяются не только возрастной, но и индивидуальной реактивностью.
Совпадение клинических циклов течения брюшного тифа с определенными циклами анатомических изменений в лимфатических образованиях кишечника послужило основанием построения схемы морфологических изменений по стадиям.
На первой стадии морфологических изменений, по сроку совпадающей обычно с первой неделей заболевания, в лимфатическом аппарате кишок наблюдается картина так называемого мозговидного набухания - воспалительной инфильтрации пейеровых бляшек и солитарных фолликулов.
Во второй стадии, соответствующей 2-й неделе заболевания, происходит некротизация набухших пейеровых бляшек и солитарных фолликулов (стадия некроза). Некроз обычно захватывает только поверхностные слои лимфатического аппарата кишечника, но иногда он может доходить до мышечной и даже до серозной оболочки.
В третьей стадии (период образования язв) морфологических изменений, соответствующей примерно 3-й неделе заболевания, происходит отторжение омертвевших участков пейеровых бляшек и солитарных фолликулов и образование язв. Этот период опасен возможными тяжелыми осложнениями (кишечное кровотечение, перфорация).
Четвертый период (период чистых язв) соответствует концу 3-й и 4-й неделе заболевания. В этом периоде дно брюшнотифозной язвы становится широким, она очищается и покрывается тонким слоем грануляционной ткани.
Следующая фаза (период заживления язв) характеризуется процессом заживления язв и соответствует 5-6-й неделе болезни.
Приведенную схему изменений в кишечнике при брюшном тифе и паратифах следует рассматривать как условную, так как эти изменения не всегда соответствуют периодам и тяжести течения болезни. Полного параллелизма между клинической картиной тифо-паратифозного заболевания и анатомическими изменениями установить нельзя. Нередко случаи брюшного тифа, легкие по клиническому течению, сопровождаются обширными изменениями в кишечнике и, наоборот, в случаях тяжелого брюшного тифа анатомические изменения в кишечнике выражены очень незначительно или отсутствуют.
Еще реже при брюшном тифе и паратифах наряду с поражением тонкого кишечника деструктивные морфологические изменения могут распространяться на толстую кишку, желчный пузырь, печень. При этом на слизистой оболочке желчного пузыря обнаруживают характерные для брюшного тифа язвы, а в печени - тифозные гранулемы; заболевание протекает с симптомами поражения этих органов (желтуха, ахоличный стул, повышенное содержание в крови билирубина и т. д.).
Поражение кишечника при брюшном тифе и паратифах всегда сочетается с поражением регионарных лимфатических желез брыжейки, а нередко и забрюшинных желез. При микроскопии в них отмечается такая же макрофагальная реакция, как и в лимфатическом аппарате стенки кишки. В увеличенных лимфатических узлах брыжейки наблюдаются очаги некроза, в отдельных случаях захватывающие не только главную массу лимфатического узла, но и переходящие на передний листок брюшного покрова, что может вызвать картину брыжеечно-перфоративного перитонита.
Кроме лимфатических узлов полости живота, при брюшном тифе и паратифах могут -поражаться и другие лимфатические узлы - бронхиальные, паратрахеальные, медиастинальные. Селезенка при брюшном тифе увеличена в результате кровенаполнения и воспалительной пролиферации ретикулярных клеток с образованием специфических гранулем. Печень набухшая, мягкая, на разрезе тусклая, желтоватая, что связано с выраженностью паренхиматозного перерождения. В почках находят мутное набухание, иногда некротический нефроз, реже геморрагический или эмболический нефрит; нередки воспалительные процессы в мочевыводящих путях. В костном мозге возникают участки кровоизлияния, тифозные гранулемы, а иногда и некротические очажки.
Отмечаются дегенеративные изменения в сердечной мышце. Патоло-гоанатомические изменения в легких при тифо-паратифозных заболеваниях носят в большинстве случаев воспалительный неспецифический характер и наблюдаются более часто у детей.
Обнаруживается гиперемия мозговых оболочек, отек вещества головного мозга. Дистрофические изменения могут определяться в plexus solaris, мейснеровских и ауэрбаховских нервных сплетениях и других участках нервной системы (3. X. Рахматуллин, 1941; И. В. Давыдовский, 1956).
Каких-либо существенных отличий в патологоанатомической картине, наблюдаемой при брюшном тифе и паратифах, не отмечается; по имеющимся изменениям дифференцировать брюшной тиф от паратифов А и В почти невозможно.

