"Руководство по инфекционным болезням у детей". Под ред. чл.-кор. АМН СССР проф. С. Д. Носова
Москва, "Медицина", 1972 г.
С. Д. Носов. "Энтеровирусные (Коксаки и ЕСНО) инфекции"
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с сокращениями
Этиология. Возбудители этих инфекций - вирусы Коксаки и ECHO по своему размеру (17-30 мкк), устойчивости к эфиру и другим факторам, по характеру цитопатегоенного действия на тканевые культуры, по нейротропизму и легкости выделения из фекалий человека сходны с вирусом полиомиелита и объединяются с ним под названием энтеровирусов, или кишечных вирусов. Энтеровирусы содержат РНК; они входят в группу пикорнавирусов. Вирусы Коксаки выделены и изучены впервые Dolldorf и Sickles (1948) при обследовании больных в г. Коксаки (США). По характеру патогенного действия: на мышей-сосунков они в дальнейшем были разделены на группы А (24 серологических типа) и В (6 серологических типов). Все 6 типов вирусов Коксаки В патогенны, для человека; о патогенности для человека некоторых серологических типов вирусов Коксаки А литературных данных нет. Вирусы ECHO выделены Enders в 1951 г. Вначале их роль в патологии человека была неясна и поэтому они были названы «вирусными сиротками» - Enteric cytopathogenic human orphan (сиротские кишечные цитопатогенные вирусы человека), а по первым буквам этого длинного названия - ECHO. Это название, удачность которого, конечно, может оспариваться, в дальнейшем закрепилось в научной литературе. Описано 32 серологических типа этих вирусов, из которых в дальнейшем серологический тип 10 отнесен в группу реовирусов, а серотип 28 - в группу риновирусов. В настоящее время выявлено, что в своем большинстве (около - 2/3) ECHO вирусы патогенны для человека; связь остальных серотипов с заболеваниями человека не установлена.
История Коксаки и ECHO инфекций началась, конечно, еще задолго до открытия возбудителей. Вспышки эпидемической миальгии, серозного менингита - наиболее характерных клинических форм этих инфекций - отмечались и ранее.Принято считать, что первое описание эпидемической вспышки миальгий (в Исландии) сделал Finsen (1874), который наблюдал это заболевание еще в 1856 г. Однако, как полагает Windorfer (1963), эпидемическая миальгия описывалась еще в 1732 г. Hannaeus (Эйдерштет, Германия).
Первые вспышки серозного менингита наблюдались в Париже (1910-1913) и Скандинавских странах (1922-1924).
До конца 40-х годов описан ряд вспышек этих заболеваний в северо-восточных штатах США и Скандинавских странах. В 50-х годах заболевания приняли широкое эпидемическое распространение во многих странах на всех континентах (главным образом в Европе и Северной Америке). Многие эпидемии имели обширные размеры. Так, в Венгрии в 1958 г. эпидемия Коксаки В-3 инфекции охватила свыше 40000 человек (Domok et al., 1966). В Советском Союзе первые эпидемии эпидемической миальгии наблюдались в Киеве в 1957 г. (М. Ф. Смирнова и соавторы) и в г. Фрязино Московской области в 1958 г. (К. В. Бунин с соавторами). Первая обширная эпидемия серозного менингита наблюдалась в Приморском крае в 1958 г. По О. В. Барояну и И. Н. Гайлонской (1962), в «основных очагах» заболеваемость достигала 2000 на 100000 населения. После 1957-1958 гг. эти заболевания получили широкое распространение в Советском Союзе; вспышки крупные и небольшие, локальные (в детских учреждениях) наблюдались во многих республиках и городах нашей страны. Необходимо Отметить, что еще до возникновения этих вспышек энтеровирусы широко циркулировали среди населения. В этом убеждают исследования М. К. Ворошиловой; в сыворотках, собранных в 1957 г. в ряде городов (Москва, Горький, Казань, Ульяновск), было установлено содержание в высоких титрах антител к вирусам ECHO1 различных типов. Надо полагать, что мы являемся свидетелями истинного роста заболеваемости, отражающего прогрессивную эволюцию энтеровирусных инфекций. М. К. Ворошилов. (1966) считает, что в группе энтеровирусов «процесс эволюции продолжается и в настоящее время». Этот вопрос, представляющий большой теоретический и практический интерес, нуждается в специальном углубленном изучении. Эпидемиология. То, что возбудителей Коксаки и ECHO инфекций называют энтеровирусами, кишечными вирусами, как будто уже определяет сущность эпидемиологии этих вирусных заболеваний и служит основанием для включения их в группу кишечных инфекций. К этому склоняет и аналогия с полиомиелитом, который родствен описываемым инфекциям. Однако следует отметить, что в учении об эпидемиологии полиомиелита и прежде всего о механизме передачи его возбудителя в литературе нет единого мнения. Многие крупные специалисты, например Л. В. Громашевский, В. А. Башанин, И. Д. Богданов и др., относят полиомиелит к воздушно-капельным инфекциям. И также далеко не все исследователи согласны с представлением об антеровирусных заболеваниях как о кишечных инфекциях. В эпидемиологии Коксаки и ECHO инфекций, как и в других разделах учения о них, еще очень много неясного, спорного. Источниками заражения служат больные и носители этой инфекции. Больной проявляет значительную контагиозность, роль его в распространении инфекции весьма значительна. Носительство, часто наблюдаемое в эпидемических очагах среди лиц, окружающих больного, обычно сопровождается выраженными иммунологическими сдвигами, нарастанием титра антител. Подобные формы энтеровирусных инфекций наблюдаются особенно часто у детей раннего возраста (Ф. Г. Ицелис с соавторами, 1964). После перенесенной клинически выраженной или бессимптомной инфекции нередко наблюдается реконвалесцентное носительство. Его можно назвать также кишечным, так как возбудитель у таких носителей обнаруживается в фекалиях. Продолжительность реконвалесцентного носительства может быть весьма значительной (до 5-15 месяцев, по Berger и Roulet). При обследовании здоровых детей в период отсутствия эпидемии как зарубежными, так и отечественными авторами в значительном проценте случаев обнаружено носительство энтеровирусов. При этом под названием «носительство», очевидно, объединяются и инаппарантная форма инфекций с циклическими серологическими и другими реакциями организма, и реконвалесцентное носительство как следствие перенесенной активной инфекции (в инаппарантной или клинически выявленной формах). В отличие от эпидемических очагов, в которых обычно обнаруживается энтеровирус одного какого-либо серологического типа или он явно преобладает, в коллективах здоровых детей может наблюдаться одновременное носительство различных типов вирусов Коксаки и ECHO. Однако это отличие далеко не постоянно. Динамическим вирусологическим и серологическим обследованием детских коллективов иногда выявляется активная циркуляция одного из серологических типов вируса, имеющая характер инаппарантной вспышки (Б. И. Мнльнер, И. С. Винтовкина). О широкой циркуляции энтеровирусов среди детского населения говорят данные серологического обследования здоровых детей, а именно наличие специфических антител к различным типам энтеровирусов у большинства обследованных: по А. А. Волрату (1961) в 53,3%, по данным М. К. Иядулена и И. А. Канель (1962) среди детей Риги в 100% случаев. Эпидемиологическая роль носителей вируса и больных энтеровирусными инфекциями, очевидно, не равноценна. У больных в детском коллективе проявляется выраженная контагиозность. Пребывание же носителей среди здоровых детей, «из которых, судя по данным серологических обследований, большинство является неиммунными, не ведет к возникновению заболеваний (М. К. Индулен, А. А. Волрат и др.). Надо полагать, что больные, выделяющие в первые дни болезни возбудителя с секретом носоглотки, значительно более опасны, чем кишечные носители. Однако вряд ли это полностью объясняет указанную разницу в контагиозности больных и носителей. Механизм передачи возбудителя - основной вопрос эпидемиологии эгатеровирусных инфекций; он в значительной степени определяет самую сущность эпидемиологического процесса. Установлено, что вирусы Коксаки и ECHO часто выделяются в фекалиях больных и носителей. Обладая значительной устойчивостью, они могут сохраняться во внешней среде; их обнаруживали в сточных водах, почве, в воде открытых водоемов, в воде плавательных бассейнов и даже водопроводной воде (А. М. Ошерювич и Г. С. Часовникова, 1967, и др.), на мухах. Л. В. Григорьева с соавторами (1965, 1967), В. Т. Ковтун (1965) установили выживание вирусов Коксаки в молоке, на хлебе, на овощах, которые, очевидно, могут явиться факторами передачи. Однако фекальный механизм заражения при энтеровирусных инфекциях безусловно является не единственным способом распространения инфекции. Многими исследователями установлено частое выделение вирусов возбудителей этих инфекций в первые дни болезни. Как известно, локализация возбудителя в верхних дыхательных путях определяет воздушно-капельный механизм его передачи. Эта возможность при энтеровйрусных инфекциях как будто бы ни у кого не вызывает возражений. Остается невыясненным вопрос о том, каков удельный вес этого механизма заражения по сравнению с передачей через фекалии. Л. В. Громашевский (1956) утверждает, что при прочих равных условиях заражение воздушно-капельным путем при полиомиелите реализуется ото крайней мере в сотни раз чаще, чем через фекалии. Мы полагаем, что эти соображения следует иметь в виду и при решении вопросов эпидемиологии ECHO и Коксаки инфекций.
Важным доводом в пользу воздушно-капельного пути передачи энтеровирусных инфекций являются особенности эпидемического процесса. Для этих инфекций характерно возникновение эпидемических вспышек в детских коллективах. Энтеровирусные вспышки по своему характеру очень сходны с эпидемиями острых респираторных вирусных инфекций. Так, анализ материалов обследования Многочисленных вспышек ECHO и Коксаки инфекций в детских учреждениях Москвы (С. Д. Носов, Ф. Г. Ицелис, Г. Я. Кузьминская, И. С. Винтовкина, К. С. Ладодо, и др., 1961; С. Д. Носов, И. С. Винтовкина, 1962; С. Д. Носов, 1963, 1964; Ф. Г. Ицелис и И. С. Винтовкина, 1964) привел к установлению следующих их эпидемиологических особенностей: а) вспышки характеризовались быстрым возникновением, редким подъемом эпидемической кривой и далее волнообразным течением;
б) характерна большая интенсивность поражения детского коллектива - заболевала значительная часть всего состава детей (1/4-2/3 и более); в) вспышки отличались кратковременностью течения - от 6 до 18 дней и лишь в отдельных учреждениях более длительное время. Заболеваемость в большинстве случаев относительно круто обрывалась без последующего «послезпидемического хвоста»; г) вирусологическим обследованием выявлена большая частота бессимптомной формы энтеровирусной инфекции того же типа. Бессимптомная инфекция по частоте примерно в 2 раза превышала клинически выраженные заболевания. В подавляющем большинстве случаев бессимптомная инфекция сопровождалась нарастанием титра антител;
д) водный и алиментарный пути заражения, которые могли бы объяснить массовость поражения, быстроту развития наблюдавшихся вспышек кишечной инфекции (если таковой считать энтеровирусные заболевания), эпидемиологическим обследованием исключались. Все эти особенности эпидемиологии энтеровирусных заболеваний сближают их с воздушно-капельными, так называемыми детскими инфекциями. Эти особенности могут быть понятны и объяснены лишь при допущении воздушно-капельного механизма передачи Коксаки и ECHO инфекций. Доводы, приведенные в пользу воздушно-капельного пути передачи энтеровирусных инфекций, подкрепляются также отсутствием зависимости заболеваемости от санитарного уровня страны. Значительные эпидемии ECHO и Коксаки инфекций наблюдались в Швеции, Бельгии, Чехословакии, в странах, в которых кишечные инфекции не имеют массового распространения. Представление о воздушно-капельном пути передачи энтеровирусных инфекций как основном получает распространение как за рубежом, так и в нашей стране. Передача Коксаки и ECHO инфекций через фекалии, конечно, не исключается. Однако этот механизм играет второстепенную роль и лишь при исключительных условиях может выдвинуться на первое место. В эксперименте лри заражении беременных самок мышей, хлопковых крыс, а также клиническими наблюдениями, патологоанатомическими исследованиями показана возможность заражения плода через плаценту (Н. В. Модестова с соавторами, 1967; М. А. Башмакова и Н. А. Попова, 1968; и др.); Kiforick Benirschke,. 1958; Makowr et al., 1957, Brown и Ewans, 1967, и др.). Есть указания, что внутриутробное инфицирование знтеровирусами в ранних стадиях внутриутробного развития играет роль в возникновении врожденных уродств. Восприимчивость детей к Коксаки и ECHO инфекциям, если судить по данным эпидемических вспышек, очень высока. Она находится в явной зависимости от возраста. Дети до 6 месяцев, как правило, не болеют; они находятся под защитой врожденного иммунитета, полученного пассивно от матери (Windorfer, Reiss, 1960). Однако следует указать на возможность развития у новорожденных тягчайшей формы Коксаки В инфекции - энцефаломиокардита, который часто заканчивается смертью. Эта форма является большой редкостью. Так, по сводным данным указанных выше авторов, описано 36 случаев миокардита новорожденных. Энтеровирусные заболевания наблюдаются у детей с конца первого года жизни. Наиболее часто, но данным (большинства авторов, поражаются дети в возрасте от 3 до 10 лет. Одной из особенностей этих инфекционных заболеваний является относительно невысокая заболеваемость среди детей в возрасте до 3 лет. Такая возрастная особенность восприимчивости к Коксаки и ECHO инфекциям пока остается неясной. У детей школьного возраста восприимчивость к ECHO и Коксаки инфекциям значительно снижается; взрослые болеют относительно редко, заболеваемость среди них наблюдается лишь в тех случаях, когда соответствующий тип антеровируса заносится в данную местность впервые. По данным О. В. Барояна и И. Н. Гайлонской, среди лиц в возрасте старше 14 лет у 80% в крови содержатся антитела к циркулирующим в данной географической зоне энтаровирусам. Указанная закономерность возрастных колебаний иммунитета и заболеваемости также сближает энтеровирусные и так называемые детские инфекции. Выводам о высокой восприимчивости детей, вытекающим из анализа заболеваемости, противоречат многочисленные факты, накопленные при массовых вирусологических и серологических обследованиях населения, которые проводились многими авторами, в том числе и отечественными. Установлено, что среди здорового населения, преимущественно среди детей, широко распространена скрытая бессимптомная энтеровирусная инфекция, вызванная как патогенными, так и апатогенными штаммами. Возникает вопрос, почему во время вспышек выявляется высокая восприимчивость к энтеровирусным инфекциям, а наряду с этим у подавляющего большинства людей они при тех же патогенных типах возбудителей протекают скрыто, тем самым выявляя отсутствие к ним восприимчивости. Если материалы вспышек позволяли рассматривать ECHO и Коксаки инфекции как экзогенные, к которым имеется высокая восприимчивость, то результаты обследования здорового населения, приведенные выше, служат поводом некоторым авторам (например, Л. Г. Перетца, 1963) для признания вирусов Коксаки и ECHO нормальной симбионтной микрофлорой.
О. В. Бароян на основании изучения эпидемии серозного менингита на Дальнем Востоке (1958) пришел к заключению, что «причиной развития эпидемий, этиологически связанных с энтеровирусами, видимо, является изменение экологии возбудителя. Приживление и размножение энтеровирусов вне обычных для них условиях - на слизистой оболочке носоглотки - усиливает их вирулентность и патогенность». Н. В. Модестова с соавторами (1967) выявила, что поражение различных органов у мышей, которые заражались штаммами вируса Коксаки В-1, выделенными от больных, наблюдалось чаще и было выражено более интенсивно по сравнению с поражениями, вызванными штаммами того же вируса, выделенными от здоровых. Эти интересные факты заслуживают внимания и тщательной проверки. Мы высказали предположение, что активность энтеровирусных инфекций, проявляющаяся клиническими и эпидемиологическими показателями, находится частично в зависимости от способа заражения. Мы полагали, что при воздушно-капельном способе инфицирования энтеровирусы прежде всего заселяют слизистые оболочки дыхательных путей, обусловливая манифестность клинических проявлений и возникновение вспышек, характеризующихся интенсивностью эпидемического процесса. При фекально-оральном заражении эпидемический процесс проявляется более вяло, а в связи с меньшей дозой возбудителя, поступающего в организм, преобладает инаппарантно протекающая инфекция. Наше предположение получило известное подкрепление в интересных экспериментальных исследованиях (на мышах) Е. А. Суптель (1963, 1967). Эти исследования показали, что заражение вирусом Коксаки аэрозольным способом вызывает тяжелое заболевание животных с быстрым размножением вируса в мышечной ткани и неизбежным смертельным исходом. Наоборот, при заражении через рот инфекция протекает инаппарантно, смертельный исход встречался очень редко. Автор, объясняя эту разницу различными путями заражения и соответственно разной дозой поступающего в организм возбудителя, допускает и зависимость от свойств последнего. Эти исследования заслуживают также большого внимания и дополнительного подтверждения. Как скрытая циркуляция возбудителей, так и заболеваемость ECHO и Коксаки инфекциями проявляют выраженную сезонность - они приходятся в средней полосе северного полушария на летние и осенние месяцы (июнь - август, реже и сентябрь). Причины этой эпидемиологической закономерности, выявляющиеся с большой отчетливостью повсеместно и постоянно, пока не получили научного объяснения. Многие вопросы эпидемиологии энтеровирусных инфекций не изучены или изучены еще недостаточно. К таким вопросам следует отнести эпидемиологическую роль детей с бессимптомной формой инфекции и кишечным носительством, роль алиментарного и фекально-оралынаго механизмов передачи возбудителей, причины, определяющие особенности возрастной структуры заболеваемости, причины возникновения вспышек, причины летней сезонности. Эпидемиология энтеровирусных инфекций нуждается в дальнейшем изучении.
Клиника
Энтеровирусные инфекции характеризуются весьма большим разнообразием вариантов клинического течения, из которых многие не имеют между собой даже отдаленного сходства. Лишь благодаря достижениям вирусологии, открытию возбудителей этих инфекций установлена единая этиология различных, казалось бы не имеющих ничего общего между собой клинических форм. Недавнее рождение учения об энтеровирусах и вызываемых ими заболеваниях, быстрое развитие этого учения, очевидно, явились одной из причин недостаточной четкости в систематике и номенклатуре клинических форм.
Мы полагаем, что, исходя из этиологического принципа, используемого в систематике инфекционных болезней, следует выделить как самостоятельные нозологические единицы Кхжсаки инфекцию (с подразделением в соответствии с группировкой возбудителей на группы А и В) и ECHO инфекцию. Каждая из них может проявляться в различных клинических формах, выделение наименования которых следует проводить, исходя из единого принципа, а именно в (зависимости от ведущего клинического синдрома. Сочетание у одного и того же больного двух и более синдромов мы считаем неправильным рассматривать как осложненную форму; это комбинированные формы, имеющие при энтеровирусной инфекции широкое распространение. Осложнениями же следует считать лишь те патологические процессы, которые развились в течение энтеровирусной инфекции, но не являются непосредственным ее проявлением. В классификации клинических форм Коксаки и ECHO инфекций, предложенной С. Д. Носовым в 1962 г., качественная характеристика болезни проводится по основному, наиболее яркому клиническому синдрому, отражающему клиническую и патогенетическую сущность каждого из ее вариантов, вдесь же дается и оценка по тяжести течения (легкая, среднетяжелая, тяжелая формы). В последующие годы, учитывая накапливающийся опыт и критические замечания различных специалистов, эта классификация дополнялась и в то же время упрощалась с целью наибольшего приближения к запросам практики. В соответствии с этой классификацией формулировка диагноза должна быть примерно такой: «Серозный менингит энтеропзирусной этиологии, среднетяжелая форма». После вирусологического уточнения диагноза формулировка его изменяется примерно так: «ECHO инфекция (тип IX). Серозный менингит, среднетяжелая форма» или «Серозный менингит (ECHO тип IX), среднетяжелая форма».
Анализ имеющихся в литературе описаний энтеровирусных вспышек, а также наблюдения в многочисленных эпидемических очагах, проведенные научными сотрудниками Института педиатрии АМН СССР, убеждают, что в большинстве случаев каждая вспышка имеет свой клинический облик, выражающийся в большем или меньшем преобладании какой-то определенной формы (например, серозного менингита, эпидемической миальгии, малой болезни и т. д.). Однако и при эпидемической вспышке, обусловленной не только одним типом, но, очевидно, даже и единым штаммом вируса, наряду с какой-то ведущей формой наблюдаются и другие клинические варианты. Так, в течение вспышки малой болезни с большей или меньшей частотой имеют место случаи серозного менингита, герпетической ангины и т. д. Эти факты с очевидностью указывают, что клинический облик энтеровирусной инфекции определяется не только свойствами вируса, но также и особенностями возрастной и индивидуальной реактивности организма больных.
Инкубационный период при разных формах Коксаки и ECHO инфекций, очевидно, не имеет существенных различий. В монографии Bieling и Gsell (1962), а также в сводной таблице О. В. Барояна и И. Н. Гайлонской указано, ото длительность скрытого периода при этих инфекциях колеблется от 2 до 7 дней (чаще 2-4 дня). Имеются указания на возможность укорочения его до одного дня (Wand'oTfer, Reiss, 1960) и удлинения до 14 и даже до 18 дней (Bieling и Gsell; Г. Ф. Колесников, 1966, и др.). Однако столь длительная инкубация вызывает сомнения: при наличии весьма частых бессимптомных форм инфекции в подсчете длительности инкубационного периода может быть допущена ошибка, так как из поля зрения исследователя выпадают промежуточные звенья эпидемической цепи. Клинический полиморфизм Коксаки и ЕОНО инфекций проявляется не только обилием различных клинических вариантов (даже в условиях одного и того же эпидемического очага), но и тем, что у одного и того же больного нередко комбинируются различные клинические синдромы: серозный менингит и эпидемическая миальгия, серозный менингит и герпетическая ангина и т. д. При всем этом полиморфизме можно отметить некоторые общие клинические особенности различных форм энтеровирусяых инфекций. Начало заболевания, как правило, острое и нередко внезапное. Внезапность развития болезни, как подчеркивает Windorfer (1960), особенно характерна для эпидемической миальгии. Продромальные явления (общая слабость, головная боль, (понижение аппетита), наблюдавшиеся иногда при серозном менингите (Л. И. Левин с соавторами, 1960; Э. И. Ямпольская, 1963), кратковременны и нехарактерны. Заболевание начинается быстрым повышением температуры до 38- 40°. Появляются головные боли, недомогание, головокружение, слабость, расстройство сна. Частым симптомом при всех формах энтеровирусных инфекций является тошнота и рвота, нередко многократная. Резкие головные боли и рвота - постоянные и характерные симптомы при серозном менингите, который может не проявляться другими менингеальными признаками. Нередко отмечаются гиперемия лица и инъекция сосудов склер. Иногда на лице и туловище появляется полиморфная пятнистая и мелкопапулезная сыпь (см. раздел «Энтеровирусная экзантема»). Частыми симптомами служат обложенноеть языка и легкая или умеренная гиперемия небных дужек; нередко отмечается зернистость слизистой оболочки мягкого неба. В качестве непостоянного, но иногда хорошо (выраженного симптома следует отметить «набухание шейных лимфатических узлов. Выявляется склонность к ва-пору. При наличии всех этих явлений тяжелая общая интоксикация, как правило, не выражена. Лихорадочное состояние и большинство из описанных симптомов держатся в течение нескольких дней и затем быстро исчезают. Длительность лихорадочного периода неодинакова при различных формах. Наиболее кратковременная лихорадка отмечается при малой болезни - от 1 до 3 дней (С. Н. Носов и др., Г. Ф. Колесникова и др.). При серозном менингите она продолжается в среднем 3-5 дней, но может сокращаться до 1 дня и (затягиваться до 10 дней (Л. И. Левин и В. С. Холопова, 1960; О. В. Бароян и И. Н. Гайлонская, 1962); по Н. Л. Сагарейшвили с соавторами (1962), она может продолжаться даже до 14-16 дней. Падение температуры происходит критически, реже коротким лизисом, иногда с последующим субфебрилитетом (С. Д. Носов и др.). Частым и типичным признаком знтеровирусной инфекции служат повторные температурные волны. Чаще отмечается одна такая волна, иногда две. Они возникают с интервалами в 2-3, реже 4-5 дней. Нашими наблюдениями волнообразная кривая выявлена примерно у 15% больных; по К. В. Шалупенко с соавторами (1961), она встречается в 10%, по Г. Ф. Колесникову (1963) - в 39-56% и чаще, по Е. Г. Попковой (1963) - в 57% случаев. Наблюдаются также ранние и поздние рецидивы. Г. Ф. Колесников (1963, 1966) ранние рецидивы (на 3-4-й неделе болезни) эпидемической миальгии наблюдал в 12%, а малой болезни в 20% случаев, поздние (на 2-3 месяца) при миальгии в 3% случаев, при малой болезни в 1,4% случаев. По нашим личным наблюдениям, рецидивы встречались значительно реже. Изменения со стороны крови при энтеровирусной инфекции описываются (различными авторами несколько противоречиво. Это зависит, по-видимому, во-первых, от тото, что исследования проводились в разные сроки болезни, а во-вторых, от особенностей течения вспышки заболевания. Отметить какую-либо зависимость характера и степени этих изменений от особенностей возбудителя не представляется возможным: как ECHO, так и Коксаки инфекция разных типов не проявляются какими-либо характерными гематологическими сдвигами. Последние зависят, очевидно, в большей степени от клинической формы энтеровирусных инфекций. Так, при серозном менингите они встречаются несколько чаще, чем при малой болезни. Нужно иметь также в виду, что изменения картины крови, например при герпетической ангине, могут быть связаны со вторичной бактериальной инфекцией (Parrot et al., 1951). Число лейкоцитов в крови при Коксаки и ECHO инфекциях в первые дни заболевания обычно бьшает в норме или несколько повышено; после 4-5-го дня оно снижается (Н. М. Златковская, 1970), по данным Л. И. Титовой (1962) и Veltmann (1960), число лейкоцитов в отдельных случаях достигает 24 000-27 000. Изменения в (формуле крови непостоянны, нередко они совсем отсутствуют. В начальном периоде чаще отмечается умеренный нейтрофилез, который затем сменяется лимфоцитозом. По мере ликвидации острых проявлений (болезни нарастает количество эозинофилов, доходящее иногда до значительного уровня (по Е. Г. Поляковой, до 23-27%). Реакция оседания эритроцитов нормальная или умеренно ускоренная (16-18 мм в час). Реже отмечается (значительное ускорение, достигающее 30 мм в час (Е. Ф. Давиденкова, 1959; Г. Ф. Колесников, 1966, и др.), 40-42 мм в час ((К. В. Шелушимо с соавторами, 1961; М. Е. Головатюк, 1962). Нормализация картины крови происходит к 7-10-му дню, иногда позже; нормализация РОЭ иногда затягивается на более длительные сроки.
В подавляющем большинстве случаев Коксаки и ECHO инфекции имеют доброкачественное течение. Вторичное развитие различных воспалительных процессов бактериальной природы, столь типичных для респираторных вирусных болезней, наблюдается нечасто. У детей раннего возраста преимущественно при катаральной форме может развиться осложнение мелкоочаговой пневмонией (Н. М. Златковская, В. В. Ритова, 1966), катаральным отитом (М. Л. Шуклина, 1968). Есть указания, что при эпидемической миальгии возможно развитие орхита. Серозный (асептический, абактериальный) менингит - одна из частых и типичных форм Коксаки и ECHO инфекций. Как известно, серозные менингиты могут иметь и другую природу (лимфоцитарный хориоменингит, паротитный, полиомиелитный менингиты), однако энтеровирусная этиология одна из наиболее частых. В качестве возбудителей серозного энтеровирусного менингита в отечественной и зарубежной литературе описывались различные серологические типы Коксаки и ECHO вирусов. Наиболее часто выявлялась этиологическая связь с вирусами Коксаки ВЗ, В4, Коксаки А7, А9, ЕСНО-4, EGHO-6, ЕСНО-9. Как и другие формы знтеровирусной инфекции, серозный менингит наблюдается главным образом у детей и (реже) у людей молодого возраста; выявляется обычная для этой инфекции летне-осенняя сезонность заболеваемости. Энтеровирусный серозный менингит наблюдается как в виде спорадических заболеваний, так и в виде вспышек, нередко значительных [вспышка в США и странах Западной Европы в 50-х годах; вспышки в СССР: в Приморском крае (1958), Николаеве (1958), Киеве (1958-1959), Марийской АССР, Хабаровское крае (1959), Донецке (1959), в Московской, Ленинградской, Ярославской и других областях]. Клиника серозного менингита, вызванного различными серологическими типами энтеровирусов, не имеет существенных различий, поэтому описание ее дается здесь вне зависимости от типа возбудителя. Начало болезни острое. Оно проявляется повышением температуры (до 38-40°), расстройством общего состояния и симптомами внутричерепной гипертензии - сильными головными болями, рвотой, обычно неоднократной. Нередко (в 15-25% случаев) отмечаются боли в животе, иногда возбуждение, беспокойство, изредка бред, судороги. Лицо больного гиперемировано, сосуды склер инъецированы. Отмечается также гиперемия и нередко зернистость слизистой оболочки зева, а также припухание лимфатических узлов (преимущественно подчелюстных и шейных). На 1-3-й день болезни появляются менингеальные признаки - ригидность затылочных мышц и симптомы Кернига и Брудзинского. Нередко менингеалыный синдром бывает неполным - отдельные признаки выпадают; наиболее постоянным из них является ригидность затылочных мышц. При спинномозговой пункции ликвор вытекает под давлением, прозрачен. Белок чаще в норме или количество его даже снижено; небольшое увеличение белка отмечается относительно редко (по М. Б. Цукер, в 15% случаев). Реакция Панди отрицательная или слабо положительная. Цитоз повышен (несколько десятков, несколько сотен клеток в 1 мм3 крови), в начале болезни он имеет смешанный характер, а -в последующем преобладают лимфоциты. Сахар в норме, хлориды в норме или несколько понижены. По данным Ж. М. Минасян (1967), при серозном вирусном менингите изменений активности лактатдегидрогеназы в ликворе не обнаруживается, тогда как при гнойном менингите отмечается значительное повышение активности этого фермента и относительное увеличение 4 и 5 его фракций. Нередко из ликвора удается высеять возбудителя - вирусы Коксаки и ECHO. При электроэнцефалографическом обследовании нередко выявляется патологическая биоэлектрическая активность головного мозга в связи с внутричерепной гипертензией и очаговыми поражениями головного мозга (К. С. Ладодо и Ж. М. Минасян, 1966; Э. И. Ямпольская, 1967). Электромиографические исследования, проведенные Г. Ф. Колесниковым (1966) в остром периоде серозного менингита, вызванного вирусом Коксаки, выявили, что нарушение электроактивности мышц характеризовалось преимущественно в количественном отношении (уменьшение вольтажа колебаний). Качественные изменения выражались в небольшом урежении осцилляции и замедлении времени их развертывания. В отличие от стертых форм полиомиелита не наблюдалось феномена истощения рефлексов. Через 3-7 дней температура в большинстве случаев падает. К 5-7-му дню исчезают менингеальные симптомы. Нормализация ликвора происходит значительно позже (обычно к концу 3-й недели, редко позднее). Часто температурная кривая имеет двухфазный характер: с интервалом в несколько дней (возникает новое повышение (по Э. И. Ямпольской в 8%, по Г. Ф. Колесникову в 60% случаев); изредка наблюдается даже трехволновая лихорадка. Описаны рецидивы болезни. Ранние рецидивы, возникающие на 5-7-й день после нормализации температуры, М. Б. Цукер наблюдала при различных вспышках с разной частотой в 10-25% случаев. Другие авторы трактуют их как вторые лихорадочные волны. Поздние рецидивы (на 20-24-й день) встречаются значительно реже.
Болезнь может проявляться лишь описанными выше общими симптомами без выраженного менингеального синдрома, но с типичными изменениями спинномозговой жидкости (асимптомный ликвор-положительный менингит, по М. Б. Цукер). Вместе с тем могут наблюдаться заболевания с выраженными клиническими симптомами менингита при неизмененном ликворе (гипертензионный синдром).
У некоторых больных (по Э. И. Ямпольской, в 11,6% случаев) отмечается одновременное наличие нерезко выраженных очаговых поражений нервной системы (асимметрия лица, нистагм, нарушение функции глазодвигательных нервов и пр.). Нередко антеровирусный сершный менингит сочетается с другими синдромами, характерными для Коксаки и ECHO инфекций: миальгией (боли в животе, спине, конечностях), герпетической ангиной, пятнистой экзантемой и пр. После перенесенного серозного знтеровирусного менингита у подавляющего большинства детей отмечаются остаточные явления: астения, симптомы внутричерепной гипертеязии, а иногда микросимптомы очаговых поражений центральной нервной системы (Э. И. Ямполъская, 1965; К. С. Ладодо, Ж. М. Минасян, 1967). Особенности клинической симптоматологии и течения болезни, характер изменения ликвора позволяют с определенной достоверностью устанавливать диагноз серозного менингита, дифференцировать его от гнойного, туберкулезного, а также от менингизма (менингеального синдрома), связанного с токсическими воздействиями и циркуляторными расстройствами. Эпидемическая миальгия (плевродиния, болезнь Борнхольма) - частая типичная форма Коксаки В инфекции.
Начиная с 1950 г., вспышки эпидемической миальгии наблюдались во многих странах на всех континентах. Чаще юни носили локальный характер, иногда принимали размеры значительной эпидемии. Число заболевших во время этих вспышек исчислялось сотнями, тысячами и изредка даже десятыми тысяч. В качестве возбудителей эпидемической миальгии описаны все шесть серологических типов вирусов Коксаки В. В основе болезни, как показали исследования биопсийного материала (Lepine, 1952; JFrendenberg, 1952; Vivell с соавторами, 1952), лежит поражение поперечнополосатой мускулатуры (дегенеративные и некротические изменения), которое по своему характеру сходно, но менее интенсивно по сравнению с поражениями, обнаруживаемыми при экспериментальной Коксаки В инфекции у мышей. Начало болезни острое. Отмечается быстрое повышение температуры (до 38-40°), которое нередко сопровождается ознобом. Появляются общее недомогание, головные боли и нередко рвота. Лицо гиперемировано, склеры глаз инъецированы. Обычно почти одновременно с повышением температуры возникают острые, мучительные мышечные боли различной локализации: в мышцах грущи, живота, спины, конечностей. Они имеют приступообразный характер и усиливаются при движении. При локализации болей в груди (обычно в нижней ее части) дыхание становится затрудненным, поверхностным. Глубокие вдохи очень болезненны. Иногда появляется икота. Именно этот вариант эпидемической миальгии получил название плевродинии, хотя сущность болезни состоит в поражении не плевры, а мышц грудной клетки и диафрагмы. Плевродиния, как указывает В. И. Слышко, по сути дела является острым диафрагматитом. Обнаружение шума трения плевры, указывающего на вовлечение плевры в процесс, явление редкое. Часто боли локализуются в мышцах брюшного пресса - - в эпигастральной области, в области пупка, иногда в подвздошной области. Пальпация живота болезненна, однако симптомов раздражения брюшины не обнаруживается. Иногда у таких больных ставится ошибочный диагноз аппендицита. Болезнь часто (по указаниям некоторых авторов, в половине случаев) имеет двухфазное течение с новым повышением температуры и возобновлением мышечных болей после интервала в 1-3 дня. Изредка наблюдается третья волна. Общая 'продолжительность от ,2 до 5 дней, .а иногда до 10-14 дней. Возможны рецидивы заболевания с возобновлением всех симптомов, но при меньшей их интенсивности. По Г. Ф. Колесникову (1966), ранние рецидивы (на 3-4-й неделе) наблюдались в 12%, поздние (на 2-3-м месяце) - в 3% случаев.
Клинический диагноз эпидемической миальгии в типичных случаях и особенно при наличии эпидемиологических данных (например, в условиях вспышки) не представляет трудностей. Случаи с нерезко выраженной симптоматологией могут быть распознаны только при эпидемических вспышках, три которых у других больных клинические проявления представлены типично. Абдоминальный (вариант эпидемической миальгии может симулировать острый аппендицит, холецистит, панкреатит. В отдельных случаях в результате ошибочного диагноза производилась лапаротомия. При дифференциальном диагнозе следует учесть, что при эпидемической миальгии боли носят приступообразный характер, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, нарастания нейтрофильного лейкоцитоза обычно не наблюдается; нередко имеются мышечные боли в других областях, а иногда - менингеальный синдром.
Герпетическая ангина впервые описана в 1920 г. Zahorsky, который пришел к заключению об инфекционной природе этого заболевания. Heubner, Armstrong и др. (1951) установили его этиологическую связь с вирусами Коксаки А. В 50-х годах текущего столетия были описаны вспышки герпетической ангины в США и странах Западной Европы. В Советском Союзе вспышки этого заболевания описаны А. С. Сокол с соавторами (1963), С. Я. Животовской с соавторами (1963), И. С. Винтовкиной и Ф. Г. Ицелгас (1963). В качестве возбудителя были выделены вирусы Коксаки А 1-б, 8, 10, 16, 22. В дальнейшем накопились наблюдения, указавшие, что возбудителем герпетической ангины могут быть также и вирус Коксаки В3 (И. С. Винтовкина, 1963; В. С. Казарин, 1964; Н. И. Нисевич, 1966, Н. М. Златковская, 1970; Windarfer, 1955; Glide, Stroud, 1962) и вирусы ECHO (Н. М. Златковская, 1970). Герпетическая ангина встречается в виде спорадических заболеваний и эпидемических вспышек; при этом она часто комбинируется с другими синдромами, свойственными энтеровирусным инфекциям,- серозным менингитом, кишечными расстройствами, миальгией, энтеровирусной лихорадкой и пр. По Н. И. Нисевич (1966), сочетание с менингитом отмечено в 33%, с мышчеными болями - в 23% случаев. Начало заболевания острое - повышается температура, иногда до высокой (39-40°), снижается аппетит, развивается общее недомогание, появляются головные боли и нередко рвота; в некоторых случаях отмечаются боли в животе. У детей раннего возраста изредка наблюдаются судороги. Уже в первый, реже на 2-й день болезни на гиперемированной слизистой оболочке небных дужек, менее часто язычка, миндалин, мягкого и твердого неба, языка появляются мелкие (размером в 1-2 мм) красные папулы, быстро превращающиеся в поверхностные пузырьки. Число их различно - от 2-3 элементов до 1,5-2 десятков. Через 1-2 дня пузырьки лопаются и образуются поверхностные эрозии с серовато-белым дном и узкой каймой гиперемии. Иногда происходит слияние отдельных эрозий. Изменения со стороны зева обычно сопровождаются умеренной болезненностью глотания, а иногда слюнотечением. Регионарные подчелюстные лимфатические узлы увеличиваются и становятся болезненными при ощупывании. В некоторых случаях отмечается небольшое увеличение лимфатических узлов и других областей. В некоторых случаях изменения в зеве ограничиваются гиперемией без образования пузырьков, подобные формы наряду со случаями типичной герпетической ангины часто наблюдаются во время вспышек. Это стертая, рудиментарная форма болезни, которую некоторые авторы (И. С. Винтовкина) рассматривают как вариант энтеровируеной лихорадки (малая болезнь).
Распознавание герпетической ангины в типичных случаях и особенно при наличии эпидемической вспышки не представляет затруднений. Трудности в диагностике могут возникнуть при спорадических заболеваниях герпетической ангиной. При афтозиом стоматите отмечается выраженная болезненность при жевании и глотании, распространение афтозных элементов на слизистую оболочку полости рта. Герпетический гингивостоматит, вызываемый вирусом простого герпеса, отличается также значительной болезненностью при глотании, поражением десен, слизистой оболочки щек, губ. Для окончательного утверждения диагноза используется вирусологическое и серологическое исследование. Кишечная (гастроэнтеритическая) форма. Наблюдения, указывающие на связь у детей желудочно-кишечных заболеваний с вирусной инфекцией, накапливались (преимущественно за рубежом) еще в 50-х годах текущего столетия. Однако этот вопрос решался противоречиво; некоторые исследователи отрицали роль антеровирусов в этиологии кишечных расстройств у детей. В. Н. Слышко (1962) в результате анализа литературных данных по этому вопросу пришел к заключению, что оснований для выделений кишечной формы Коксаки инфекций нет.
Хотя кишечная форма среди прочих форм энтеровирушых инфекций у детей занимает далеко не первое место, она играет немаловажную роль среди кишечных заболеваний невыясненной этиологии. По К. Т. Касымову (1968), в Душанбе среди детей до 5-летнего возраста более 38% всех случаев кишечных заболеваний небактериалыной этиологии было связано с знтеровирусной инфекцией. В качестве возбудителя описаны вирусы Коксаки А2, 4, 9, Коксами В1-6, ЕОНО-2, 5-12, 14, 18, 19, 20, 21-24. Описаны отдельные заболевания и даже вспышки, обусловленные двумя серологическими типами энтеровирусов, а также энтеровирусами в ассоциации с бактериальной флорой (дизентерийными, патогенными кишечными палочками).
Помимо заболеваний, при которых кишечное расстройство служит основным или даже единственным проявлением энтеровирусной инфекции, оно может наблюдаться в комбинации с другими клиническими синдромами: эпидемической миальгией, серозным менингитом и др. Заболевание начинается остро. Температура повышается до 38-39°; у некоторых больных она бывает субфебрильной или даже нормальной. Общее состояние обычно нарушается мало, интоксикации и эксизоза нет или они выражены слабо. Частым симптомом является рвота 2-3 раза в день в течение 1-2 суток. Появляются боли в животе и понос; стул жидкий, реже водянистый, иногда с примесью слизи. Частота стула колеблется от 2 до 7, реже 10 раз в сутки. Колитический синдром, как правило, отсутствует; он наблюдается обычно лишь при сочетании энтеровирусной инфекции с дизентерией.
Повышенная температура при кишечной форме держится несколько дней, иногда она носит двухволновый характер. Понос продолжается 1 1/2 - 2 недели, редко дольше. При сочетании антеровирусной инфекции с бактериальной (дизентерия, коли-инфекция) заболевание протекает тяжелее, нередко с выраженной интоксикацией, а при дизентерии - с колитическим синдромом. В этих случаях нормализация стула может затягиваться на более длительные сроки. В качестве осложнений при сочетании кишечшого синдрома с респираторным описаны отиты, пневмонии (Г. А. Тимофеева с соавторами, 1965). Установление энтеровирусной природы кишечного, заболевания на основе клинических данных невозможно. Знтеровирусную инфекцию можно лишь подозревать в условиях эпидемической вспышки, в течение которой наряду с кишечными расстройствами наблюдаются заболевания с другими более резко выраженными и типичными синдромами энтеровирусной инфекции (миальгия, серозный менингит и пр.).
Для установления точного диагноза, ломимо выделения из фекали» какого-либо серологического типа знтеровирусов Коксаки и ECHO и главное нарастания к нему (или музейному штамму) титра антител,, необходимо достоверное исключение других вирусных (например, аденовирусной) и бактериальных (дизентерийной, колибактериальной, сальмонеллезной, стафилококковой) кишечных инфекций. Катаральная форма. За последнее время накопились наблюдения, убеждающие, что вирусы Коксаки и ECHO могут играть роль возбудителя острых респираторных заболеваний. Это согласуется с их способностью заселять слизистые оболочки верхних дыхательных путей и зева, а также с фактами, указывающими на важное значение в эпидемиологии этих инфекций воздушно-капельного пути передачи. В качестве возбудителей этой формы энтеровирусных инфекций описывались вирусы Коксаки А1, 2, 21, Коксаки В1-5, ЕСНО2, 4, 6, 9-14, 16, 20, 28. Особое значение придавалось вирусу Коксаки А21, который как возбудитель острых респираторных заболеваний впервые был описан в связи с большой вспышкой в США (Bloom et al., 1962), а в последующем Johnson с соавторами (1967). Заболевание начинается остро: повышается температура, появляются головные боли, иногда мышечные боли. Постоянным симптомом служат умеренно выраженные катары верхних дыхательных путей: насморк с серозно-слизистыми выделениями, сухой кашель и сухие хрипы в легких. Отмечается гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева. Температура нормализуется в среднем через 3 дня, катаральные явления исчезают к 4-7-му дню. Катары дыхательных путей нередко комбинируются с другими синдромами, которыми проявляются энтеровирусные инфекции. Описало частое сочетание с кишечной формой. Энтеровирусная экзантема. Экзантема служит нередким симптомом при различных формах ECHO и Коксами А инфекции (тип 9). Вместе с тем описаны вспышки и крупные эпидемии ECHO инфекции, при которых одно из основных и наиболее частых проявлений болезни - это кожная сыпь, что дало основание выделить как самостоятельную клиническую форму этой инфекции ЕСНО-энзантему или энтеровирусную экзантему. Среди заболевших преобладали дети в возрасте до 10 лет.
Заболевание проявлялось общими симптомами, характеризующими ECHO инфекцию: лихорадкой (температура 38-39°) с продолжительностью во время бостонской эпидемии в среднем 3,5 дня (в эпидемию в Западной Европе в 1958 г. - 6 дней), головной и мышечными болями, тошнотой, рвотой. Нередко наблюдались боли в животе, а у маленьких детей был жидкий стул. Иногда отмечались катаральные явления со стороны верхних дыхательных путей: насморк, кашель (Nasermann, Theisen, 1958).
На 1-2-й день болезни (по данным ряда авторов, к моменту понижения температуры) на лице, туловище, а также на конечностях появлялась розовая полиморфная пятнистая или пятнисто-папулезная сыпь, которая у большинства больных во время бостонской эпидемии держалась лишь 1-2 дня. По данным Alexander (1959), продолжительность этого симптома была значительно большая - в среднем 8 дней. Во время пандемии 1958 г., по описанию ряда немецких авторов (Haensch, Blaick, Grimmer), наблюдались следующие варианты экзантемы: скарлатиноподобная, краснухоподобная, кореподобная, геморрагическая с наклонностью к образованию пузырей, эритематозная. Элтеровирусная экзантема нередко смешивается с другими острыми сыпными инфекциями и главным образом с краснухой, с которой она действительно, как мы убедились при своих наблюдениях, имеет немалое сходство. Краснуха отличается наличием затылочного и задне-шейного лимфаденита, появлением в крови плазматических клеток и отсутствием таких частых при ECHO инфекции симптомов, как мышечные боли, боли в животе, рвота. При сочетании энтеровирусной экзантемы с серозным менингитом дифференциальная диагностика значительно облегчается. Большую помощь в распознавании могут оказать эпидемиологические данные. Проявление эпидемий энтеровирусной экзантемы в странах Западной Европы (1958) многие авторы приняли за инфекционную эритему (пятую болезнь). Некоторые авторы (Schreus, Grimmer, Proppe, Trub, Posch) были склонны к признанию идентичности этих двух заболеваний. Mailer, Colli (1959) считают, что инфекционная эритема является синдромом, вызываемым различными вирусами, в том числе вирусом ECHO. Однако Alexander, сопоставив клинические, эпидемиологические, патогистологические и вирусологические данные, характеризующие пятую болезнь и энтеровирусную экзантему, пришел к выводу, что они не идентичны. Инфекционная эритема у детей не сопровождается выраженными общими явлениями: лихорадочная реакция незначительна и часто совсем отсутствует, нет болевого синдрома, рвоты. Морфология сыпи отличается наличием на лице эритемы в форме бабочки, а также кольцевидных элементов и гирляндоподобных фигур на коже туловища и конечностей. Со стороны крови наблюдается эозинофилия, тогда как при энтеровирусной экзантеме (как и при других формах ECHO инфекции) эозинофялия нарастает лишь к концу болезни и в стадии реконвалесценции (Veltmann, 1960). Вопрос о, тождестве энтеровирусной экзантемы и инфекционной эритемы, а также некоторых других инфекционных экзантем (например, erythema subitum) нельзя считать окончательно разрешенным. Полиомиелитоподобная форма. Во время вспышки полиомиелита в Караганде в 1952 г. М. П. Чумаковым, М. К. Ворошиловой с соавторами был выделен и затем описан (1956) вирус полиомиелита IV типа (ABIV). В дальнейшем он оказался тождественным с вирусом Коксаки А7. По М. К. Ворошиловой (1966), он занимает промежуточное положение между полиовирусом II и вирусами Коксаки А. Было убедительно показано, что этот вирус является возбудителем полиомиели-топодобных заболеваний человека, нередко протекающих очень тяжело. Описано 105 случаев подобных заболеваний, этиологически связанных с этим типом вируса (М. К. Ворошилова, 1966). Полиомиелитоподобные энтеровирусные (Коксаки и ECHO) инфекции проявляются примерно в тех же формах, что и паралитический полиомиелит: в паралитической спинальной, бульбо-спинальной, понтинной, знцефалитической, полирадикулоневритической. От полиомиелита эти формы во всех своих вариантах отличаются отсутствием предпаралитического начального периода, значительно меньшей тяжестью. Спинальная форма протекает с вялыми парезами отдельных конечностей при отсутствии или слабой выраженности общих проявлений (в том числе и лихорадочной реакции), заболевание обычно заканчивается полным выздоровлением. Остаточные явления (стойкие параличи, атрофия мышц) относительно редки. Чрезвычайно редкие бульбо-спинальная и энцефалитическая формы энтеровирусной инфекции могут протекать тяжело и заканчиваться смертельным исходом. Полиомиелитоподобная форма (в различных ее вариантах) иногда сочетается с явлениями серозного менингита, а иногда с другими синдромами, свойственными энтеровирусным инфекциям. Дифференцировать клинически эти формы от полиомиелита практически невозможно; неполиомиелитную природу заболевания, учитывая легкость течения, сочетание с другими синдромами, наличие эпидемиологической обстановки, можно лишь предполагать с большой осторожностью. Правильный диагноз возможен только при полном использовании вирусологического и серологического методов исследования. Миокардит и энцефаломиокардит. Это тяжелые клинические формы Коксаки В инфекции, наблюдающиеся преимущественно у новорожденных и грудных детей в первые месяцы после рождения.
В Советском Союзе несколько случаев энцефалюмиокардита новорожденных в Закарпатской области описал Д. X. Фомин (1963).
Заражение новорожденных происходит либо от матери, либо от детей - соседей по палате родильного отделения. Возможно также и внутриутробное заражение. Отмечено, что развитию миокарда у новорожденного нередко предшествует заболевание матери плевродинией или какой-то острой лихорадочной инфекцией (Д. X. Фомин, 1963). Заболевание протекает очень тяжело и характеризуется высокой летальностью: среди 36 детей с миокардитом, включенных в сводку Windorfer и Reiss, смертельный исход наблюдался у 26. Патогенез этого поражения, очевидно, связан с непосредственным действием на миокард вируса Коксаки В, обладающего выраженным миотропизмом. Об этом говорит частое обнаружение вируса в самой сердечной мышще. Вирус выявляется и в других органах и тканях (перикард, плевра, печень, точки), поэтому Cremer (1962) рассматривает миокардит и энцефаломиокардит как проявление генерализованной вирусной инфекции. Допускается, что тяжесть этого поражения усиливается за счет гипокалиемии и гипоксии миокарда (Grenier, 1958). Клинически заболевание характеризуется быстрым, нередко бурным течением. Вначале обнаруживаются анорексия, сонливость, нередко рвота, понос и лихорадочное состояние. Температурная кривая не типична. Иногда она имеет двухфазный характер (Vanek et al., 1959). Наряду с высокой лихорадкой может наблюдаться и полное ее отсутствие (Cremer). Характерные симптомы: общий цианоз или акроцианоз, одышка, тахикардия. Физикальные и рентгенологические исследования обнаруживают изменения со стороны сердца лишь при полном развитии болезни. Появляются сердечные шумы, нарушения ритма, увеличение печени и иногда селезенки, отеки. Электрокардиографически обнаруживаются (но не всегда) признаки поражения миокарда. Cremer, обобщая литературные данные, характеризует эти изменения так: низкий вольтаж зубцов, смещение интервала 5 - 7, отрицательный зубец Т, аномалии ритма, симптомы нарушения проводимости. При поражении центральной нервной системы отмечаются напряжение родничков, подергивание мышц и припадки судорог. В спинномозговой жидкости наблюдается повышенный цитоз. Исход заболевания обычно становится ясным до 10-го дня. Тягчайшие формы болезни ведут к смерти в течение нескольких часов. У выздоровевших, по Kibritk и Benirsehke, каких-либо остаточных явлений не наблюдается. Однако возможные последствия Коксаки-миокардита нуждаются в дополнительном изучении.
Помимо миокардитов, вызванных Коксаки В инфекцией, описаны также серозные перикардиты как у грудных детей, так и у детей старшего возраста и у взрослых. Из экссудата удавалось выделить вирус Коксаки В различных типов (3, 4, 5). Течение доброкачественное, смертельные исходы наблюдались лишь у детей грудного возраста. Энтеровирусная (Коксаки или ECHO) лихорадка - клиническая форма, часто называемая малой болезнью, недифференцированное лихорадочное заболевание. Название «энтеровирусная (Коксаки или ECHO) лихорадка» предложено нами (1962), исходя из синдромного принципа выделения клинических форм и их номенклатуры; в дальнейшем мы постоянно пользовались этим термином. За последнее время он получил применение и в работах других авторов (Н. И. Нисевич, 1966; Г. Ф. Колесников, 1966, и др.). Это одна ив наиболее частых форм энтеровирусных инфекций. Она вызывается, очевидно, всеми или во всяком случае большинством патогенных серологических типов знтеровирусов. Встречается как спорадически и в виде самостоятельных вспышек, так почти при всех групповых заболеваниях любой формой энтеровируоных инфекций. Эта форма проявляется кратковременной (в течение 1-3 дней) лихорадкой без выраженных локальных поражений. Постоянный симптом - головная боль, нередко очень интенсивная; часто наблюдаются рвота, умеренные мышечные боли, боли в животе. Нередко отмечаются гиперемия и зернистость слизистой оболочки зева, умеренное увеличение подчелюстных и других лимфатических узлов; иногда наблюдаются гиперемия лица, инъекция глазных склер. И. С. Винтовкина (1965) отмечает гиперемию, легкую отечность и нередко зернистость конъюнктивы глаз. В некоторых случаях лихорадка имеет двухволновое течение с интервалом в несколько дней (чаще 1-2 суток). По Г. Ф. Колесникову (1963), частота повторных волн может достигать 39%. По нашим наблюдениям, нередкохпосле понижения температуры в течение 1 - 1 1/2 недель наблюдается субфебрилитет. Описаны редицивы болезни. К этой форме энтеровирусных инфекций обычно относят и те заболевания, при которых, помимо лихорадки, имеются наслоения рудиментарно выраженных признаков других синдромов: серозного менингита (гипертанзионного синдрома), эпидемической миальгии, герпетической ангины и т. д. В практике энтеровирусная лихорадка нередко диагностируется как грипп или острая респираторная инфекция. Клинически диагноз этой формы установить невозможно, его можно лишь заподозрить при наличии эпидемической вспышки, в течение которой хотя бы у некоторых больных выявляются типичные формы Коксаки или ECHO инфекции. Другие клинические синдромы, описанные как проявления Коксаки и ECHO инфекций. Представленное в этой главе описание клиники энтеровирусных инфекций показывает большое разнообразие их клинических проявлений; однако оно этим, вероятно, не ограничивается. Накапливаются сообщения о других синдромах, которые в дальнейшем, возможно, послужат основой для выделения дополнительных клинических форм Коксаки и ECHO инфекций. Кратко упомянем о некоторых из них. Shanghnessy, Beuchner (1962) описали случай Коксаки В5 инфекции, протекавшей с явлениями гепатита. И. В. Шарлай с соавторами (1963, 1967) наблюдала ECHO инфекцию, характеризовавшуюся синдромом безжелтушного гепатита. Подобные заболевания выявлялись как в отделении для больных эпидемическим гепатитом, так и при вспышке в детских яслях. Заболевание проявлялось увеличением печени (нередко и селезенки), значительным повышением активности трансаминазы и показателей тимоловой пробы. Прямая реакция ван ден Берга и повышение содержания билирубина в крови отмечены лишь у единичных больных. В 1961 г. И. В. Шарлай с соавторами (1961) отмечала небольшую вспышку среди детей в детских яслях, вызванную вирусом ЕСН07. Заболевание характеризовалось повышением температуры, катаральными явлениями со стороны дыхательных путей (насморк, кашель) и катаральной ангиной. У большинства детей (у 12 из 15 и в том числе у одного без катаральных явлений) наблюдалась необычно резко выраженная лимфаденопатия; у 4 детей она была представлена в виде пакета значительно увеличенных шейных лимфатических узлов. Почти у всех больных наблюдалось увеличение печени и селезенки. При первом обследовании больных в клинике высказывалось предположение о наличии листереллеза или мононуклеоза. Bell с соавторами (1962) описал острые брыжеечные лимфадениты, вызванные вирусом ECHO 11. Н. М. Златковская совместно с Р. И. Кузмайте наблюдала 2 детей, оперированных по поводу синдрома острого живота; на операции у обоих был обнаружен мезаденит, происхождение которого авторы связывали с ЕСНО-вирусной инфекцией. В. П. Оранской и Б. И. Мильнер (1967) описана вспышка афтозного стоматита, этиологически связанного с вирусом Коксаки В6.
Диагноз
Обобщая сказанное при описании отдельных клинических форм, возможности клинического распознавания Коксаки и ECHO инфекций можно характеризовать так. Диагноз спорадических энтеровирусных заболеваний, протекающих в типичной форме (эпидемическая миальгия, серозный менингит, герпетическая ангина), может быть поставлен лишь предположительно. Прочие формы и атипично протекающие Коксаки и ECHO инфекции клинически распознать невозможно. Большую помощь диагностике может оказать учет эпидемиологических данных (летне-осенняя сезонность, высокая контагиозность, склонность к возникновению быстро развивающихся вспышек). При групповой заболеваемости, проявляющейся типичными клиническими формами, достоверность диагноза значительно увеличивается.
При эпидемических вспышках наличие хотя бы у некоторых больных типичных форм помогает ориентировочно устанавливать диагноз знтеровирусной инфекции и у больных, у которых она протекает менее характерно. Для установления этиологической роли энтеровирусов при обследуемом заболевании решающее значение имеет серологическое исследование (реакция нейтрализации, реакция связывания комплемента, реакция преципитации в геле). Для исследования используются «парные» сыворотки, т. е. взятые в первые дни болезни и через 2-3 недели. Лишь при установлении нарастания титра антител в 4 раза и более результат реакции рассматривается как положительный. Подобное нарастание титра антител, даже и при отрицательных результатах вирусологических посевов, рассматривается как показатель активной инфекции. И все же в этих случаях окончательное диагностическое заключение следует выдвигать лишь при сопоставлении лабораторных данных с результатами клинических и эпидемиологических наблюдений.
Лечение и профилактика энтеровирусной инфекции
Специфических методов лечения не разработано. В остром периоде обеспечивается постельное содержание, щадящий режим, легкоусвояемая, богатая витаминами пища и обильное питье. Учитывая нередко наблюдаемую у больных гипернатриемию, рекомендуется ограничение поваренной соли (К. С. Ладодо, Ю. А. Юрков, Н. В. Воротынцева и др., 1964). При сильных головных и мышечных болях назначают анальгетики, при гипертермии - - жаропонижающие (амидопирин внутрь или внутримышечно в 1% растворе), прохладное питье, холод на голову, а при отсутствии эффекта аминазин (2-4 мг/кг в сутки), который обеспечивает и седативное действие. Рекомендуется назначение витаминов, антигистаминных препаратов, например пипольфена (дипразина), с целью стимуляции гамма-глобулина. При появлениях внутричерепной гипертензии проводится дегидратационная терапия: внутривенное введение 20% раствора глюкозы или 10% раствора глюконата кальция, внутримышечно назначают 25% раствор сернокислой магнезии. Хороший эффект оказывает люмбальная пункция. При энцефалитах рекомендуются дегидратационное лечение и стероидные гормоны (преднизолон), обеспечивающие противовоспалительное и антиаллергическое действие. Хороший успех дают нейроплегические средства (аминазин). При наличии сердечно-сосудистой слабости назначают кордиамин, эфедрин, строфантин. Антибиотики дают лишь в случае присоединения бактериальной инфекции, что наблюдается почти исключительно при наличии катаров верхних дыхательных путей, а также при проведении гормонального лечения. При паралитической форме проводят те же лечебные мероприятия, что и при полиомиелите.
Профилактика. Специфическая вакцинопрофилактика энтеровирусных инфекций в связи с обилием патогенных серологических типов возбудителей - вирусов Коксаки и ECHO, малоперспективна. В очагах инфекции с целью профилактики рекомендуется введение детям, бывшим в контакте с больными, гамма-глобулина (0,3 мл/кг). В связи с широкой циркуляцией энтеровирусов среди населения гамма-глобулин, приготовленный из сыворотки крови взрослых людей, как правило, содержит антитела против этих вирусов (М. К. Ворошилова, 1960). Испытание профилактического действия гамма-глобулина во время крупной вспышки ECHO инфекции в Запорожье, по данным Г. Ф. Колесникова, выявило хороший эффект. Среди общих противоэпидемических мероприятий, проводимых в очагах инфекции, особенно важное значение имеет ранняя изоляция больных, которая находится в зависимости от ранней диагностики (хотя бы ориентировочной). Тяжелобольных следует госпитализировать. На детское учреждение или его изолированную группу, в которой выявлены энтеровирусные заболевания, рекомендуется наложить карантин - прекратить общение бывших в контакте с другими детьми и воздержаться от приема в группу новых детей. Как известно, срок карантина должен соответствовать максимальному сроку инкубации. Рекомендуемый 14-дневный срок карантина (Г. Ф. Колесников), думается, завышен. Он обосновывается допущением продолжительности инкубации до 14 дней, что нельзя считать доказанным. Инкубация, тю большинству литературных данных, продолжается максимально до 7 дней. Очевидно, этому должен соответствовать и срок карантина. После изоляции больного в помещении проводится заключительная дезинфекция.
ЛИТЕРАТУРА
Лванесова А. Г., Нисевич Н. И. Роль энтеровирусов в этиологии кишечных заболеваний у детей. Педиатрия, 1963, 5, 36.
Бароян О. В., Гайлонская И. Н. Кишечные вирусы и вызываемые ими заболевания. М., 1962.
Башмакова М. А., Попова Н. А. О внутриутробной вирусной инфекции. Вопр. охр. мат., 1968, 6, 37.
Ворошилова М. К. Иммунология, эпидемиология, профилактика полиомиелита и сходных с ним заболеваний. М., 1966.
Громашевский Л. В. К эпидемиологии полиомиелита. Врач, дело, 3, 226.
Данилов А. Ф., Лиадзе М. П. Вирусного характера вспышка эпидемической экзантемы. Вопр. вирусол., 1966, 3, 206.
Землякова 3. М. Полиомиелит и другие энтеровирусные заболевания у детей Томска и Томской области. Дисс. докт., 1967.
Златковская Н. М. Энтеровирусные заболевания у детей. М., 1967.
Златковская Н. М. Клиническая и эпидемиологическая характеристика Коксаки и ЕСНО-вирусных инфекций у детей. Дисс. докт. М., 1970. Казарин В. С. Изменения в зеве при энтеровирусных заболеваниях у детей. Вопр. охр. мат., 1965, 2, 8.
Касымов К. Проблема энтеровирусов в Таджикистане. Дисс. докт. Душанбе, 1968. Колесников Г. Ф. Заболевания, вызываемые вирусами Коксаки и ECHO. M., 1966. Минасян Ж. М. Менингеальный синдром при респираторных вирусных инфекциях. Дисс. канд. М., 1967. Муцениек Л. Я., Пакальнынь Н. М. Вирусные нещюинфекции Коксаки и ECHO. Рига,
1964. Носов С. Д. Единые принципы классификации клинических форм гриппа и гриппоподобных вирусных инфекций. Сов. мед., 1964, 9. Параполиомиелитные инфекции. Под ред. И. Л. Богданова и Н. Ф. Голуба. Киев, 1963 Респираторные вирусные и энтеровирусные инфекции у детей. Тезисы докладов научной конференции Института педиатрии АМН СССР. М., 1964. Респираторные вирусные и энтеровирусные инфекции у детей. Под ред. С. Д. Носова
и В. Д. Соболевой. М., 1971. Слышко В. Н. Болезнь Коксаки. Ростов-на-Дону, 1961. Суптель Е. А. Пути внедрения и распространения вируса Коксаки в организме в условиях эксперимента и клиники. Дисс. докт. М., 1967. Чешик С. Г. Энтеровирусные (неполиомиелитные) заболевания, вызванные вирусами Коксаки и ECHO. В кн.: Вирусные болезни человека. М., 1967, с. 178. Энтеровирусные инфекции. Материалы конференции. Свердловск, 1967. Ямпольская Э. И. Менингит у детей, вызванный вирусами ECHO и Коксаки. Дисс. докт. М., 1967. Alexander М. Erythema infectiosum oder «ECHO-Exanthema»? Arztliche Wschr., 1959, 34, 655/658. Bieling R., Gsell 0. Die Viruskrankheiten des Menschen. Leipzig, 1962. Gremer A. I. Cosackie-Virus infectionen bei Neugeboren und besonderer Beriicksiehtungj
der Enzephalomyocarditis. Dtsch. med. Wschr., 1962, 47, 2436. Gibbets E., Scheid W. ECHO-Virus infectionen and ihr Varnommen in Westdeutschlandl. Dtsch. med. Wschr., 1963, 27, 17. Javett S. V. a oth. Myocarditis in the newborn infant. J. Pediat., 1956, 48, 1. Muller J., Kaseva V. Myocardites der Erwachsenene bei der Coxsakie-B3 Viruserkrankung. Z. ges inn. Med., 1960, 5, 260. Trub P., Posch I. Die Erythema infectiosum-Pandemia, 1958. Med. Mschr., 1960, 3, 149. Truckenbrodt H. Klinische und epidemiologische Beobachtungen bei Bornholmer Krankheit. Dtsch. med. Wschr., 1961, 43, 2055. Windorfer A., Reiss D. Die Bornholmer Krankheit. В кн.: Ergebnisse d. inn. Medizira
u. Kinderheilk. B. 13, B-G-H., 1960, 243-304. Winndorfer A. Die Bornholmer Krankheit. Dtsch. med. Wschr., 1963, 21, 17. Zahorsky T. Herpangina. Arch. Pediat., 1924, 41, 3, 181.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +