Л. А. Дурнов, А. Ф. Бухны, В. И. Лебедев. "Опухоли забрюшинного пространства и брюшной полости у детей"
Москва, "Медицина", 1972 г.
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с сокращениями
Ретикулосаркома забрюшинных лимфатических узлов имеет обычно срединную локализацию и заполняет все забрюшинное пространство. В отличие от неврогенных опухолей узлы ретикулосаркомы плотно-эластической консистенции и сливаются в крупнобугристые конгломераты. При урографии отмечается латеральное смещение почек и мочеточников, при ретропневмоперитонеуме газ очерчивает опухолевые узлы со всех сторон. В некоторых случаях ретикулосаркома забрюшинных лимфатических узлов сочетается с поражением кишечника, что устанавливается рентгенологическим исследованием желудочно-кишечного тракта. Ретикулосаркома и лимфогранулематоз как системные заболевания характеризуются в большинстве случаев увеличением периферических лимфатических узлов, биопсия которых устанавливает окончательный диагноз. Значительную помощь в диагностике оказывает лимфография, выявляющая, как правило, характерное множественное поражение забрюшинных лимфатических узлов. Болевой синдром, возникающий при забрюшинных неврогенных опухолях, может симулировать картину острого живота, в частности острого аппендицита. Однако боли в животе развиваются у ребенка постепенно, не имеют определенной локализации, нередко носят приступообразный характер, со временем нарастают с появлением перитонеальных симптомов. При усилении болей в животе ребенок становится беспокойным, мечется в постели, отказывается от еды. Подобная симптоматика не характерна для острого аппендицита, при котором боль чаще имеет определенную локализацию, постоянна, утихает в покое и усиливается при пальпации. Если же хирургом поставлен диагноз аппендицита, который во время операции не подтверждается, необходимо проводить тщательную ревизию не только кишечника, но и всей брюшной полости с обязательным пальцевым обследованием забрюшинного пространства, особенно почек, надпочечников, симпатических стволов и
ганглиев. При этом можно обнаружить новообразование даже малых размеров, и тогда следует переходить к радикальной операции или биопсии опухоли. Гепатолиенальный синдром встречается при различных заболеваниях. При пальпации живота крупная, бугристая опухоль может явиться причиной ошибочного заключения об увеличении печени или селезенки. В таких случаях следует прибегать к урографии, которая позволит исключить патологию забрюшинного пространства. Все общие признаки забрюшинных неврогенных опухолей (вялость, бледность, потеря аппетита, боли в нижних конечностях, увеличение живота, асцит, особенно если они сопровождаются систолическим шумом на верхушке сердца вследствие анемии, часто наводят на мысль о ревматизме. В таких случаях только онкологическая настороженность педиатра заставит его направить больного к онкологу, который специальными методами исследования отвергнет диагноз ревматизма. Забрюшинную опухоль следует также дифференцировать с некоторыми видами врожденных пороков и аномалий развития почек (гидронефроз, поликистоз и др.), для чего необходимо проведение тщательного урологического исследования. К трудностям диагностики можно отнести случаи забрюшинно расположенных гнойников. В литературе описаны 2 случая забрюшинных абсцессов, имитировавших опухоль. Vento и Bertolini (1962) сообщили о случае диагностики забрюшинного абсцесса у ребенка, оперированного с подозрением на опухоль Вилмса. В 1964 г. И. Э. Сандуковский и Л. А. Дурнов опубликовали наблюдение операционной диагностики здбрюшинного абсцесса у ребенка, поступившего с диагнозом «опухоль Вилмса». Мы также столкнулись с большими трудностями дифференциальной диагностики между забрюшинной опухолью и абсцессом забрюшинного пространства у ребенка 8 лет. В заключение следует подчеркнуть, что заключительным этапом диагностики в неясных случаях является лапаротомия, которая позволяет установить окончательный диагноз, не принося ребенку большого вреда при правильной и щадящей технике операции. Подготовка к диагностической операции должна быть такой, чтобы всегда была возможность перейти к осуществлению радикального вмешательства. Возможность
последнего устанавливается при ревизии брюшной полости и забрюшинного пространства и подкрепляется данными срочного гистологического исследования. Лечение. Проблема терапии злокачественных забрюшинных неврогенных опухолей является крайне актуальной и вместе с тем очень трудной. Связано это с тем, что значительное число больных поступают в стационар в далеко зашедших стадиях заболевания, когда не может быть применено радикальное оперативное вмешательство. Но даже при отсутствии отдаленных метастазов особенности локализации опухоли и ее связь с магистральными сосудами не позволяют в ряде случаев радикально удалить новообразование. В связи с указанным внимание исследователей направлено на поиски лекарственных средств для применения их в стадии обширного метастазирования, когда хирургический и лучевой методы лечения оказываются недостаточными или бессильными. В этом разделе мы хотели бы поделиться опытом различных видов комплексного лечения, включающего хирургический, лучевой и лекарственный компоненты. Хирургическое лечение. Область забрюшинного пространства - трудное поле действия для хирурга. Сложные взаимоотношения опухоли с магистральными сосудами, перевязка которых влечет за собой потерю органа или угрожает жизни больного (аорта, нижняя полая вена, сосуды почки, брыжейки, воротная вена), являются основными препятствиями на пути радикального оперативного вмешательства. Тесное расположение жизненно важных органов приводит к тому, что и они вовлекаются в опухолевой процесс, затрудняя оперативное лечение. На низкий процент радикальных операций указывают многие авторы. Вопрос об операбельности нейробластом связывается рядом авторов с размерами и подвижностью опухоли. Н. Н. Батян (1965), Ю. Л. Винер с соавт. (1963), Capos и Cahill (1961), Herrington с соавт. (1965) не считают большие размеры опухоли и неподвижность ее противопоказанием к операции, которая, по их мнению, является последним этапом диагностики. Признавая возможность удаления забрюшинных неврогенных опухолей очень больших размеров, необходимо подчеркнуть, что этот вопрос у большинства больных должен решаться до операции на основе данных тщательного клинико-рентгенологического обследования. Количество радикальных операций при нейробластомах меньше, чем при доброкачественных опухолях, в связи с тем, что дети поступали в поздних стадиях заболевания, когда новообразование, широко распространяясь, нередко захватывало магистральные сосуды, особенно на уровне отхождения от аорты почечных артерий. Однако даже в самых трудных случаях можно рассчитывать на успех, который во многом зависит от квалификации хирургов. Так, из 11 больных, первично неудачно оперированных в других учреждениях, четырем произведено радикальное и одному - частичное удаление опухоли. Большую роль в обеспечении успеха хирургического лечения играет правильно организованный предоперационный период и рациональный выбор обезболивания. Предоперационная подготовка. Специфика так называемого общего опухолевого симптомокомплекса требует проведения общесоматической подготовки ребенка к оперативному вмешательству. Похудание, анорексия, диспепсические расстройства, а также явления, присоединяющиеся к ним (алопеция, сухость кожи, сдвиги в гемограмме)- все это можно рассматривать как катаболическую реакцию организма на опухолевый стресс. Усугубление катаболизма вызывается различными цитотоксическими факторами, среди которых важное место занимают средства комплексной терапии злокачественных опухолей (лучевое и лекарственное лечение, оперативное вмешательство и гормонотерапия). Отрицательный азотистый баланс как следствие преобладания протеолиза над синтезом белков в организме требует своевременной коррекции. Как показала практика, применение с этой целью крови и ее препаратов дает кратковременный эффект и носит заместительный характер. Указанные средства должны применяться строго по показаниям. В нашей клинике А. И. Салтановым разработана методика, благодаря которой можно предотвратить развитие прогрессирующего распада белка и нормализовать обмен азота в организме ребенка. Методика основана на комбинированном использовании таких средств, как анаболические гормоны, смеси аминокислот, растворы электролитов, витаминов, крупноэнергических соединений и ряда других препаратов. Известно, что анаболические