Общая клиническая характеристика брюшного тифа у детей

Клиническая картина брюшного тифа у детей имеет свои особенности и отличается многообразием проявлений. Основное значение в своеобразном течении брюшного тифа у детей имеют анатомо-физиологические и реактивные особенности детского организма, что следует учитывать при оценке клинической картины заболевания у детей различного возраста.
Особенности клиники и течения брюшного тифа наиболее резко выражены у детей раннего возраста, у которых в клинической картине преобладает токсический компонент. Заболевание протекает тяжело и характеризуется полиморфизмом клинических проявлений, что вызывает известные трудности в диагностике.
Клиническая картина брюшного тифа у детей дошкольного возраста характеризуется более четко выраженной симптоматикой; значительно чаще в этом возрасте обнаруживаются характерные для заболевания симптомы.
В школьном возрасте течение брюшного тифа очень мало отличается от типичной клинической картины, наблюдающейся у взрослых. В клинической картине инфекционный компонент преобладает над токсическим. У этих детей чаще, чем у детей раннего и дошкольного возраста, развиваются тяжелые «специфические» осложнения болезни.
Клинические наблюдения свидетельствуют о том, что в настоящее время тифо-паратифозные так же, как и другие инфекционные заболевания, характеризуются более легким и гладким течением. Но вместе с тем следует указать на более тяжелое течение брюшного тифа в некоторых районах, особенно среднеазиатских республик, в отдельные годы, что связано с отрицательным действием различных факторов на организм ребенка: высокая окружающая температура воздуха, особенности питания, вспышки других инфекционных заболеваний, приводящие к сенсибилизации организма, и т. д. (X. А. Юнусова, О. С. Махмудов, 1966, и др.).
Инкубационный период при брюшном тифе обычно продолжается в среднем 10-16 дней, но может сокращаться до 2-5 и удлиняться до 23 дней. Длительность его зависит от индивидуальных особенностей детского организма, способа и массивности заражения, вирулентности возбудителя (Р. С. Гершенович, 1939; М. Г. Данилевич, 1947; С. Д. Носов, 1964).
В последние 2-3 дня инкубационного периода наблюдаются продромальные явления, выражающиеся в легком недомогании, слабости, утомляемости, раздражительности, головной боли. Начало болезни, согласно данным различных авторов, чаще бывает постепенным. Однако, как указывают многие клиницисты (В. П. Константинов, 1961; К. В. Ветлугина с соавторами, 1962; М. А. Борисова, 1962), в последние годы число случаев с острым началом болезни повышается.
Нередко брюшной тиф у детей имеет атипичное начало с появлением симптомов острых респираторных заболеваний: гиперемия и сочность слизистой оболочки зева, насморк, кашель и др. Острое начало заболевания чаще развивается при пищевом заражении, у привитых детей (С. В. Мартынов, 1963; О. С. Махмудов, 1966, и др.), а также у детей раннего возраста.
В случаях типичного течения брюшного тифа при наличии полной симптоматики процесс развивается следующим образом.
Заболевание у детей нередко начинается незаметно. Однако состояние их изо дня в день ухудшается: нарастает общая слабость, недомогание, усиливается утомляемость, головная боль, исчезает аппетит. Повышение температуры происходит постепенно, достигая в течение 3-5 дней максимального уровня, а затем устанавливается на высоких цифрах. Нарушается сон, появляется жажда, язык покрывается в центре белым налетом, живот часто умеренно вздут, стул нарушен. К концу первого периода болезни можно обнаружить умеренное увеличение печени, реже - селезенки и брадикардию.
Во второй стадии болезни указанные симптомы достигают максимального развития. Ребенок полностью отказывается от пищи, его беспокоят жажда, головная боль, нередко боли в животе. Температура тела достигает 39-40° и держится на высоком уровне в течение всего периода разгара с небольшими ремиссиями. В последующие дни колебания температуры более выражены, особенно значительно в конце периода разгара болезни. Характерным для больных второго периода болезни является состояние тифозной оглушенности и заторможенности, находящееся в прямой зависимости от тяжести клинического течения брюшного тифа. Вялость, апатия, проявляющиеся с первых дней заболевания, в отдельных случаях сменяются тифозным состоянием (status typhosus) с помрачением сознания и бредом. Ребенок невнятно про себя бормочет или громко бредит. Появляется сонливость днем в бессонница по ночам - инверсия сна. Иногда может наступить сопорозное или коматозное состояние.
Кожные покровы бледные, горячие на ощупь, сухие; лицо одутловато, на коже груди, живота с 5-8-го дня болезни появляется розеолезная сыпь, периодическое подсыпание которой нередко продолжается до конца лихорадочного периода. Усиливается сухость слизистых оболочек губ, полости рта, языка. Язык покрывается толстым налетом грязно-серого цвета, кроме краев и кончика, имеющих красный цвет и нередко отпечатки зубов. Живот умеренно вздут, мягкий, болезненный в правой подвздошной области, здесь же определяется урчание. Размеры печени и селезенки достигают своего максимума. Стул либо задержан, либо запор сменяется поносом до 2-5 раз в сутки.
После 7-10-дневного периода высокой температуры она начинает снижаться укороченным или продолжительным лизисом. Появляются утренние ремиссии ее, причем в некоторых случаях разность между утренней и вечерней температурой достигает 2-3°. Постепенно ослабевает интоксикация и исчезают все симптомы разгара болезни. Ребенок теряег в весе, худеет, у него заостряются черты лица, что может быть объяснено как повышением диуреза, так и развивающейся общей дистрофией.
В большинстве случаев в период реконвалесценции постепенно происходит восстановление нарушенных функций организма, которое через 4-6 недель после снижения температуры полностью заканчивается. Необходимо, однако, учитывать, что патологоанатомические изменения в некоторых органах держатся некоторое время после клинического выздоровления и при нарушении режима могут возникать поздние осложнения, а также рецидивы заболевания.
В клинической картине современного брюшного тифа указанные классические симптомы менее выражены. Все чаще заболевание протекает без тифозного статуса в прежнем его понимании.
Одним из ведущих симптомов брюшного тифа является лихорадка, отражающая тяжесть и продолжительность болезни. Главным источником ее является поражение функции теплорегулирующего аппарата брюшнотифозным эндотоксином.
Лихорадка при брюшном тифе у детей имеет свои особенности. У детей, главным образом старшего возраста, она так же, как и у взрослых, повышается постепенно по типу вундерлиховской кривой, характеризующейся ступенеобразным повышением, высокой температурой постоянного типа в разгар и постепенным снижением ее в период угасания болезни. Однако температура достигает максимального уровня значительно быстрее, чем у взрослых (в течение 3-4 дней). При этом ее повышение идет не непрерывно, а со значительными ремиссиями по утрам.
В отдельных случаях температура может подниматься остро и уже к концу 1-2-х суток достигает высокого уровня. Такая температура в основном наблюдается у детей младшего возраста. У детей довольно часто встречаются неправильные, атипичные температурные кривые. По данным X. А. Юнусовой, Н. С. Логиновой и О. С. Махмудова (1962), при брюшном тифе у детей боткинский тип (волнообразная кривая) температурной кривой встречается в 40,9%, вундерлиховский тип - в 21%, температурная кривая кильдюшевского типа (быстрое повышение ее в начале заболевания с последующим спадом в виде «наклонной плоскости») -Б 11,3% и неправильный тип температурной кривой - в 26,8% случаев.
Боткинский тип температуры очень часто сопутствует тяжелым формам брюшного тифа, неправильная же температурная кривая бывает как при тяжелых, так и при легких формах брюшного тифа, чаще у детей младшего возраста. Вундерлиховский тип температурной кривой обычно наблюдается при среднетяжелых формах болезни. Длительность лихорадочного периода при брюшном тифе у детей короче, чем у взрослых.
В работах последних лет указывается, что стало чаще встречаться короткое, абортивное течение болезни с длительностью лихорадочного периода до 3-5 дней и что в укорочении лихорадки значительную роль несомненно играет применение антибиотиков. Так, по материалам X. А. Юнусовой с соавторами (1962), продолжительность лихорадки в среднем составляет 16 дней; по данным М. Д. Исмагуловой (1962), «атипичные» случаи с длительностью лихорадки от 6 до 14 дней составили 25%. После снижения температуры у детей могут наблюдаться так называемые субфебрильные хвосты длительностью до 10-12 дней, не связанные с развитием осложнений и сопутствующими заболеваниями. Причину их некоторые авторы видят в нарушении терморегулирующего центра в результате перенесенного инфекционного заболевания.
Поражение нервной системы, вызываемое брюшнотифозным токсином, занимает важное место в клинической картине брюшного тифа у детей.
... Особенно резко выражены изменения со стороны центральной нервной системы в разгаре брюшного тифа. В этот период болезни М. А. Зейтленок (1958) отмечал нарушение как тормозного, так и возбудительного процессов в коре головного мозга. Часто дети находятся в состоянии депрессии, оглушены, умственно неподвижны - на вопросы отвечают с опозданием. Другие, наоборот, беспокойны, возбуждены, совершают беспорядочные немотивированные движения, пытаются встать, уйти. По ночам нередко бредят. Признаком тяжелого тифа считается бред как ночью - так и днем, а у маленьких детей - вскрикивания, вздрагивания. В разгар брюшного тифа может появиться симптомокомплекс менингизма. При этом спинномозговая жидкость оказывается нормальной или отмечаются изменения, свойственные серозному менингиту.
При тяжелых формах брюшного тифа у детей иногда проявляются двигательные расстройства (судороги, непроизвольные движения рук, тремор, подергивания отдельных групп мышц); иногда наблюдаются менингоэнцефалиты, менингиты, парезы, параличи, психозы и другие тяжелые поражения (Н. С. Логинова, О. С. Махмудов, В. М. Лелюхина, 1964). Как проявление энцефалита у детей может наблюдаться глухота, которая в период реконвалесценции бесследно исчезает.
По мере снижения симптомов общей интоксикации постепенно уменьшаются, а затем и исчезают изменения со стороны центральной нервной системы. В период реконвалесценции у некоторых детей может наблюдаться неустойчивое настроение, лабильность нервно-психической сферы, плаксивость, раздражительность, замкнутость и т. д. Эта так называемая постинфекционная психическая слабость отмечается главным образом у детей, перенесших очень тяжелые формы тифа, и может затягиваться на продолжительный срок.
Изменения кожных покровов при брюшном тифе у детей носят разнообразный характер, появляются довольно рано и часто. Кожа ребенка с начала заболевания становится бледной, сухой и сохраняется такой на всем протяжении заболевания. В тяжелых случаях болезни наряду с бледностью лица появляется синева под глазами. Потливость несвойственна брюшному тифу, но она может наблюдаться в период угасания симптомов и в амфиболическом периоде. В ряде же случаев заболевание с самого начала протекает с повышенной потливостью и может приводить к образованию на коже пузырьков потницы - miliaria cristalina, элементы которой обычно локализуются на груди, животе, шее. В период выздоровления после тяжелых форм заболевания в большинстве случаев обнаруживается шелушение кожи, ломкость ногтей, выпадение волос, что является результатом нарушения трофической функции центральной нервной системы.
Одним из кардинальных симптомов брюшного тифа является высыпание брюшнотифозной розеолы. Розеола - частый, но не постоянный симптом. По данным различных авторов, частота розеолезной сыпи у детей колеблется в пределах 8-77,6% и зависит от возраста ребенка и тяжести заболевания. Чем младше дети, тем реже у них отмечается высыпание розеол. Н. И. Дьяконова (1963) наблюдала розеолы у 13,5% детей ясельного возраста, у 15,6% дошкольного и у 33,3% детей школьного возраста. По данным О. С. Махмудова (1966), у детей до одного года резеолы отмечены в 18%, а у детей старше 9 лет - в 56% случаев.
При типичном высыпании брюшнотифозная розеола представляет собой слегка возвышающиеся над уровнем кожи (roseola elevata) округлой или овальной формы бледно-розовые элементы, в некоторых случаях принимающие папулезный характер; изредка встречается высыпание, напоминающее коревую экзантему, скарлатинозную эритему. Излюбленными областями локализации розеолезной сыпи являются живот, нижне-боковые отделы грудной клетки, реже поясница и сгибательная поверхность плеча и предплечья. При брюшном тифе высыпание необильное (3-5, 10-20 розеол), но у отдельных больных розеол бывает много - до 100 и более.
По данным различных авторов (Р. С. Гершенович, 1939; С. Д. Носов, 1964, и др.), розеолы при брюшном тифе у детей появляются в более ранние сроки, чем у взрослых, обычно с 3-5-го дня болезни. Высыпание их происходит не одновременно, а толчками, розеолы продолжают высыпать в течение нескольких дней. Высыпание заканчивается после снижения температуры, но может иногда продолжаться и в период выздоровления при нормальной температуре (Н. И. Рагоза, А. Л. Каценович, 1937; С. И. Ратнер, 1947). Такое высыпание на фоне нормальной температуры участилось за последние годы наблюдений, что связано с лечением левомицетином, которое обусловливает быстрое снижение температуры при незакончившемся патологическом процессе. Держится розеола в среднем от 2 до 5 дней, затем становится бурого цвета, бледнеет и исчезает.
Нарушение функций желудочно-кишечного тракта при брюшном тифе у детей является постоянным и характерным признаком заболевания. Одним из ранних признаков токсикоза является понижение аппетита, в разгар заболевания доходящее иногда до полной ано-рексии. Однако в отдельных случаях легкого течения тифа аппетит может быть сохранен. В период выздоровления аппетит восстанавливается и даже часто становится повышенным (волчий аппетит).
В результате нарушения водно-солевого обмена и уменьшения саливации у детей очень часто отмечается сухость слизистых оболочек губ, полости рта. Слизистая оболочка теряет свой блеск, становится матовой, покрывается густой, тягучей слизью. На губах появляются трещины.
Для брюшного тифа типичны изменения со стороны языка, характеризующиеся сухостью его и центральным расположением белого или беловато-серого цвета налета. При этом края и кончик языка остаются чистыми, гиперемированными, нередко с отпечатками зубов. Язык может быть также сосочковым или малиновым. Улучшение общего состояния сопровождается увлажнением и очищением его от налета.
В начале заболевания может наблюдаться рвота, что особенно характерно для детей раннего возраста, у которых она при сочетании с поносом является неблагоприятным прогностическим симптомом. Вздутие и болезненность живота, вызванные поражением кишечника, определяются довольно часто уже в ранние сроки брюшного тифа и являются постоянными симптомами в разгар болезни.
Перкуссией живота часто выявляется укорочение перкуторного звука в правой подвздошной области, что объясняется, по-видимому, изменениями со стороны нижнего отрезка подвздошной кишки, слепой кишки и мезентериальных лимфатических узлов (симптом Падалки). При пальпации в этой же области нередко определяется мелкое урчание, что удачно определено Н. И. Рагозой как крепитация. Урчание может быть у больных без болей в животе и без расстройств стула.
Дети старшего возраста довольно часто предъявляют жалобы на боли в животе, локализующиеся главным образом в правой подвздошной области или вокруг пупка. Боли могут носить неопределенный, разлитой характер, но в отдельных случаях при их локализации в правой подвздошной области они могут быть настолько выраженными, что с ошибочным диагнозом острого аппендицита больные поступают в хирургическую клинику.
У детей запоры отмечаются значительно чаще, чем поносы, считавшиеся ранее характерным признаком брюшного тифа. Поносы чаще наблюдаются у детей раннего возраста в летние месяцы года и ведут к тяжелым нарушениям водно-минерального обмена (X. А. Юнусова, О. С. Махмудов, 1967).
В ряде случаев на всем протяжении заболевания нарушений со стороны стула не отмечается. При брюшном тифе увеличение печени наблюдается часто. Максимальное ее увеличение регистрируется на высоте заболевания, причем степень увеличения находится в зависимости от тяжести течеея брюшного тифа. В период реконвалесценции происходит постепенное сокращение печени, в случаях затяжного, рецидивирующего и осложненного течения болезни сокращение может быть медленным. Более выраженное увеличение отмечается у детей младшего возраста. Л. Т. Джаффарова (1964), О. С. Махмудов (1966) и др. выявили у детей, больных брюшным тифом, нарушение пигментной, белковообразующей, углеводной, протромбинообразовательной и антитоксической функции печени, что говорило о глубоком ее поражении тифозным токсином (токсический гепатит) . Желтуха при токсическом гепатите, согласно литературным данным, встречается редко.
Увеличение у детей селезенки имеет диагностическое значение, но, согласно данным последних лет, этот симптом встречается при брюшном тифе все реже. К. Ф. Ветлугина с соавторами (1962) отметила ее увеличение у 46% больных, М. А. Борисова (1962)- у 44%, М. Д. Исмагулова (1962) - у 35%, а Н. С. Логинова и А. И. Берман (1962) - лишь у 15% больных. Диагностическое значение селезенки у детей раннего возраста снижается еще и потому, что она может быть увеличена при наличии рахита и других хронических инфекций и интоксикаций. Чаще увеличение селезенки отмечается с 3-5-го дня болезни, определяется в течение 1-2 недель и идет на убыль параллельно с уменьшении других симптомов болезни. Сокращение селезенки - прогностически благоприятный симптом.
В моче в лихорадочный период брюшного тифа у детей нередко можно обнаружить присутствие белка (лихорадочная альбуминурия). По мере снижения температуры содержание белка в моче уменьшается и он полностью исчезает. По данным различных авторов (О. С. Махмудов, 1966, и др.), в начальный период и в разгар брюшного тифа наблюдается уменьшение суточного диуреза, т. е. положительный водный баланс. По мере уменьшения и снижения общей интоксикации организма происходит значительное повышение суточного диуреза и содержания хлоридов в моче, что служит показателем наступившего перелома болезни и тем самым является хорошим прогностическим признаком.
Изменения в органах дыхания при брюшном тифе у детей могут наблюдаться с первых дней болезни. Одним из частых проявлений поражения органов дыхания (особенно у детей младшего возраста) является бронхит, который может быть обнаружен уже с первой недели болезни. В некоторых случаях брюшной тиф сопровождается пневмонией, вызванной брюшнотифозной палочкой (Н. К. Розенберг, 1938; А. Ф. Билибин, 1963; X. А. Юнусова с соавторами, 1962). При этом в клинической картине заболевания на первое место наряду с симптомами общей интоксикации выступают признаки поражения легких, что и дало повод к введению термина «пневмотиф»; у некоторых больных из мокроты удается выделить возбудителя болезни - брюшнотифозную палочку.
Пневмотиф характеризуется длительным течением и разрешением пневмонии вместе с исчезновением симптомов тифа. Изредка при брюшном тифе наблюдаются серозные и гнойные плевриты, этиологически связанные с тифозными бактериями. У детей могут наблюдаться также пневмонии, развивающиеся как на высоте брюшного тифа, так и в более поздние сроки, этиологически они связаны в основном с кокковой флорой, протекают по типу мелкоочаговых, являются осложнением брюшного тифа, отягощающим его течение.
Нарушения сердечно-сосудистой системы при брюшном тифе большинство исследователей объясняют влиянием брюшнотифозного токсина непосредственно на сердечно-сосудистую систему и нервный аппарат, регулирующий функции последней. Изменения сердечно-сосудистой системы зависят от возраста и тяжести клинического течения заболевания. Характерные для брюшного тифа у взрослых относительная брадикардия и дикротия пульса если и встречаются, то только у детей старшего возраста. У подавляющего большинства детей наблюдается соответствие частоты пульса и температуры, а у детей младшего возраста брюшной тиф чаще протекает с тахикардией. В разгар болезни пульс может быть малого наполнения и напряжения. Дикротия пульса либо отсутствует (Р. С. Гершенович, 1939; С. И. Игнатов и С. Д. Носов, 1954), либо встречается очень редко (2,4-10%) (В. С. Шмелева, 1954; А. Г. Акилов, 1960; Н. Г. Васильева с соавторами, 1965); нередко отмечается аритмия. В результате падения сосудистого тонуса наблюдается снижение артериального давления, нарушение скорости кровотока (А. Г. Акилов, 1960). Поражение сердца проявляется приглушением тонов, появлением шумов и изменениями на электрокардиограмме как следствиями диффузной дистрофии миокарда и функциональных нарушений, выражающихся в снижении вольтажа зубцов, снижении сглаженности, а иногда двухфазности зубца Т, снижении интервала S-Т ниже изоэлектрической линии, или, наоборот, повышении его, изменении систологического показателя, отклонении угла альфа и т. д. (С. И. Игнатов, 1954; А. Г. Акилов, 1960; Г. Н. Звонарева, 1961; Н. Д. Дмитриева, 1962; Р. С. Новоселова, 1962; X. А. Юнусова, Н. С. Логинова, О. С. Махмудов, 1962; П. Л. HoiBHKoe, 1967, и др.).
Картина периферической крови. В конце инкубационного периода, а также в первые дни заболевания брюшным тифом в периферической крови детей содержание лейкоцитов может быть нормальное или отмечается умеренный неитрофильныи лейкоцитоз. В разгаре брюшного тифа развивается лейкопения, выраженность которой идет параллельно тяжести болезни. Происхождение ее К. П. Титов и А. М. Максудов (1937) объясняют угнетающим воздействием брюшнотифозного токсина на гранулоцитарную ветвь миелобластического ростка, приводящим к ослаблению митоза и задержке созревания гранулоцитов. В костном мозге, по их данным, наблюдается гибель некоторых клеток. В. Н. Тимина (1968) считает, что в патогенезе лейкопении у больных брюшным тифом имеют значение аутоимунные процессы. По данным различных авторов, лейкопения при брюшном тифе у детей наблюдается в 41,2-66,2% случаев. Н. И. Рагоза и А. Л. Каценович (1935), С. И. Игнатов и С. Д. Носов (1954), X. А. Юнусова с соавторами (1962) отмечают, что брюшной тиф может протекать и с лейкоцитозом, который чаще бывает у детей раннего и младшего возраста, а также в случаях осложненного течения брюшного тифа.
В начале заболевания содержание нейтрофилов несколько повышается. В разгар болезни и в стадии выздоровления нейтрофилез сменяется лимфоцитозом. Однако заболевание может протекать при наличии нейтрофилеза. Отмечается ядерный сдвиг нейтрофилов, в тяжелых случаях до юных и даже до миелоцитов, появляются дегенеративные формы нейтрофилов с токсической зернистостью в них. Эозинофилы уже в начале болезни исчезают. Однако у привитых и у больных детей с сопутствующими глистными инвазиями количество эозинофилов может быть нормальным или повышенным (В. Г. Болобонкин, 1963; О. С. Махмудов с соавторами, 1964).
В период реконвалесценции происходит смена нейтрофилеза на лимфоцитоз, повышается содержание эозинофилов и моноцитов в крови. Лейкопения в этот период указывает на выраженное длительное угнетение костного мозга и свидетельствует о неполном выздоровлении больных.
Реакция оседания эритроцитов при брюшном тифе у большинства больных ускорена, однако ее ускорение не достигает значительной величины и колебания РОЭ отмечаются в пределах 20-30 мм в час. В тяжелых и осложненных случаях брюшного тифа РОЭ долгое время не возвращается к норме.
В разгар заболевания наблюдается снижение количества тромбоцитов и восстановление их числа по мере выздоровления. Наряду с уменьшением количества тромбоцитов отмечается снижение протромбина в крови, удлинение времени свертывания крови и длительности кровотечения.

Общая клиническая характеристика паратифов

В настоящее время паратифы вызывают особый интерес в связи с тем, что их удельный вес, особенно паратифа В, в общей заболеваемости тифо-паратифами повышается (С. Е. Шапиро, 1964; X. А. Юнусова, 1966; О. С. Махмудов, Е. И. Зверев, 1967). Паратифы, напоминая по своему течению и симптомоком-плексу брюшной тиф, имеют некоторые клинико-лабораторные особенности. Паратиф В характеризуется острым и укороченным во времени развитием патологического процесса (за счет укорочения каждого периода болезни) с максимальной выраженностью токсикоза в начальном периоде и выраженными желудочно-кишечными нарушениями; отличается доброкачественностью и меньшей наклонностью к рецидивам.
Инкубационный период составляет 5-10 дней, но может удлиняться до 16 суток. Заболевание нередко начинается остро, с выраженного озноба, мышечных болей, потливости.
В начальном периоде паратифа В преобладают общеинфекционные симптомы (озноб, головная боль, повышение температуры) в сочетании с острыми желудочно-кишечными нарушениями (понос, боли в жизоте, рвота); нередко отмечаются катаральные явления верхних дыхательных путей - гиперемия зева, сухой кашель, осиплый голос. У некоторых больных появляется герпес на губах. К перечисленным явлениям также уже с первого дня заболевания могут присоединяться симптомы поражения центральной нервной системы (вялость, слабость, беспокойство, плаксивость, сонливость, тревожный ночной сон, нарастающая бледность). К особенностям клинического проявления паратифа В относится более короткая лихорадка, чаще неправильного типа, в некоторых случаях в виде субфебрилитета. Высыпание рпзеолезной сыпи наблюдается в ранние сроки (на 3-5-й день), она нередко бывает обильной и полиморфной. Отмечается более раннее и значительное увеличение селезенки. Со стороны периферической крови чаще наблюдается нейтрофильный лейкоцитоз.
Наряду с легким течением паратиф В иногда может протекать тяжело, с более длительной температурой реакцией и септическими признаками, с развитием осложнений.
Паратиф А по развитию и клиническому течению также несколько отличается от клиники брюшного тифа. При паратифозной А инфекции заболевание, начавшись остро, нередко сопровождается гиперемией лица, инъекцией сосудов склер, легким конъюнктивитом, насморком, кашлем, герпесом на губах и крыльях носа, реже носовым кровотечением. Температурная кривая либо неправильная, либо ремиттирующего характера. В некоторых случаях ее повышение сопровождается ознобом, а снижение - потливостью. Тифозный статус выражен только при очень тяжелом течении заболевания. Розеолезная сыпь, как и при паратифе В, появляется в более ранние сроки заболевания и отличается полиморф-ностью. Нередко наблюдается ее дополнительное высыпание. Чаще, чем при паратифе В, возникают рецидивы и осложнения болезни. Нередко паратиф А у детей до 3 лет по своей симптоматологии напоминает острые респираторные или желудочно-кишечные заболевания другой этиологии.
Указанные клинические особенности паратифов у детей выражены нечетко и на основании клинических симптомов болезни решать вопрос о точном этиологическом диагнозе иногда очень трудно. В диагностике паратифозной инфекции решающее значение имеют бактериологические исследования крови, кала, мочи.

Клинические формы брюшного тифа

Симптоматология и клиническое течение брюшного тифа у детей могут в значительной степени варьировать в зависимости от характера эпидемической вспышки, возраста больных, сопутствующих заболеваний, предшествовавших прививок против брюшного тифа и пр. Варьируют характер начала болезни (постепенное или острое), признаки раннего и последующих периодов заболевания. У детей, особенно младшего возраста, заболевание может начинаться с симптомов поражения желудочно-кишечного тракта и болезнь в таких случаях протекает по типу гастроэнтерита, колиэнтерита, диспепсии или дизентерии. В этой же возрастной группе чаще, чем среди детей старшего возраста, брюшной тиф и ларатифы сопровождаются симптомами менингита или менингоэн-цефалита и т. д. Обычно заболевание длится 3-4 недели. Вместе с тем встречаются очень короткие (абортивные, стертые, амбулаторные) формы продолжительностью всего в 5-7 дней и, наоборот, клинические формы, длящиеся месяцами с обострениями и повторными рецидивами. Это многообразие клинических проявлений должны учитывать врачи. при постановке диагноза и оценке тех или иных симптомов заболевания.
Существуют различные классификации тифо-паратифозных заболеваний. Одни авторы в основу классификации клздут принцип тяжести и различают тяжелейшие, тяжелые, среднетяжелые. легкие, легчайшие формы заболевания. Другие предлагают классификацию, основанную на преимущественном поражении отдельных органов и систем: они различают пневмотиф, менинготиф и т. д.
Легкая форма характеризуется наличием типичных для данной инфекции симптомов, но со слабой выраженностью их, доброкачественным и укороченным течением при незначительном проценте осложнений.
Среди легких форм авторы выделяют абортивную форму, которая в начальной стадии не отличается от обычного течения заболевания. Однако интоксикация выражена умеренно, температура не достигает обычно высокого уровня, лихорадочный период короткий (5-7 дней). В некоторых случаях болезнь протекает при субфебрильной температуре; не достигая своего полного развития, болезнь как бы обрывается. Распознавание этих форм представляет значительные трудности. Наиболее ценным в диагностике является использование бактериологических методов исследованя.
Стертая, или амбулаторная, форма отличается рудимен-тарностью симптомов или даже отсутствием некоторых из них. Эта форма брюшного тифа протекает при мало выраженной и короткой температурной реакции и при отсутствии выраженной интоксикации. Весь дикл заболевания протекает с умеренными диспепсическими расстройствами, детям часто ставят диагноз диспепсии или гастроэнтерита. Обе эти формы обычно наблюдаются у привитых и у детей старшего возраста.
Среднетяжелая форма брюшного тифа у детей характеризуется следующими проявлениями болезни. Начало может быть острым (чаще в младшем возрасте) и постепенным. При постепенном развитии болезни характерные симптомы брюшного тифа достигают максимума к 4-5-му дню. При остром течении симптомы, свойственные этому заболеванию, могут достигать полного развития уже на 2-3-й день болезни.
Длительность температурного периода при среднетяжелой форме в среднем составляет 2-3 недели. Умеренно выражены общая интоксикация, расстройства центральной нервной системы.
Тяжелая форма брюшного тифа у детей характеризуется рано появляющейся и резко выраженной общей интоксикацией организма -типичным тифозным статусом. При этой форме с самого начала заболевания как проявления токсикоза отмечаются головные боли, отсутствие аппетита, быстро нарастающая вялость, адинамия, бледность, сонливость. Нередко с первых дней появляются бессонница по ночам, бред, боли в животе, а иногда рвота и судороги - особенно часто у детей младшего возраста.
При тяжелой форме с самого начала болезни могут быть выражены изменения в органах дыхания (бронхит, бронхопневмония), почках (белок в моче). На высоте заболевания определяются изменения со стороны сердца; иногда бывают геморрагические явления (носовые кровотечения, вторичные петехии и т. д.). Температурный период обычно более продолжительный: в разгар болезни колебания утренней и вечерней температуры незначительны. Температура носит характер continua. Гораздо чаще, чем при других формах болезни в любом ее периоде, развиваются осложнения, омрачающие прогноз.
Особенности течения брюшного тифа у детей раннего возраста. Описание клинического течения брюшного тифа у детей грудного возраста выделяется ввиду своеобразных реакций их организма на внедрение возбудителя.
В диагностике брюшного тифа у маленьких детей следует учитывать, эти возрастные особенности. Однако распространенное среди некоторых педиатров мнение о частом атипичном течении брюшного тифа у детей грудного возраста и отсутствии у них характерных симптомов болезни не обосновано, дезориентирует врачей и способствует позднему его распознаванию.
Особенностью течения болезни в этом возрасте является не столько атипичность, сколько различное и многообразное сочетание симптомов, что создает трудности диагноза. При правильной оценке клинического течения болезни можно отметить, что у большинства детей раннего возраста сохраняются основные черты, свойственные брюшному тифу; атипичное течение этого заболевания встречается у детей различного возраста и у взрослых.
У грудных детей значительно чаще, чем в старшем возрасте, брюшной тиф развивается бурно, со значительным (до 38-40°) и быстрым (за 1-2 дня) повышением температуры. Быстро нарастает интоксикация, что указывает на раннее поражение центральной нервной системы.
Часто преобладают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (энтерит, энтероколит) или органов дыхания (пневмонии).
Наиболее постоянными и ранними симптомами при среднетяжелом и тяжелом течении заболевания, по данным различных авторов, являются раздражительность, беспокойство, вялость, адинамия, нарушение сна. Дети становятся бледными, теряют аппетит, плачут, капризничают. Днем наблюдается сонливость, а ночью беспокойный сон, вскрикивание. В тяжелых случаях, помимо перечисленных симлтомов, наблюдаются бред, судороги, рвота. В разгаре заболевания при различной степени интоксикации выражены симптомы поражения органов пищеварения: часто плохой аппетит вплоть до полной анорексии, сухой, густо обложенный язык; губы запекшиеся, в трещинах, покрытые бурого, коричневого цвета налетом. Следует подчеркнуть, что сухость слизистых оболочек губ является более постоянным симптомом у грудных детей, чем сухость языка. Заболевание сопровождается чаще поносом, несколько реже запором; возможно чередование запора и поноса. При поносе стул обильный, зеленого цвета, до 10-15 раз в сутки. Понос сочетается с рвотой, что приводит к развитию эксикоза, а при затяжном течении этих расстройств - к дистрофии. Вздутие живота также отмечается с большим постоянством, тогда как болезненность его трудно бывает уточнить у маленьких детей. Менее часто обнаруживается симптом крепитирующего урчания, имеющий определенное значение при брюшном тифе у детей старшего возраста.
Увеличение селезенки, по литературным данным, у детей раннего возраста наблюдается в 78-94,5% случаев (Т. Я. Дзевенская, 1937; Р. С. Гершенович, 1939). Однако, по данным X. А. Юнусова с соавторами (1962), селезенка была увеличена только у 31,5% больных детей.
Поражение сердечно-сосудистой системы наблюдается сравнительно редко. Такие симптомы, как дикротия пульса, брадикардия совсем отсутствуют. В то же время весьма часто встречаются осложнения пневмонией, которые играют существенную роль в исходе заболевания.
Такой патогномоничный признак в диагнозе брюшного тифа, как высыпание розеолезной сыпи, у детей грудного возраста нередко просматривается из-за ее нежно-розовой окраски.
Клиническое течение брюшного тифа у привитых детей. Подавляющее большинство авторов считают, что брюшной тиф у привитых, как правило, протекает легко, без выраженных явлений интоксикации и представляет большие трудности для клинической и лабораторной диагностики.
3. А. Метлицкая и Э. П. Перельман (1949) наблюдали у привитых детей большой процент легких форм (51,6) и более короткое течение. О. А. Лисенко (1953), А. И. Берман с соавторами (1964) отмечали у них чаще легкие и абортивные формы с рудиментарно выраженными симптомами, особенно у детей, привитых химическим препаратом Vi-антигена S. typhi и спиртовой дивакциной.
Клиническая картина тифо-паартифозных заболеваний у привитых детей, по указанным авторам, характеризуется острым началом, короткой, чаще нехарактерной (неправильной или субфебрильной), температурой. Даже в случаях продолжительной лихорадки общая интоксикация выражена слабо, течение болезни легкое. В отличие от непривитых в периферической крови привитых детей в лихорадочный период брюшного тифа чаще отмечается лейкоцитоз. Реакция Видаля нередко выпадает в сравнительно низких титрах.
Наряду с преимущественно легким течением брюшного тифа у привитых детей заболевание может протекать и в тяжелой форме с рецидивами и осложнениями, что, по-видимому, связано с рефрактерностью организма некоторых детей к проведенным прививкам и отсутствием у них достаточного иммунитета.
Осложнения. Частота и структура осложнений при брюшном тифе у детей варьируют в зависимости от характера эпидемической вспышки, тяжести течения болезни, возраста детей, их преморбидного состояния, своевременной госпитализации, правильного ухода за больными и их лечения. Осложнения условно можно разделить на две группы: специфические, обусловленные воздействием возбудителя и его токсинов, и неспецифические, возникающие под влиянием вторичной инфекции. В-первую группу следует включить миокардит, кишечное кровотечение, перфорацию брюшнотифозных язв, холецистит, нефрозонефрит, менингоэнцефалит.
Ко второй группе относятся стоматит, пневмония, отит, паротит, пиелит, абсцессы, фурункулез, токсико-аллергические реакции на антибиотики и др.
В современных условиях частота осложнений у детей, больных брюшным тифом, неуклонно сокращается, изменяется характер и тяжесть их. По данным Е. И. Зверева (1967), число осложнений в 1957-1963 гг. по сравнению с 1945-1946 гг. сократилось в 3 раза. Согласно данным X. А. Юнусовой, О. С. Махмудова (1966), процент осложнений за последние 10 лет сократился в 6 раз. Очень редко встречаются такие грозные осложнения, как кишечное кровотечение и перфорация кишечника. В настоящее время среди осложнений преобладают токсико-аллергические реакции на применение антибиотиков.
Токсико-аллергические реакции на применение антибиотиков чаще развиваются на 4-7-й день лечения. Более раннее их появление связано с предшествовавшей сенсибилизацией организма к различным антибиотикам.
По данным О. С. Махмудова (1963), аллергические реакции при лечении синтомицином и левомицетином детей, больных брюшным тифом, отмечались в 12% случаев, при этом чаще они регистрировались при непрерывном методе лечения и при тяжелых формах. Их появление в свою очередь способствовало значительному утяжелению течения брюшнотифозной инфекции, увеличению процента рецидивов и других осложнений.
Аллергические реакции обычно проявляются в виде медикаментозных экзантем, энантем на слизистой оболочке полости рта и нередко сопровождаются усилением интоксикации, повышением температуры и увеличением периферических лимфатических узлов. Сыпь чаще всего имеет уртикарный характер, но может быть и эритематозной, скарлатиноподобной, кореподобной, резеоло-папулезной. Из других побочных явлений могут развиваться дисбактериоз и специфическая устойчивость тифопаратифозных бактерий к антибиотикам. У больных, леченных синтомицином и левомицетином, дисбактериоз особенно часто проявляется кандидозом полости рта, реже органов мочеотделения. Кандидозы чаще отмечаются у детей, чем у взрослых (П. А. Алексеев, Р. Г. Абдулова, 1961).
Кишечные кровотечения. Серьезным и тяжелым, всегда ухудшающим прогноз осложнением брюшного тифа является кишечное кровотечение. Возникновению его могут способствовать нарушение постельного режима, погрешности в диете, усиление метеоризма, частый жидкий стул, усиление перистальтики кишечника.
Кровь, излившаяся в кишечник, не всегда тотчас же обнаруживается в стуле. Стул окрашен кровью темного цвета, если кровотечение произошло сравнительно недавно; при давнем кровотечении стул имеет дегтеобразный вид. Следует учитывать, что кишечное кровотечение может носить скрытый характер. Возникающие обильные повторные кишечные кровотечения приводят к тяжелым явлениям коллапса: кожа больного покрывается холодным липким потом, пульс едва прощупывается, падает артериальное давление, снижается температура, появляются темные круги под глазами, развивается полная адинамия, голос становится слабым, тихим. Обращает на себя внимание все усиливающаяся бледность и нарастающая тахикардия. Кишечному кровотечению нередко предшествует носовое. Довольно постоянным признаком кишечного кровотечения является кратковременное снижение температуры до нормальной и даже субнормальной. Отмечается временное уменьшение интоксикации. С целью своевременной и ранней диагностики кишечного кровотечения необходимо широко пользоваться исследованием кала на скрытую кровь не только при подозрении на это осложнение, но и во всех случаях тяжелого течения болезни, начиная со 2-й недели заболевания.
Прободение (перфорация) брюшнотифозных язв является грозным осложнением брюшного тифа. Возникает на 3-4-й неделе болезни. В некоторых случаях этому осложнению предшествует кишечное кровотечение. Клиническая картина прободения нередко маскируется симптомами основного заболевания. Классические признаки острого живота могут быть выражены слабо. Внезапной острой боли в животе может не быть, поэтому даже умеренная, глухая боль должна привлечь внимание врача. К ранним симптомам перфорации относятся тошнота, рвота, напряжение мышц живота, который в акте дыхания не участвует, перистальтика кишечника не прослушивается, изменяется тип дыхания. Язык больного становится сухим. Нередко отмечается тахикардия, снижение температуры, которая затем сменяется гипертермией, гиперлейкоцитоз с резким нейтрофильным сдвигом. Эти симптомы далеко не постоянны. Известное значение в распознаваний осложнения имеет болезненность брюшины дна таза, выявляемая пальцевым исследованием через прямую кишку. Более поздними симптомами перфорации являются нарастающий матеоризм, исчезновение печеночной тупости в правом подреберье, скопление жидкости в отлогих частях живота, частая рвота, икота.
М. А. Мир-Касимов (1947) указывает, что в распознавании перфорации кишечника при брюшном тифе немалую помощь может оказать рентгеноскопическое исследование брюшной полости: наличие воздушной прослойки между печенью и диафрагмой является патогномоничным, хотя и не обязательным симптомом этого осложнения.
Перфорация кишечника нередко сопровождается тяжелым коллапсом. Больного может спасти лишь раннее хирургическое вмешательство. Операция, произведенная в первые 2-6 часов после прободения, повышает шансы на выздоровление.
Рецидивы. По своему симптамокомплексу рецидивы мало чем отличаются от основного заболевания, нередко повторяя характерные для него черты.
Рецидивы при брюшном тифе могут возникать от 1 до 3-4 раз и более. Наблюдается не только повторение всех клинических симптомов брюшного тифа, но и повторение всех патологоанатомических изменений в кишечнике, вследствие которых могут возникать характерные для брюшного тифа осложнения. Чаще (но не всегда) рецидивы брюшного тифа отличаются более легким течением, более короткими сроками развития симптомов и укороченным течением. В предрецидивный период заболевания могут наблюдаться субфебрильная температура, замедленное очищение языка от налета, медленное сокращение размеров печени и селезенки, вздутие живота, более медленные сроки нормализации состава белой, красной крови и РОЭ.
На возможное развитие рецидива указывает также снижение титра реакции агглютинации, а в некоторых случаях выделение возбудителя брюшного тифа из крови даже при нормальной температуре. Развитию рецидива способствуют поздняя госпитализация, грубые нарушения в диете, физическое напряжение, психические травмы, раннее вставание с постели после перенесенной основной волны болезни, присоединение осложнений, а также отягощенное преморбидное состояние организма.
Рецидивы при брюшном тифе у детей, согласно литературным данным, наступают чаще, чем у взрослых, но как у тех, так и у других в последние годы они стали фиксироваться реже. По данным различных авторов, частота их колеблется от 2 до 25%.
В связи с применением для лечения тифо-паратифозных заболеваний синтомицина и левомицетина имеются указания на учащение рецидивов (Т. Г. Черная, 1956; В. И. Покровский, 1957; С. Е. Шапиро и А. К. Пиотрович, 1962, и др.). Однако сочетание антибиотиков и стимулирующих, десенсибилизирующих средств, стероидных гормонов, антигенных препаратов, хорошо организованная профилактика вторичной инфекции дают возможность значительно сократить частоту рецидивов у детей (X. А. Юнусова, О. С. Махмудов, 1964; О. С. Махмудов, А. И. Берман, 1966).
Рецидивы при брюшном тифе у детей могут развиваться вскоре же (через 2--3 дня) или через более продолжительное время (4-6 недель) после снижения температуры. Ранние рецидивы являются прогностически более неблагоприятными. При них чаще развиваются осложнения, присоединяется вторичная инфекция, тогда как поздние рецидивы протекают в основном более легко и благоприятно.

Диагноз

Диагностика тифо-паратифозных заболеваний у детей представляет известные трудности, особенно в младшем возрасте. Необходимо всестороннее клиническое исследование больного для выявления малых клинических симптомов и их характерных сочетаний, а также учет эпидемиологических данных.
Среди методов лабораторной диагностики тифо-паратифозных заболеваний бактериологическое исследование является решающим в подтверждении диагноза.
С целью бактериологической диагностики тифо-паратифозных заболеваний используют посев крови, желчи, костного мозга, содержимого розеолы, кала, мочи. Кроме того, возбудителя болезни удается иногда выделить из спинномозговой жидкости, из мокроты, плевральной жидкости, различных гнойных экссудатов. Наибольший процент положительных результатов дает посев крови, особенно в ранние сроки болезни.
Серологическая диагностика тифо-паратифозных заболеваний с помощью реакции агглютинации Видаля является вспомогательной и дает возможность подтвердить клинический диагноз не ранее 8-9-го дня болезни.
... Реакция О-гемагглютинации особенно ценна для диагностики лелких форм брюшного тифа у детей и может быть рекомендована для широкого практического применения. При оценке диагностического значения результатов реакции агглютинации Видаля учитывается нарастание его титра при последующих исследованиях.
В диагностике тифо-паратифозных заболеваний придается большое значение также картине периферической крови, изменяющейся в зависимости от периода болезни.
Дифференциальная диагностика. Брюшной тиф и паратифы приходится дифференцировать с очень многими заболеваниями. Диагностика особенно трудна в случаях атипичных и стертых форм болезни, а также у детей (раннего возраста, так как заболевания в этих случаях часто протекают со значительными отклонениями от обычных форм.
В прежние годы брюшной тиф чаще приходилось дифференцировать с такими тяжелыми заболеваниями, как сыпной и возвратный тифы, туберкулезный менингит, милиарный туберкулез, малярия, трихинеллез, лимфогранулематоз.
В современных условиях в результате изменения структуры инфекционной заболеваемости, а также изменений клинического течения тифа и паратифов большое значение приобретает отграничение их от острых респираторных заболеваний, атипичной пневмонии и также токсикозов на почве кишечных инфекций (особенно в условиях жаркого климата).

Лечение и профилактика

В течении и исходе заболевания брюшным тифом важную роль играет правильный уход за больным ребенком. Необходимо следить, чтобы больные употребляли достаточное количество жидкости. Поить ребенка надо небольшими порциями, постоянно, а не только по его просьбе.
Значительная роль в системе лечения отводится диетотерапии. У лихорадящих брюшнотифозных больных происходит усиленный распад белка и выведение витаминов и минеральных солей из организма, развитие ацидоза; органы пищеварения выделяют недостаточное количество соков и ферментов; нарушено всасывание пищи и витаминов в желудочно-кишечном тракте.
Ребенок должен получать все пищевые ингредиенты в достаточном количестве, но небольшими порциями, так как при перекармливании, особенно в период начавшегося клинического выздоровления, при возросшем аппетите, можно нанести большой вред больному. А. Л. Либов (1962), наблюдая течение брюшного тифа среди двух групп детей Индии, отметил, что число умерших среди больных вегетарианцев было в 3 раза больше, чем среди больных, находящихся на обычном пищевом рационе с включением мяса. Большое внимание должно обращаться на сохранение и возбуждение аппетита. Очень важно, чтобы пища была вкусной, разнообразной и чтобы, как в начальном периоде заболевания, так и в его разгаре, подавалась в жидком, эмульгированном виде.
Специфическая и неспецифическая патогенетическая терапия. Авторы, изучавшие влияние синтомицина и левомицетина на инфекционный процесс при брюшном тифе у детей, единодушно отмечают высокое лечебное действие указанных антибиотиков: снижение интоксикации, укорочение лихорадочного периода, более быстрое угасание клинических признаков инфекционного процесса, меньшее число осложнений.
С целью повышения терапевтической активности и уменьшения побочного действия антибиотиков Г. П. Руднев рекомендует применять прерывисто-цикловое лечение инфекционных больных. Наблюдения ряда авторов показывают хорошую эффективность этого метода, значительное снижение процента рецидивов и вредных побочных влияний на организм больных. Испытаны различные модификации длительности и повторений циклов лечения - двух-, трех- и четырехразовое (Т. Т. Черная, 1958; И. Г. Кубасов, 1961; X. А. Юнусова с соавторами, 1962). X. А. Юнусова рекомендует применять прерывисто-цикловой метод лечения антибиотиками. В течение 7 дней назначают левомицетин или синтомицин; в последующем с перерывами в 3 дня проводится еще два 3-дневных курса лечения в дозах, соответствующих возрасту.
Терапия синтомицином и левомицетином при брюшном тифе у детей в настоящее время является наиболее эффективной. Проведенные многочисленные наблюдения доказывают несомненную их терапевтическую активность. Однако эти антибиотики не приводят к полной стерилизации организма, не предотвращают рецидивов.
В последнее время все больше авторов приходит к выводу о целесообразности сочетания лечения левомицетином и вакциной: спиртовой тифозной моновакциной, сухой спиртовой тифо-паратифозной В дивакциной, препаратом химически очищенного Vi-антитела (В. С. Старшинова, 1961; В. П. Шнейдер, 1966; Е. С. Норманский, 1967; М. М. Кулиев, 1968; X. А. Юнусова с соавторами, 1964).
Эти авторы сообщают, что применение комплексной иммуно-антибиотикотерапии приводит к уменьшению частоты рецидивов, более быстрому прекращению бактериовыделения и уменьшению частоты формирования хронического бактерионосительства по сравнению с лечением только левомицетином, увеличивает титр агглютининов, фагоцитарную активность лейкоцитов, повышает превентивные свойства сыворотки крови.
Ободряющие результаты лечения брюшного тифа у детей получены при сочетании химиотерапии и гамма-глобулина.
За последнее время используются гормональные препараты-АКТГ, кортизон, преднизолон как самостоятельно, так и в сочетании с левомицетином или синтомицином.
Сочетание антибиотиков с гормонотерапией при лечении тифо-паратифозных заболеваний у детей может быть рекомендовано при тяжелом течении болезни в ранние сро>ки и в более поздние периоды при отсутствии выраженного эффекта от других видов терапии (С. Б. Авцин, 1962; М. А. Зейтленок, А. Е. Еремина, 1962; А. М. Еремина, 1965; Д. И. Игамбердиева, 1965; А. И. Загуляева, 1965). В период лечения стероидными гормонами у детей проверяются диурез, показатели водно-минерального и углеводного обмена, которые могут нарушаться при воздействии указанных препаратов (Д. И. Игамбердиева, 1965).
Из гормональных препаратов чаще назначают преднизолон 0,001 мг/кг в сутки убывающими дозами, коротким 5-7- или 10-дневным курсом. Первые 2-3 дня больным назначают суточную дозу преднизолона в четыре приема, в последующем - 3/4 суточной дозы в три приема, далее 1/2 дозы в два приема и в последний день лечения назначают только 1/4 первоначальной суточной дозы.
Для борьбы с ацидозом и улучшением работы сердечно-сосудистой системы рекомендуется введение в организм капельным путем жидкости с определенным составом электролитов с глюкозой и витаминами.
Назначение витаминов рационально в комплексе с глюкозой или антитоксической жидкостью. При кишечном кровотечении назначают строгий постельный режим в положении на спине в течение 12-24 часов, холод на живот и глотание кусочков льда.
Мнение о необходимости полного голода и резкого ограничения жидкости при кишечном кровотечении является необоснованным. Необходимо на сутки или на несколько часов назначать больному ребенку ограниченную диету; в это время разрешаются питье и соки в холодном виде, желе, кисель, жидкий студень (говяжий и рыбный), слизистые отвары небольшими порциями. В конце первых и на вторые сутки количество жидкости увеличивается, разрешаются сливки и разваренные каши на бульоне, кефир, молочнокислые смеси, неконцентрированные бульоны; на 3-4-й день прибавляют 100 г мяса в рубленом виде или 200 г отварной рыбы и овощи в протертом виде. В последующие дни ребенка переводят на обычную диету, назначаемую больным брюшным тифом. Рекомендуются, средства, повышающие свертываемость крови и действующие кровоостанавливающе. Внутрь назначают 5% раствор хлористого кальция, витамин К. Внутривенно медленно вводят 5-10 мл гипертонического раствора хлористого натрия.
При значительном кровотечении необходимо введение гемостатиче-ских доз (30-50-75 мл) крови внутривенно. Следует устранить условия, способствующие повышению артериального давления, отменить некоторые сердечные средства (кофеин, стрихнин), создать спокойную обстановку. Однако возникшее кишечное кровотечение требует настороженности и особого внимания к работе сердечно-сосудистой системы, так как возможен коллапс. Терапия сердечными средствами проводится при контроле за пульсом и артериальным давлением, при необходимости назначают камфару, кордиамин.
Перфорация брюшнотифозных язв требует своевременного и раннего (не позднее 2-6 часов) хирургического лечения. Успех выздоровления решает срочная операция, хороший уход и рациональное лечение в послеоперационный период.
Профилактика. В профилактических мероприятиях по борьбе с тифо-паратифозными заболеваниями существенное значение имеет своевременная и правильная диагностика брюшного тифа и паратифов, ранняя госпитализация больных. С целью равней диагностики тифо-паратифозных заболеваний необходимо широко использовать метод получения ге-мокультуры возбудителя. Следует чаще применять провизорную госпитализацию лихорадящих больных в диагностические отделения инфекционных больниц.
В предупреждении распространения тифо-паратифозных заболеваний большое внимание уделяется обезвреживанию (санации) бактерионосителей. Выявление бактерионосителей производится путем бактериологического исследования кала и мочи переболевших брюшным тифом и паратифами перед выпиской их из стационара. Ценным дополнительным методом лабораторной диагностики носительства является постановка реакций Vi-агглютинации, О-гемагглютинации и реакции нарастания титра фага.
Выписка больных детей из стационара проводится не ранее 14-го дня после установления нормальной температуры при симптоматическом лечении без антибиотиков и не ранее 21-го дня при лечении антибиотиками.
У выписывающихся из больницы после перенесенного брюшного тифа и паратифов рвконвалесцентов производится троекратное контрольное исследование кала и мочи. Первое исследование - спустя 5 дней после исчезновения клинических проявлений болезни, повторные - с 5-дневными промежутками. В случае отрицательного результата рекомендуется производить исследование дуоденального содержимого. Реконвалесцентов, выписанных из стационара при наличии носительства, передают под наблюдение эпидемиолога и поликлиники, которые обеспечивают обследование на носительство в соответствии с действующей инструкцией.
В очагах до госпитализации больного или бактерионосителя проводится текущая дезинфекция, после госпитализации - заключительная. Дезинфекции подлежат испражнения (кал, моча), все предметы ухода, обихода, игрушки, с которыми соприкасался больной и которые могут быть инфицированы.
Здоровые люди, бывшие в контакте с больными, находятся под медицинским наблюдением в течение 30 дней (с момента контакта). В течение этого времени они подлежат систематическому медицинскому осмотру: у них один раз в 10 дней производится бактериологическое исследование кала и мочи.
Борьба с брюшным тифом и паратифами немыслима без широкого комплекса общегигиенвческих и санитарных мероприятий, без оздоровления внешней среды и благоустройства населенных мест. Большое значение в предупреждении кишечных инфекций, в частности брюшного тифа и паратифов, имеет правильное решение проблемы водоснабжения населения, благоустройство населенных мест и жилищ, контроль за организацией и состоянием общественного питания, пищевыми предприятиями, изготовляющими продукты питания и торгующими ими.
Важное значение имеют мероприятия по борьбе с мухами - это прежде всего уничтожение их в местах выплода путем санитарных обработок, поддержание чистоты в населенных пунктах, применение современных способов сбора и вывоза мусора и нечистот.
В борьбе за предупреждение брюшного тифа и паратифов большое значение приобретает соблюдение правил личной и общественной гигиены. Особенно важно добиться соблюдения гигиены со стороны детей, что требует настойчивого, терпеливого воспитания их в этом направлении.
Велика также роль вакцинации населения. Широкое применение прививок значительно снижает заболеваемость брюшным тифом. Как показывает опыт, заболеваемость среди подвергшихся прививкам людей снижается в несколько раз.
Профилактические прививки против кишечных инфекционных заболеваний делают обязательно коллективам на новостройках, работникам водопроводных, канализационных сооружений, работникам прачечных, пищевой промышленности, общественного питания, торговли, медицинскому персоналу, работникам транспорта и т. д. Плановые прививки производятся лицам старше 12 лет, а по эпидемиологическим показателям проводятся и среди детей с 7 лет.
Для прививок используются препараты, различающиеся по числу компонентов (дивакцина, тривакцина и т. д.), по сочетанию с компонентами против других инфекций (дизентерия, столбняк), по методу изготовления (химические, корпускулярные вакцины). В настоящее время для проведения прививок против брюшного тифа у детей применяется гретая спиртовая и химическая вакцина. Характеристика препаратов, схема вакцинации, способ употребления, описание внешнего вида, условия хранения и другие сведения излагаются в наставлении по применению, помещенном в каждую коробку с вакциной.

Что вам сегодня приснилось?

Гороскоп совместимости

Выбор имени по святцам

Традиция давать имя в честь святых возникла давно. Как же нужно выбирать имя для ребенка согласно святцам - церковному календарю?

читать далее >>

Календарь именин

В старину празднование дня Ангела было доброй традицией в любой православной семье. На какой день приходятся именины у человека?

читать далее >>

Сочетание имени и отчества

При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.

Читать далее >>

Сочетание имени и фамилии

Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?

Читать далее >>

Психология совместной жизни

Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.

читать далее >>

Брак с «заморским принцем» по-прежнему остается мечтой многих наших соотечественниц. Однако будет нелишним оценить и негативные стороны такого шага.

читать далее >>

Рецепты ухода за собой

Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?

Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.

прочитать полностью >>

Совместимость имен в браке

Психологи говорят, что совместимость имен в паре создает твердую почву для успешности любовных отношений и отношений в кругу семьи.

Если проанализировать ситуацию людей, находящихся в успешном браке долгие годы, можно легко в этом убедиться. Почему так происходит?

прочитать полностью >>

Искусство тонкой маскировки

Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!

прочитать полностью >>

Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!

прочитать полностью >>

О серебре

Серебро неразрывно связано с магическими обрядами и ритуалами: способно уберечь от негативного воздействия.

читать далее >>

О красоте

Все женщины, независимо от возраста и социального положения, стремятся иметь стройное тело и молодую кожу.

читать далее >>

Стильно и недорого - как?

Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.

читать статью полностью >>

Как работает оберег?

С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.

Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.

прочитать полностью >>

Камни-талисманы

Благородный камень – один из самых красивых и загадочных предметов, используемых в качестве талисмана.

Согласно старинной персидской легенде, драгоценные и полудрагоценные камни создал Сатана.

Как утверждают астрологи, неправильно подобранный камень для талисмана может стать причиной страшной трагедии.

прочитать полностью >>

Написать нам Поиск на сайте Реклама на сайте О проекте Наша аудитория Библиотека Сайт семейного юриста Видеоконсультации Дзен-канал «Юридические тонкости» Главная страница

При цитировании гиперссылка на сайт Детский сад.Ру обязательна.

БРЮШНОЙ ТИФ И ПАРАТИФЫ

Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»

Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?

Избавляет ли пищевая сода от жира?

Можно ли похудеть от зеленого кофе?

Омоложение на клеточном уровне

Популярные статьи сайта из раздела «Сны и магия»

Когда снятся вещие сны?

Почему снятся ушедшие из жизни люди?

Если приснился плохой сон...

Магия приворота

Заговоры: да или нет?

Сглаз и порча

Как приворожить?

Что вам сегодня приснилось?

Гороскоп совместимости

Выбор имени по святцам

Календарь именин

Сочетание имени и отчества

Сочетание имени и фамилии

Психология совместной жизни

Рецепты ухода за собой

Совместимость имен в браке

Искусство тонкой маскировки

О серебре

О красоте

Стильно и недорого - как?

Как работает оберег?

Камни-талисманы