гормоны способствуют синтезу белков в организме. В отличие от андрогенных гормонов синтетические анаболиты обладают значительно меньшим вирилизирующим эффектом. Так, по М Д Машковскому (1964), препарат метандростенолон по андрогенной активности в 100 раз уступает тестостерон-пропионату при сравнительно равном анаболическом эффекте. Указанный препарат хорошо известен по его синонимам (дианобол, неробол). В настоящее время широко применяются масляные растворы анаболитов пролонгированного действия - нандролон-фенилпропионат, нероболил, ретаболил. Показаниями к применению анаболических гормонов являются: кахексия, затяжная реконвалесценция, ката-болические эффекты преднизолона, лучевая терапия и ряд других. Указанные препараты не только препятствуют избыточному выделению из организма азота и калия, но и сохраняют оптимальное содержание кальция в костной ткани. В педиатрии дополнительными показаниями служат анорексия, замедление роста и упадок питания. Противопоказания к применению анаболитов у детей ограничиваются заболеваниями печени, острой и хронической сердечной недостаточностью, а также нефрозо-нефритами вследствие задержки в организме ионов натрия и воды. Клиницисты, использующие анаболические гормоны в своей практике, считают залогом положительного эффекта адекватное питание. Диспепсические явления и анорексия, наблюдаемые у детей с опухолями, значительно снижают возможности естественного питания и требуют разработки рациональной тактики дополнительного инфузионного питания. Современные успехи так называемого полноценного парентерального питания, применяемого у больных, находящихся в условиях абсолютного голодания, достигнуты благодаря синтезированию и внедрению в клиническую практику ряда высококачественных средств. Из них наиболее популярны смеси аминокислот - аминазол и мориамин-С, а также жироводные эмульсии - интралипид и липофундин. Комбинированное введение указанных средств дает анаболический эффект благодаря высокому содержанию свободных аминокислот (до 70% минокислот в аминазоле) и калорийности жироводной эмульсии (500 мл интралипида - 1800 ккал). Быстрота усвоения аминокислот печенью из инфузируемого препарата зависит во многом от содержания и соотношения прежде всего незаменимых аминокислот. В литературе отсутствуют работы о совместном применении парентерального питания и анаболических гормонов. В нашей клинике принята следующая схема совместного применения анаболических гормонов с аминокислотными смесями. По показаниям, которые устанавливаются в соответствии с уровнем аппетита ребенка, а также такими явлениями, как потеря в весе, диспепсия, больному назначают анаболические гормоны - нероболил, ретаболил. Нероболил в виде масляного раствора вводится внутримышечно 1 раз, в неделю в дозах от 5 до 25 мг на инъекцию в зависимости от возраста ребенка. Ретаболил применяется аналогичным образом. Под местной анестезией после премедикации, реже под масочным наркозом, производится пункция и катетеризация подключичной вены. Вена используется дважды в день для капельного переливания гидролизина Л-103, плазмы крови, растворов глюкозы и электролитов. Перед капельным переливанием препаратов ребенок получает димедрол либо в виде таблеток, либо в виде инъекции. Гидролизин Л-103 переливается капельно со скоростью 15-20 капель в минуту в следующих дозах: детям грудного возраста - 12 мл/кг веса, 1-6 лет - 11 мл/кг, 7-10 лет - 9-10 мл/кг, 11-12 лет - 8 мл/кг. Указанные дозы являются среднесуточными, таким образом, на одно введение в капельницу заливается половина рассчитанной дозы. В тех случаях, когда состояние ребенка отягощено анемией или другими расстройствами гемопоэза, а также в случаях нарушения ионного равновесия гидролизин Л-103 переливается в сочетании с плазмой крови, кровью, глюкозой и растворами электролитов (физиологический раствор, раствор Рингера). Ежедневно ребенок получает витамины (С, группы В), крупноэргические соединения (АТФ). При правильном осуществлении инфузии и постоянном контроле за показателями периферической крови, весом, азотистым балансом и основными биохимическими показателями у детей отмечается положительный эффект на 2-3-й день от начала интенсивной терапии. Следует добавить, что в перерывы между инфузиями, подключичная вена обтурируется специальной заглушкой в которую вводится немного гепарина в физиологическом растворе для предупреждения тромбозирования катетера. Ценность указанной методики заключается и в том, что применение ее не требует соблюдения строгого постельного режима. Для успешной подготовки ребенка к операции имеет значение и коррекция артериальной гипертонии, наблюдаемой у больных с неврогенными опухолями и связанной с гиперсекрецией катехоламинов, их предшественников и метаболитов. Для этого существуют три основных пути. Первый путь - применение средств, избирательно действующих в области альфа-рецепторов адренореактивных структур сосудистой системы. Альфа-рецепторы заключены в органах, на деятельность которых распространяются в основном возбуждающие эффекты адреналина - сужение сосудов, миоз, сокращение миометрия. Альфа-адренолитики подавляют реакцию указанных рецепторов на избыточное выделение адреналина и нор-адреналина, но не влияют на продукцию этих аминов. Фентоламин (регитин) - препарат, применяемый для диагностики феохромоцитомы и для купирования кризов, вызванных резким поступлением в кровь катехоламинов. Взрослым вводят метансульфонат фентоламина в виде 0,5% раствора по 1 мл внутримышечно, детям - от 0,2 до 0,5 мл внутримышечно и внутривенно. Аналогичным препаратом является санотензин. При длительном лечении указанными препаратами могут наблюдаться побочные явления - головокружение, тахикардия, покраснение и зуд кожи, набухание слизистой оболочки носа, тошнота, рвота и понос. После инъекции следует выдержать строгий постельный режим в течение не менее 2 часов, так как может развиться ортостатический коллапс. Второй путь - применение симпатолитических средств. Эти вещества не блокируют адренореактивные системы; они тормозят передачу нервных импульсов в области окончаний симпатических нервов, уменьшая выработку адреналина. К этим препаратам относится октадин (исмелин). Менее токсичным является орнид (бретилан, бретилин, дарантин), который вызывает максимальное снижение артериального давления через 3-5 часов. Длительность действия после однократного применения до 8 часов. Детям препарат можно вводить парентерально в 5% растворе по 0,2-0,5 мл (внутримышечно и подкожно). Введение указанного препарата можно сочетать с введением резерпина и, что особенно целесообразно, гипотизида или лазикса для предупреждения задержки воды в организме. Побочные явления сходны с таковыми при использовании адренолитиков. Третий путь - применение фармакологических средств, препятствующих синтезу адреналина и норадреналина. Препарат допегит (альфа-метилдофа) препятствует декарбоксилированию ДОФА, который благодаря этому процессу превращается в дофамин - предшественник адреналина и норадреналина. Применение этого препарата требует осторожности, так как, снизив продукцию катехоламинов, может значительно уменьшить их накопление в мозговой ткани, в результате чего не исключено развитие тяжелых депрессивных синдромов. Поэтому целесообразно совместное применение допегита и препарата гидразинового ряда (нуредал, трансамин). Эти средства являются ингибиторами моноаминоксидазы (МАО), которая участвует в метаболизме адреналина и норадреналина, превращая их в ванилилминдальную и гомованилиловые кислоты. Требуется индивидуальный подбор средств для комбинированной терапии артериальной гипотонии с помощью допегита и нуредал а с проведением четкого контроля за состоянием гемодинамики, психики ребенка и функцией печени. При применении нуредала из диеты исключается сыр, так как в нем содержится тирании и фенилэтиламин - вещества, не совместимые с ингибиторами МАО. В терапии гипертонического синдрома определенное значение имеют малые транквилизаторы (триоксазин, мепробамат) и нейролептики (дроперидол). В частности, последний обладает выраженными альфа-адренолитическими свойствами. При подготовке к операции больных с забрюшинными опухолями следует учесть недопустимость травмирования психики ребенка, поэтому особенно остро стоит проблема обезболивания при диагностических исследованиях. Средства обезболивания, применяемые для проведения быстрого и эффективного обследования, должны быть минимально токсичными, высокоуправляемыми и полностью адекватными существу диагностической процедуры.
Обезболивание. Иннервация аабрюшинных органов и тканей ветвями чревного нерва, образующегося из симпатического пограничного ствола, обусловливает значительную шокогенность во время хирургических манипуляций в данной области. Блокада интерорецепторов - одна из важнейших задач анестезиологии, так как неполное подавление афферентной (болевой) активности ведет к развитию «пускового механизма шока» (М. Г. Фингер, 1965). В соответствии с рабочей гипотезой шока как анестезиологической проблемы (Poisvert, Debras, 1968) шокогенные факторы в условиях недостаточной анальгезии вызывают усиление активности симпатико-адреналовой системы, в результате чего надпочечники выделяют избыточные количества адреналина и норадреналина. Указанные амины замыкают прекапиллярные сфинктеры. Следствием этого является кратковременная перегрузка артериальной части кровяного русла (артериальная гипертония). Одновременно снижается емкость венозной части. Уменьшение объема циркулирующей венозной крови ведет к уменьшению притока ее к правому сердцу. Снижается ударный объем сердца. Фактором, поддерживающим минутный объем сердца в этих условиях, является тахикардия. Таким образом, первые симптомы шока - это артериальная гипертония, венозная гипотония и тахикардия. В дальнейшем клиника шока меняется. Это обусловлено тем, что ткани вследствие спазма прекапиллярных сфинктеров испытывают кислородный голод. Метаболизм тканей нарушается - они выделяют в кровь ряд активных аминов (гистамин, серотонин) и недоокисленные продукты, в частности пировиноградную и ацетоуксусную кислоты. Гистамин, появляясь в больших количествах в крови, вызывает спазм посткапиллярных (венозных) сфинктеров. Результатом этого является резкое перераспределение крови, т. е. капиллярная сеть значительно дилятируется и растягивается, а объем фактически циркулирующей крови катастрофически падает. Тахикардия не в состоянии справиться с компенсаторной задачей по поддержанию минутного объема сердца, иными словами, по стабилизации артериального давления. Наступает сердечно-сосудистый коллапс. Выделяемые в кровь недоокисленные продукты вызывают клеточный метаболический ацидоз, отрицательно влияющий на функцию жизненно важных органов, прежде всего сердца, почек, печени и надпочечников. Приведенный механизм операционного шока поможет нам проследить поиск оптимальных схем общей анестезии при таких шокогенных операциях, которые производятся детям с забрюшинными опухолями. Особо следует отметить тот факт, что наиболее расположены к шоковым реакциям дети с неврогенными опухолями вследствие высокой продукции катехоламинов. Наиболее изученным к настоящему времени и широко распространенным анестетиком является эфир. Он обладает значительными наркотическими и анальгетическими свойствами. Кроме того, эфир дает выраженный центральный миоплегический эффект. Известно, что эфир является симпатомиметиком, т. е. вызывает усиление деятельности желез, продуцирующих адреналин и норадреналин. Последнее обстоятельство дает своеобразную картину анестезии у больных с неврогенными забрюшинными опухолями. Большинство оперативных вмешательств сопровождалось выраженной артериальной гипертонией, повышением тонуса крупных сосудов и значительной кровоточивостью тканей. Прессорные реакции кровообращения доминировали в начале операции (76,5% больных). Манипуляции в шокогенных зонах сопровождались депрес-сорными реакциями кровообращения (артериальная и венозная гипотония, резкая тахикардия). Для купирования последних требовалась форсированная гемотрансфузия, в ряде случаев до 100-120 мл/кг веса. Повышение кровоточивости и внутрисосудистого давления создает риск ранения крупного сосудистого ствола и затрудняет визуальное наблюдение за областью операции. Фторотан как анестетик при операциях по поводу неврогенных опухолей у детей также имеет свои недостатки. Основной недостаток - слабые анальгетические свойства, в результате чего не происходит адекватной блокады афферентной активности. В условиях острой гиповолемии фторотан даже опасен. Анестезиологам хорошо известна несовместимость в крови фторотана и повышенных количеств катехоламинов. Эта несовместимость проявляется в симптомах так называемой сенсибилизации миокарда к катехоламинам - в различного рода аритмиях. В наших наблюдениях зафиксированы следующие изменения на ЭКГ, отмечаемые в начале анестезии и операции: 1) синусовая аритмия; 2) электрическая альтернация зубцов комплекса QRS; 3) мультифокальные экстр асистолии. Повышение продукции катехоламинов, особенно их незрелых форм (дофамин), делает клинику неврогенных опухолей у детей сходной с клиникой феохромоцитом. Ряд авторов (3. В. Павлова, 1965; В. М. Балагин, 1966) считают применение у больных с феохромоцитомой фторотана абсолютно противопоказанным. Наш опыт, если и не позволяет категорически утверждать, что применение фторотана у больных с нейробластомами абсолютно противопоказано, говорит все же о большой степени риска. В нашей клинике рааработана методика комбинированной поликомпонентной анестезии, включающей такие средства, как дроперидол, фентанил, фторотан и миорелаксанты. При помощи сочетания или комбинации указанных средств можно реализовать основные требования, предъявляемые к обезболиванию при операциях, а именно: 1) торможение психического восприятия; 2) блокада афферентных импульсов; 3) предупреждение патологических реакций; 4) торможение эфферентной активности; 5) обеспечение адекватного газообмена. Кроме того, метод обеспечивает возможность создания управляемой гипотонии на любом этапе оперативного вмешательства, что важно для снижения кровопотери. Дроперидол - нейролептик бутирофенонового ряда, обладающий оптимальной антишоковой активностью. Механизм противошокового эффекта, по-видимому, заключается в адренолитических свойствах дроперидола. Адреналин и норадреналин, выделяясь в повышенных концентрациях, не приходят во взаимодействие с адренореактивными структурами сосудов на фоне дроперидола, что препятствует развитию спазма прекапиллярных сфинктеров. Фентанил как сверхмощный анальгетик (в 100 раз активнее морфина) угнетает афферентную активность - «пусковой механизм шока». Миорелаксанты расслабляют скелетную мускулатуру и создают условия, с одной стороны, для атравматичности хирургических процедур, а с другой - для адекватности искусственной вентиляции легких. Фторотан как ганглиолитик в зависимости от концентрации его паров создает необходимый уровень артериальной гипотонии, причем на фоне дроперидола полностью нивелируются его отрицательные стороны, главным образом инотропное действие на миокард.
Комбинированный метод анестезии с помощью препаратов для нейролептанальгезии (дроперидол, фентанил) и фторотана надежно предохраняет сердечно-сосудистую систему ребенка от шокогенных влияний оперативного вмешательства, уменьшает кровопотерю (в 2-2 1/2 раза) и сохраняет резервные возможности организма. Как показали исследования, наша модификация нейролептанальгезии находит рациональное применение в ходе длительных и травматичных вмешательств по поводу забрюшинных опухолей у слабых и истощенных детей при самой высокой степени операционного риска, так как сохраняет все преимущества нейролептанальгезии - отсутствие токсичности и быстрое восстановление регулирующей роли центральной нервной системы. Хирургическое вмешательство. Для удаления забрюшинной опухоли П. Н. Острогорский (1933), Gross (1969), Hasting и Gwihn (1965), Koop (1964) и др. пользуются трансперитонеальным доступом, который, по их мнению, позволяет лучше ориентироваться в соотношениях с прилежащими органами и сосудами, а также дает возможность менее травматично произвести расширенную операцию. Другие авторы (Ю. Н. Гассан, 1960; А. Г. Донской, 1965, и др.) предпочитают более известный поясничный доступ, считая его менее травматичным. Клинический опыт убеждает, что у ребенка только чрезбрюшинный доступ обеспечивает радикальность удаления забрюшинно расположенной опухоли. Расстояние между гребешком подвздошной кости и реберной дугой у ребенка мало - и большие опухоли не могут быть удалены через поясничный разрез без тяжелой травмы, а выделение их при этом крайне затруднительно.
Следует отметить, что поперечник тела ребенка невелик, это облегчает трансперитонеальный доступ к забрюшинной опухоли у маленьких детей, чему способствует также почти полное отсутствие у них подкожно-жировой клетчатки. Кроме того, чрезбрюшинный доступ позволяет хорошо ориентироваться во взаимоотношениях опухоли с окружающими органами и тканями, а главное, с магистральными сосудами для решения вопроса об операбельности и объеме оперативного вмешательства.
Забрюшинные неврогенные опухоли часто спаяны с органами брюшной полости - печенью, кишечником, селезенкой. Чрезбрюшинный доступ позволяет более удобно и безопасно отделить опухоль от этих органов, произвести резекцию или экстирпацию их, а также выполнить препаровку магистральных сосудов, а в некоторых случаях и перевязку. Наиболее часто применяется лапаротомный разрез, который во всех случаях должен быть достаточным; в ряде случаев он дополняется перпендикулярными разрезами, смотря по тому, как диктует ход операции. Локализация неврогенных опухолей забрюшинного пространства и их связь с окружающими органами и тканями настолько варьируют, что не может быть выработано точной одинаковой для всех случаев схемы проведения оперативного вмешательства. Однако можно наметить определенные этапы, а также некоторые общие технические приемы операции.
Вскрытие брюшной полости осуществляется обычным способом. Во всех случаях предпочтительней достаточно большой срединный разрез. Мы во всех случаях проводим разрез от мечевидного отростка до лобковой складки, дополняя его при высоком расположении опухоли в подреберье косоперпендикулярным разрезом, идущим по краю реберной дуги. В некоторых случаях при спаянии опухоли с диафрагмой приходится разрез продлевать так, чтобы можно было произвести резекцию нижних ребер (Ю. А. Ратнер, 1965). По вскрытии брюшной полости проводится ревизия, которую следует именовать первичной в отличие от ревизии, предпринимаемой после вскрытия забрюшинного пространства. Уже при первичной ревизии детально определяют границы опухоли и ее подвижность, а также составляют представление о распространенности и связи опухоли с органами и тканями брюшной полости.
Затем рассекают париетальную брюшину латеральнее восходящего или нисходящего отделов толстой кишки в зависимости от расположения опухоли. Перед этим инфильтруют забрюшинную клетчатку 1/8% раствором новокаина так, чтобы он полностью окружил опухоль. Однако это не всегда возможно, особенно при повторных операциях (из-за рубцов) или вследствие инфильтрации опухолью окружающих тканей. На последующих этапах следует также широко прибегать к гидравлической препаровке тканей. Рассечение париетальной брюшины должно быть достаточно широким. Обычно оно проходит бескровно, но иногда, если опухоль богато васкулизована, возможно сильное кровотечение. В таких случаях крупные вены должны быть предварительно лигированы, кровотечение из мелких сосудов прекращают прижатием их или с помощью салфеток, пропитанных горячим раствором. После широкого открытия забрюшинного пространства проводят окончательную ревизию и составляют дальнейший план операции. Прежде всего уточняют границы распространения опухоли и степень ее связи с магистральными сосудами, так как именно это определяет возможность радикальной операции. Дальнейший ход операции зависит от особенностей данного случая, но всегда следует начинать с отделения опухоли от магистральных сосудов и аорты, что осуществляют осторожной препаровкой тканей тупым или острым путем. При этом следует тщательно перевязывать питающие опухоль сосуды, которые часто идут непосредственно от аорты. Неправильное и неосторожное выделение сосудов может привести к ранению их и сильному кровотечению. После отделения опухоли от сосудов, которые ассистент отводит на держалке и прикрывает, защищая от случайного ранения, дальнейшая мобилизация опухоли значительно упрощается, так как в большинстве случаев сильного кровотечения не возникает.
Инкапсулированную опухоль выделяют тупым путем. В этом случае желательно отыскать слой, инфильтрированный раствором, по которому тупое выделение опухоли идет легко, без кровотечения. При прорастании опухолью соседних органов (почка, печень, селезенка, брыжейка) необходимо выяснить степень их поражения и наметить дальнейший этап операции. При связи опухоли с печенью обычно удается разделить их, но при этом нередко повреждается капсула печени. В таких случаях следует прошить раневую поверхность печени П-образными кетгутовыми швами, иногда добавляя тампонаду сальником. В редких случаях, когда опухоль настолько прорастает печень, что радикальная операция невозможна, приходится прибегать к краевой резекции печени, частичному удалению опухоли. При интимной связи опухоли с почкой или селезенкой не имеет смысла выполнять резекцию органа, а следует его удалять. Чаще всего к нефрэктомии приходится прибегать, когда опухоль исходит из надпочечника. Трудным является также отделение опухоли от брыжейки, но обычно, если она не прорастает корень последней, можно отойти от мезентериальных сосудов. При необходимости иссечения участков брыжейки, иногда приходится произвести резекцию кишечной петли. В ряде случаев удаление опухоли единым блоком не представляется возможным - тогда прибегают к удалению ее методом кускования после перевязки сосудов. Этот метод особенно часто приходилось применять при доброкачественных опухолях больших размеров. Перевязка сосудов, питающих опухоль, предупреждает сильное кровотечение во время операции. Иногда удаление всей массы опухоли невозможно из-за сращения ее с магистральными сосудами, прорастания опухолью корня брыжейки и печени на большом протяжении. В таких случаях желательно хотя бы частичное удаление опухоли. К сожалению, это не всегда возможно в связи с обильным кровотечением из паренхимы опухоли, особенно если нельзя перевязать сосуды, питающие опухоль. Примером сложной расширенной операции служит следующее наблюдение. Таня Ч., 8 лет, оперирована по месту жительства по поводу случайно обнаруженной опухоли живота. Во время операции выяснено, что исходящее из забрюшинного пространства новообразование интимно спаяно с нижней полой веной и правой подвздошной артерией. Опухоль признана неоперабельной. Девочка была вновь оперирована в нашем отделении через 5 месяцев. По вскрытии брюшной полости и разделения спаек обнаружена неподвижная опухоль размером 20х15 см, исходящая из забрюшинного пространства справа, интимно спаянная с позвоночником и окружающими тканями. При выделении опухоли на большом протяжении повреждены нижняя полая вена и правая общая подвздошная артерия. Опухоль полностью удалена, однако ушить поврежденные сосуды не удалось и по витальным показаниям их пришлось перевязать. На аорте оставлена провизорная лигатура. Состояние после операции крайне тяжелое. Пульсации на правой нижней конечности не было в течение 5 дней, но на 6-е сутки после операции начал определяться пульс на бедре. Отек, появившийся на левой голени и бедре, исчез на 2-й неделе после операции. Лигатура с аорты и тампон из ложа опухоли удалены на 4-й день. На 15-й день девочка начала ходить, прихрамывая на правую ногу. Выписана в удовлетворительном состоянии. Через 4 года практически здорова. Гистологический диагноз: нейролеммома. В данном наблюдении при первой операции хирурги не смогли удалить опухоль, так как через нее проходили сосуды, питающие правую нижнюю конечность. Сохранность конечности после перевязки этих сосудов следует объяснить развитием достаточных коллатералей в результате медленного развития опухоли в забрюшинном пространстве при постепенном уменьшении просвета сосудов. Даже биопсия, правда в редких случаях, становится крайне опасной из-за возникающего кровотечения. Взятие материала должно проводиться осторожно: место предполагаемой биопсии предварительно прошивают П-образными швами, а ложе удаленного кусочка опухоли тампонируют свободным сальником.
Обычно брюшную полость зашивают наглухо, нов некоторых случаях, если полная остановка кровотечения невозможна и из ложа удаленной опухоли имеется хотя бы незначительное кровотечение, накладывают контрапертуру в поясничной области.
Успех оперативного лечения решают различные факторы, и во многом его обеспечивает правильно проведенный послеоперационный период. Ближайший послеоперационный период протекает особенно тяжело. Наряду с задачами по устранению и профилактике дыхательной недостаточности, поддержанию гомеостаза (объем крови, балланс жидкости и электролитов) большое значение имеет предупреждение шока, как первичного, обусловленного болевыми импульсами из зоны оперативного вмешательства (в ближайшие часы после операции), так и вторичного, возникающего несколько позже (на исходе первых суток) под влиянием гуморального воздействия на сердечно-сосудистую систему недоокисленных продуктов распада и биологических аминов (гистамин, серотонин и др.), поступающих в периферическую кровь (по Т. М. Дарбиняну). Для борьбы с первичным шоком и его профилактики используют комплекс средств: анальгетики, препараты фенотиазинового ряда, препараты с умеренным ганглиоблокирующим эффектом, 1/8% новокаин капельно в 5% растворе глюкозы и растворе Рингера. При удалении опухоли вместе с надпочечником и при других комбинированных оперативных вмешательствах возникает необходимость предупредить развитие острой недостаточности надпочечников. Если больной заблаговременно не готовился к операции с помощью препаратов коры надпочечников, а на операционном столе или в ближайшем послеоперационном периоде требуется экстренное введение гормонов, применяют глюкокортикоиды быстрого действия (внутривенно вводят 15-30 мг преднизолона). В дальнейшем эффект закрепляют внутримышечными инъекциями гидрокортизона с постепенным снижением суточной дозы. Необходимым условием послеоперационного ведения является изучение гемодинамики и рациональный выбор средств для ее стабилизации. Артериальная гипертензия и тахикардия, отмечающиеся до операции, как правило, остаются в ближайшие сутки даже после удаления опухоли.
Общераспространенные средства гипотензивного действия (сернокислая магнезия, папаверин, дибазол) не дают эффекта. Артериальное давление оставалось лабильным даже при сочетанном применении вышеуказанных препаратов. Препараты фенотиазинового ряда (супрастин, пипольфен) в сочетании с анальгетиком позволяют почти во всех случаях стабилизировать гемодинамику к исходу первых суток после операции. Массивные гемотрансфузии (свыше 1 л) после профузных кровотечений на операции предъявляют особые требования к проведению послеоперационного периода. Постоянный электрофизиологический контроль за функцией коры головного мозга позволил нам в 2 случаях своевременно диагностировать острый отек мозга и срочно принять меры. У 3 детей после операции был отмечен фибринолиз. Прямое переливание крови от донора в гемостатической дозе (50 мл), капельное введение эпсилон-аминокапроновой кислоты и ряд других терапевтических мероприятий позволили вывести больного из тяжелого состояния. Предупреждение вторичного шока - также неотъемлемая задача послеоперационного периода. Она включает в себя назначение дезинтоксикационных средств (жидкость, электролиты, плазма) и десенсибилизирующей терапии (антигистаминные препараты, хлористый кальций и др.). Лучевое лечение. При невозможности произвести радикальную операцию на первый план выступает лучевое лечение, поскольку нейробластома чувствительна к облучению. Наиболее распространенным методом этого вида лечения является дистанционная рентгенотерапия. В последние годы появились указания на целесообразность применения у детей старшего возраста телекобальттерапии и электронных ускорителей, дающих по сравнению с рентгенотерапией меньшее повреждение здоровых тканей и органов и позволяющих в более короткий срок дать очаговую дозу.
Предоперационное облучение показано при больших размерах нейробластом, когда клинико-рентгенологические данные позволяют сомневаться в ее операбельности, Очаговая доза составляет 1200-1500 рад (Bachmann, Willich, 1964; Eckler et al., 1968; Rehnbein, 1969). По мнению этих авторов, предоперационная лучевая терапия уменьшает возможность рецидива и опасность мета-стазирования. После удаления новообразования лучевую терапию продолжают до общей дозы 3000 рад. В случаях неоперабельной опухоли для уменьшения ее размеров с целью проведения через 4-6 недель повторной операции дозу можно довести до 4000 рад.
Более распространенным является метод облучения непосредственно после операции (В. И. Лебедев, 1968; Bachmann, 1962; Gross, 1959; Koncz, 1959; Rehnbein, 1959; Wittenborg, 1950, и др.). Начинать облучение следует в день операции или на следующий день после нее. Нарушений в процессе заживления послеоперационной раны не выявлено. Доза облучения зависит от результата операции. Если опухоль удалена радикально, для предупреждения рецидива рекомендуется доза до 2000-3000 рад. В противном случае доза может быть увеличена до 3500-4000 рад. Лучевая терапия как самостоятельный метод лечения применяется с паллиативной целью на первичную опухоль и метастазы для уменьшения синдрома сдавления органов и тканей брюшной полости и забрюшинного пространства, болей и снижения возможности возникновения патологического перелома. Очаговая доза на первичную опухоль колеблется от 1000 до 4000 рад в зависимости от возраста ребенка и чувствительности опухоли к облучению. При лечении метастазов нейробластом в печень доза составляет 1200-1500 рад, при костных метастазах - около 1000 рад (Cartona, Combes, 1969; Матида Такако и др., 1970; Joung et al., 1970, и др.). Наличие метастазов в лимфатические узлы брюшной полости и забрюшинного пространства, а также в периферические лимфатические узлы, мягкие ткани и печень, по мнению многих авторов, не следует расценивать как безнадежное состояние, так как в ряде случаев рентгенотерапия может дать излечение. Лучевое лечение не показано при множественных костных метастазах, так как облучение большой части тела и конечностей приводит к смертельному разрушению кроветворной ткани. В наших наблюдениях лучевое лечение получали 63 больных в различных комбинациях: предоперационное облучение-2; послеоперационное (после радикального или частичного удаления опухоли) - 29 , в том числе 9- в сочетании с химиотерапией; облучение с химиотерапией- 12; только лучевое лечение - 20. Показания к проведению лучевой терапии и величина очаговых доз совпадали с данными литературы. Лучевая терапия проводилась в виде дистанционной рентгенотерапии аппаратом РУМ-17 через параллельные противоположные направления, передне-задние поля размером от 50 до 200 см2 в зависимости от возраста ребенка и размера опухоли. Обычная ежедневная экспозиционная доза составляла 200-400 р. Из побочных действий и осложнений в период облучения и непосредственно после него могут отмечаться как общие проявления (угнетение кроветворения в виде лейко- и тромбоцитопении, снижение аппетита, рвота, тошнота, адинамия), так и местные (сухой и мокнущий дерматит). Для уменьшения этих побочных действий с 1961 г. применяется многопольный, индивидуально планируемый метод лучевой терапии со свинцовой решеткой или растром. Целесообразность этого метода убедительно доказана в работе С. Г. Ефременко (1970). Из серьезных осложнений рентгенотерапии, наблюдавшихся нами и другими авторами, следует указать на лучевой нефрит, цистит и пульмонит. Для предупреждения их применяют по возможности тангенциальное облучение опухоли и различные защитные приспособления, последние используют и для защиты гонад.
В поздние сроки после проведения лучевой терапии может развиться лучевой нефрит, фиброз легких (при облучении легких и средостения), нарушение роста кости, катаракта (Т. Д. Миримова, 1969; Hartmann, Goring, 1969; Strietziel, Eberhardt, 1970, и др.). Лучевое лечение должно строго контролироваться. Необходимо учитывать общее состояние ребенка и показатели крови. С этой целью следует обязательно проводить анализы крови не реже 2 раз в неделю, следить за изменениями со стороны желудочно-кишечного тракта (рвота, понос), а также состоянием кожи в области облучения. Лучевое лечение требует соблюдения больным определенного режима: длительное пребывание на воздухе, высококалорийное питание с большим содержанием белков, солей и витаминов; обязательно переливание крови, а иногда лейкоцитной и тромбоцитной массы. Для борьбы с кожными повреждениями, которые возникают обычно у маленьких детей, следует избегать давящих повязок, смазывать области облучения детским кремом или бальзамом Шостаковского. Лучевое лечение - сильное оружие в руках врача, однако им надо умело пользоваться. Учет течения заболевания в каждом конкретном случае и особенностей организма ребенка играют решающую роль в проведении правильного рационального лучевого лечения. Лекарственное лечение. Частая и ранняя генерализация процесса при забрюшинных злокачественных невро-генных опухолях у детей заставляет искать новые пути терапии, и поэтому с такой надеждой смотрят врачи на проводимые исследования в области лекарственного лечения. Этот вид терапии начал применяться при нейробластомах лишь в последние годы, в связи с чем авторы располагают небольшим числом наблюдений лечения нейробластом различными препаратами. Первые, обнадеживающие результаты были получены от применения циклофосфамида - был отмечен выраженный объективный эффект в виде сокращения опухоли и метастазов более чем у половины больных (Sawjers et al., 1964; Thurman et al., 1964; Finkelstein et al., 1969, и др.). Ряд авторов отметили также довольно высокую действенность винкристина в лечении диссеминированных нейробластом (А. Ф. Бухны и В. И. Лебедев, 1968; James, George, 1963; Selawry, Hananiaw, 1963; Windmiller et al., 1966; Nigro, Madon, 1968; Sullivan et al., 1969). James с соавт. (1965) с целью увеличения частоты и длительности ремиссии нейробластом рекомендуют комбинацию циклофосфана и винкристина в виде чередования препаратов. Об эффективности этой схемы химиотерапии почти в 40% случаев сообщили Sullivan с соавт. (1969).
При применении ряда других препаратов (актимицина D, дауномицина, митомицина С) у единичных больных с диссеминированными симпатобластомами эффекта не отмечено (Farber, 1951; Fillips, 1953; Thurmon etal., 1963; Fernbach et al., 1968, и др.). Следует отметить разноречивость данных литературы об эффективности указанных препаратов, что связано с небольшим числом наблюдений, различными стадиями заболевания, видом метастазов и т. п. В нашем отделении за период с 1963 по 1969 годы лекарственное лечение проведено у 32 из 85 детей со злокачественными неврогенными опухолями, причем у некоторых больных - несколькими препаратами. Таким образом, мы располагаем опытом 60 курсов лечения различными препаратами у 32 детей.
Кроме того, были использованы допан (1 случай), сарколизин (2), 6-меркаптопурин (1), 5-фторурацил (1), аурантин (1), брунеомицин (3). У 9 детей химиотерапия проводилась на фоне рентгенотерапии на основной очаг, У остальных больных - в «чистом» виде. Основным показанием к лекарственной терапии нейробластом являлось наличие множественных метастазов, у 2 детей проведена химиотерапия по поводу неоперабельной нейробластомы без метастазов. При оценке эффективности препарата учитывались объективные и субъективные показатели по трехбалльной системе, принятой в онкологии, причем основное внимание уделялось сокращению опухоли и ее метастазов. Кроме того, учитывалась динамика суточной кривой артериального давления, экскреции катехоламинов и их метаболитов с мочой, данных красной крови и РОЭ, являющихся также объективными тестами результата лечения. Таким образом, выявлена несколько большая чувствительность нейробластом к винкристину. Наибольшая чувствительность к химиопрепаратам установлена у метастазов симпатобластом в лимфатические узлы и в костный мозг. Регрессия костных метастазов в виде уменьшения количества и размеров очагов деструкции наблюдалась только у 2 детей после применения винкристина и комбинации винбластина с циклофосфаном. После применения винкристина у 2 детей отмечено исчезновение опухолевых клеток из костного мозга. Примером высокой эффективности этого препарата может служить следующее наблюдение. Эмма К., 8 лет, поступила в отделение 9/VI 1967 г. с предположительным диагнозом «ретикулосаркома». Два месяца назад у девочки появились боли в правом тазобедренном суставе, а потом и в левом. Вскоре появились боли в животе. При обследовании в больнице заподозрен холецистит, начато лечение, не давшее эффекта Боли в животе усилились, девочка перестала ходить, появилась выраженная бледность кожных покровов, резко повысилась РОЭ (до 73 мм в час). При поступлении в отделение состояние тяжелое, беспокоят сильные боли в ногах, головная боль, выражена бледность, питание резко снижено, очень слаба, даже не сидит. Живот мягкий, не увеличен в объеме. По обе стороны позвоночника, больше справа, пальпируется плотная бугристая опухоль размером 15X12 см. В затылочной области определяется нечеткое уплотнение, слева на шее увеличенный лимфатический узел. Анализ крови: НЬ 40 единиц, эр. 2200000; цветной показатель 0,91, тромбоциты 244000, лейкоциты 7000; РОЭ 75 мм в час. В костях черепа выявлено множество мелких очажков разрежения. На урограмме отмечено некоторое оттеснение кнаружи верхнего полюса правой почки и заметная дугообразная девиация левого мочеточника в латеральную сторону на уровне III-V поясничных позвонков. На рентгенограмме левой бедренной кости в дистальной половине выявлена периостальная полоска длиной 4 см. Поставлен диагноз: симпатобластома забрюшинного пространства с метастазами в кости черепа, левое бедро и шейные лимфатические узлы. Учитывая очень тяжелое состояние девочки, решено отказаться от паллиативного удаления опухоли и произвести биопсию шейного лимфатического узла. Гистологическое заключение: симпатобластома. Проведено лечение винкристином по 2 мг через 7-10 дней (всего получила 16 мг). После второй инъекции состояние девочки значительно улучшилось. Прекратились боли, появился аппетит, нормализовалась температура, девочка начала ходить. Во время лечения отмечалось падение содержания лейкоцитов до 2000 и тромбоцитов до 18 000. РОЭ снизилась до 6 мм в час. После введения 10 мг винкристина произведена повторная пальпация с миорелаксантами - опухоль значительно уменьшилась и пальпировалась с трудом (4х7 см). Девочка заметно прибавила в весе, стала веселой, общительной, много ходила. Выписана в удовлетворительном состоянии. В течение полугода находилась под наблюдением отделения, чувствовала себя хорошо. Затем отмечено быстрое прогрессирование процесса, и девочка погибла.
Из наиболее частых побочных действий циклофосфана встречаются лейко- и тромбоцитопения, расстройства желудочно-кишечного тракта (рвота однократная или повторная) и изредка цистит. Для винкристина более характерны, кроме угнетения лейко- и тромбоцитопоэза, расстройства нервно-мышечного аппарата, которые выражались в потере или снижении сухожильных рефлексов, атаксии, нарушениях со стороны черепномозговых нервов, чаще в виде птоза верхнего века. Кроме того, при введении винкристина могут отмечаться и указанные желудочно-кишечные расстройства. Частота побочных действий связана во многом с общим состоянием больного и распространенностью процесса. Так, лейко- и тромбоцитопения развивается чаще и в значительно более короткие сроки при распространенном метастазировании в костный мозг и кости. Тщательный контроль за анализами крови, которые иногда приходится проводить почти каждый день, позволяет своевременно выявить намечающееся побочное действие и, изменив режим введения препарата, предупредить наступление глубокой лейко- и тромбоцитопении. Некоторым больным в подобных случаях приходится назначать гормональное лечение преднизолоном из расчета 1 мг/кг в день, а также проводить регулярно переливания крови, а при показаниях - лейкоцитную и тромбоцитную массу. Опыт химиотерапии нейробластом показывает, что комплексы опухолевых клеток, не полностью погибшие, вновь прогрессируют, несмотря на продолжающуюся терапию одним препаратом. Связано это, по всей видимости, с уменьшением эффективности препарата из-за появления опухолевых клеток, устойчивых к нему. В связи с этим необходимо придерживаться основных принципов химиотерапии: 1) цикличность применения химиопрепаратов; 2) непрерывность лечения; 3) полихимиотерапия. Терапия должна продолжаться в течение длительного времени, обычно в течение всего «периода риска», т. е. около 2 лет, причем даже при кажущейся полной регрессии опухоли и метастазов. Лечение может быть прекращено только при развитии тяжелых побочных явлений и должно быть возобновлено по уменьшении или исчезновении их. В литературе обсуждается вопрос о рациональности применения при нейробластомах витамина B12, который, по мнению Bodian (1950), способствует созреванию и регрессии опухоли. Последние работы, основанные на значительном числе наблюдений за детьми с нейробластомами, получавшими витамин В12, и являющиеся результатом кооперативного исследования, не подтвердили эффективности препарата при этом виде новообразования (Langman, 1970). Результаты лечения. В литературе не существует единой точки зрения по вопросу о том, какой срок наблюдения необходим за ребенком с забрюшинной неврогенной опухолью, по истечении которого можно считать, его практически выздоровевшим. Однако данные большинства авторов, проводящих анализ значительного количества наблюдений, как и наши исследования, позволяют считать достаточным срок, равный 2 годам, если в течение этого времени у ребенка не выявляется рецидив опухоли или метастазы (Creveld et al., 1947; Sutow, 1958; Bachmann, 1962; Salle et al., 1965, и др.). Метод лечения. Ведущее место в радикальном лечении нейробластом принадлежит хирургическому вмешательству Однако, как уже сказано выше, большинство детей поступают на лечение в такой стадии заболевания, когда опухоль уже неоперабельна. Вместе с тем результаты чисто оперативного лечения, даже при радикальном удалении злокачественной неврогенной опухоли, далеко не блестящи. Несмотря на это, следует стремиться к удалению даже части опухоли, что создает значительно лучшие условия для проведения других видов комплексной терапии и дает больший процент выздоровления (Коор, 1964). Связано это с уменьшением объема опухоли, а также с возможными кровоизлияниями и некрозом тканей опухоли, что в ряде случаев может привести к ее спонтанной регрессии. Некоторые авторы в связи с этим отмечают, что даже биопсия может играть положительную роль в лечении злокачественных неврогенных опухолей.
При анализе результатов лечения больных с забрюшинными неврогенными опухолями также можно сделать вывод о важности максимально возможного удаления опухоли. Как уже указывалось выше, нейробластомы проявляют высокую чувствительность к облучению, что позволяет значительно продлить срок жизни больных с неоперабельными злокачественными неврогенными опухолями. Ряд авторов указывают на возможность выживания больных в сроки более 2 лет после проведения только лучевого лечения. Выжившие составляют от 20 до 27% от общего числа получавших этот вид терапии (Wittenberg, 1950; Uhlman, Essen, 1955; Dargeon, 1960; Schneider et al., 1965). Следует, однако, отметить, что общее число наблюдений этих авторов невелико, в связи с чем указанные данные о выживании больных после применения только лучевой терапии нельзя считать достоверными.
Многочисленные исследования последних лет показывают, что цитостатики увеличивают срок жизни детей с различными злокачественными новообразованиями. Это наглядно видно и на примере нейробластом с множественными метастазами - средний срок жизни больных без лечения или с паллиативной рентгенотерапией составляет в среднем 3-4 месяца, а при эффективной химиотерапии увеличивается до 8-12 месяцев. Однако процент выживших из этой категории больных в первые 3 месяца от начала лечения (достигающий почти 100) резко падает к 12 месяцам от начала лечения, до 20-25, и остается на этом уровне к 2 годам.
Подавляющее большинство авторов считают наиболее рациональным проведение комплексного лечения. Под ним понимают сочетание оперативного, лучевого и лекарственных методов. Данные о выживании больных более 2 лет при проведении подобной терапии колеблются между 23% (Hastings, 1965) и 37% (Grob, 1957; Dargeon, 1960). Указанные данные трудно сопоставимы в связи с небольшим числом наблюдений, различным возрастом больных, разными стадиями заболевания и т. д. Появление метастазов значительно ухудшает прогноз, но даже в таких случаях не следует отчаиваться. Имеется большое число случаев выздоровления при облучении метастазов в печени, легких, лимфатических узлах и коже. Так, Wittenborg (1950) констатировал выздоровление после облучения у 6 детей из 21 с гистологически подтвержденными метастазами в печени. В статистике Hastings (1965) из 68 больных 9 прожили более 2 лет, из них 6 имели метастазы в мягких тканях. Случаи выздоровления больных с метастазами в печени приводят Uhlmann, Essen (1955), Рооге с соавт. (1951), Gross (1959). Напротив, при метастазах в костях надежд на успех лучевого лечения значительно меньше. Эти дети обычно умирают в течение первого года (Wittenborg, 1950; Reiquam et al., 1956, и др.). Особенно неблагоприятен прогноз при метастазах в черепе. До сих пор в литературе сообщено о 16 излеченных больных с костными метастазами, из них у 4 были метастазы в костях черепа (Anderson, 1952; Hutchinson, 1907; King et al., 1961; Helge, 1958). Возраст больных играет существенную роль для прогноза. Чем моложе ребенок в момент выявления опухоли и начала терапии, тем больше у него шансов на жизнь. В основном это относится к больным в возрасте до 2 лет, а особенно до 1 года. Количество выздоровевших детей, у которых нейробластома выявлена в возрасте до 2 лет, составляет от 45% (Gross, 1959) до 85% (Bachmann, 1962) от числа всех выздоровевших с этим видом новообразования. С другой стороны, если средний возраст выздоровевших детей с нейробластомами колеблется от 4 1/2 месяцев (Коор, 1964) до 7 1/2 месяца (Horn et al., 1944), то средний возраст умерших больных составляет от 32 месяцев (Horn et al., 1944) до 36 месяцев Pack et al., 1952). Среди наших больных было 4 детей, у которых опухоль была выявлена в возрасте до 1 года. У одного из них была симпатогониома и у трех - симпатобластома. Все они живы более 2 лет и здоровы, причем у двух из них отмечена трансформация нейробластомы в ганглионеврому. Большое влияние на прогноз оказывает возможность спонтанного выздоровления или перехода злокачественной формы нейробластомы в доброкачественную. Эта тенденция, по мнению ряда авторов, присуща только неврогенным опухолям. Случаи спонтанного выздоровления при гистологически подтвержденных нейробластомах и трансформации злокачественных нейробластом в ганглионевромы описываются рядом авторов (Е. А. Домбровская 1963; Anderson, 1952; Goldring, 1951; Stewart, 1952, и др.). В литературе опубликовано 16 гистологически подтвержденных наблюдений превращения симпатобластом или ганглионейробластом различной локализации в ганглионевромы. Среди наших больных к настоящему времени (1971) имеется 4 детей с трансформацией нейробластомы в ганглионеврому. Наши данные и сообщения в литературе показывают, что экстраадреналовые нейробластомы имеют более благоприятный прогноз, что может быть связано с биологическим различием нейробластом адреналовой и экстраадреналовой областей. Из 16 опубликованных случаев и из 4 наших наблюдений имеется только по одному случаю, когда опухоль, по-видимому, исходила из надпочечника, в остальных наблюдениях она была вненадпочечниковой локализации. Следует отметить, что у 15 больных были различные, в том числе костные, метастазы. Более половины больных из-за обширности процесса получали только лучевое или только лекарственное лечение. Возраст больных в момент диагностики опухоли колебался от 2 дней до 10 лет, но преобладали дети в возрасте до 1 года. Точные причины, вызывающие регрессию или трансформацию нейробластом, неизвестны. Большинство авторов (Goldman et al., 1965;. Visfeldt, 1963, и др.) предполагают, что эти изменения происходят под влиянием каких-то внутренних механизмов организма - развития иммунитета к опухоли или восстановления каких-то ранее нарушенных биохимических систем, регулирующих нормальное развитие нервных клеток.
В литературе существуют две гипотезы механизмов трансформации нейробластом. Gushing и Wollbach (1927), описавшие первый достоверный случай перехода нейробластомы в ганглионеврому, предполагают, что в таких случаях имеет место созревание и дифференцирование симпатобластов в зрелые ганглиозные клетки. Такая возможность доказана рядом работ (Goldstein, Pinkel, 1958; Goldstein et al., 1964; Burdman, Goldstein, 1964). Авторы культивировали in vitro в сроки от 1 недели до 1 года массы недифференцированных нейробластов, взятых при биопсии. Происходила дифференцировка и созревание нейробластов в течение 5 месяцев. Морфологическими показателями созревания служили увеличение размеров ядер, нарастание рибонуклеиновой кислоты в субстанции Ниссля, образование нейрофибрилл и гипертрофия аксонов. Перенос более зрелых нейробластов на следующие среды привел к дальнейшему созреванию их в течение 20 дней до зрелых ганглиозных клеток. Приведенные показатели роста нейробластом in vitro были аналогичны таковым при развитии в культуре нормальных нервных клеток эмбриона и новорожденных детей (Levi, Meyer, 1937; Willis, 1960). Объяснение этого механизма можно найти в связи с гормонами роста или ферментом, который известен как фактор роста нервной ткани. Аналогичный белок выделен в экстрактах нейробластом и сыворотке крови у детей с нейробластомами, причем в менее высоких концентрациях, чем у здоровых детей. Гипотеза другого механизма трансформации нейробластом в ганглионеврому предложена В. И. Лебедевым (1967). По мнению автора, сущность процессса заключается в гибели молодых незрелых элементов опухоли - симпатогониев и симпатобластов, более чувствительных к различным лечебным воздействиям (рентгеновым лучам, лекарственным препаратам и т. п.). Более устойчивые незрелые и зрелые ганглиозные клетки остаются и продолжают развиваться. Трансформации нейробластом может способствовать лечение. Uhlmann (1955), Fox с соавт. (1959) предполагают, что лучевая терапия может индуцировать и стимулировать созревание примитивных опухолевых клеток. Rubin (1968) также считает, что действие облучения на ткани является методом увеличения «одоброкачествления» и «овзросления» тканей опухоли и рекомендует для этого малые дозы облучения. Среди наших больных мы наблюдали трансформацию симпатогониомы в ганглионеврому у больной, получившей небольшую дозу рентгенотерапии. Таня Г., 7 месяцев, поступила в отделение в 1954 г. с подозрением на опухоль левой почки. В возрасте 6 месяцев мать заметила у девочки опухоль в животе, ребенок стал плохо двигать левой ногой. С 3-месячного возраста отмечалось беспокойство ребенка, девочка плохо прибавляла в весе, периодически повышалась температура. В течение месяца после обнаружения опухоли наблюдалась рвота, появилась бледность кожных покровов, вялость. При поступлении состояние тяжелое, ребенок бледный, вялый, пониженного питания, живот несколько увеличен в объеме. В левой половине его прощупывалась плотная безболезненная опухоль с ровными контурами, размером 8х10 см, которая располагалась от подреберья до лобкового сочленения. Левая нога девочки толще правой на 2 см, отечна, температура ее выше, чем на правой ноге. На урограммах обе почки смещены в стороны плотной тенью, занимающей расстояние от II поясничного до IV крестцового позвонка, больше слева. В области правой почки намечалась тень лоханки обычной формы, правый мочеточник оттеснен кнаружи. Левая лоханка увеличена, здесь имелось несколько дополнительных теней округлой формы. После обследования поставлен диагноз опухоли левой почки и проведен предоперационный курс рентгенотерапии (1800 р). При лапаротомии в забрюшинном пространстве обнаружена плотная бугристая опухоль размером 10х8 см, распластанная на позвоночнике и охватывающая магистральные сосуды. Попытка удалить опухоль оказалась безуспешной. Сделана биопсия. Гистологический диагноз: симпатогониома. Вскоре после операции обнаружен метастаз в мягкие ткани правого предплечья. По настоянию родителей ребенок был выписан. При контрольном осмотре через 6 лет (1960) состояние ребенка удовлетворительное. Физическое развитие соответствовало возрасту. В левой половине брюшной полости по-прежнему определялась опухоль размером 8х10 см, объем бедра и голени с обеих сторон одинаков. Метастаз в мягкие ткани левого предплечья стал более плотным, произведено удаление его. Гистологический диагноз: ганглионеврома. При осмотре через 14 лет (1968) после обнаружения опухоли состояние девочки удовлетворительное; слегка хромает на левую ногу. Выявлен значительный S-образный сколиоз поясничного и грудного отделов позвоночника, легкая сгибательная контрактура в левом тазобедренном суставе. Слева от позвоночника, ниже пупка пальпировалась плотная, округлая, неподвижная опухоль с гладкой поверхностью размером 8х10 см. На урограммах левая почка смещена кверху и кнаружи, левый мочеточник оттеснен кнутри. Произведено удаление опухоли, расположенной в левом забрюшинном пространстве, интимно связанной с аортой. Гистологическое заключение: ганглионеврома. В настоящее время девочке назначено ортопедическое лечение в связи со сколиозом. Таким образом, анализ результатов лечения забрюшинных неврогенных опухолей у детей показал тесную связь их со стадией заболевания и гистологической структурой опухоли. Вместе с тем последние достижения комплексной терапии позволяют с надеждой смотреть на дальнейшую работу в этом сложном разделе детской онкологии.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +