"Руководство по инфекционным болезням у детей". Под ред. чл.-кор. АМН СССР проф. С. Д. Носова
Москва, "Медицина", 1972 г.
С. Д. Носов, Л. В. Ливанова. "Корь"
OCR Detskiysad.Ru Публикуется с сокращениями
Впервые корь была описана арабским врачом Rhazes в X веке. Существование ее как самостоятельной болезни долгое время не было общепризнанным. Даже после подробного описания ее клиники во второй половине XVII века Sydenham, Morton корь продолжали смешивать с другими сыпными лихорадочными заболеваниями. В XIX веке был сделан большой вклад в изучение эпидемиологии (Panum) и клиники кори. В 1911 г. Anderson, Goldberger установили фильтруемость возбудителя кори. Широкие исследования по изучению коревого вируса развернулись после разработки метода его культивирования (Enders и Peebles, 1954). В конце 50-х и в 60-х годах XX века разработана активная иммунизация против кори. Созданы перспективы ликвидации заболеваемости этой инфекцией. Этиология. Возбудителем кори является фильтрующийся вирус (Polynosa rnorbillorum).
Коревой вирус по своей структуре относится к группе миксовирусов; в отличие от других миксовирусов он вызывает агглютинацию эритроцитов только одного вида животных - обезьян. Вирус кори легко выделяется из слизи носоглотки и крови больного в катаральной стадии и в первые сутки высыпания. Из крови его можно выделить также на протяжении всего инкубационного периода (Рарр, 1937). По отношению к физическим и химическим агентам он неустойчив. Вирус кори не патогенен для животных, за исключением некоторых пород обезьян, но при парентеральном введении и у невосприимчивых животных может наблюдаться вирусемия (П. Г. Сергиев с соавторами, 1956; К. М. Розенталь, 1956). Эпидемиология. Источником инфекции является больной человек. Наибольшая заразительность отмечается в начальном, катаральном периоде и в первые дни высыпания; с 3-го дня высыпания она резко снижается, а после 4-го дня больной становится безопасным для окружающих. У больных с осложнениями (например, с пневмонией), как полагают, контагиозность утрачивается лишь после 10-го дня с момента высыпания. Это эмпирически установленное положение нельзя признать бессопорным; оно нуждается в тщательной проверке, так как есть основания считать, что и при наличии осложнений контагиозность больного менее длительна. Необходимо отметить, что Enders, Mitus и др. (1959) выделяли вирус кори из органов детей, умерших от послекоревой пневмонии (у троих детей через 26-36 дней после начала заболевания). Однако обнаружение в органах вируса кори нельзя считать бесспорным доказательством состояния контагиозности. Источником инфекции могут быть также больные корью, ослабленной в результате пассивной иммунизации. Однако их контагиозность в связи с малой выраженностью катаров дыхательных путей снижена. Это подтверждается специально поставленными наблюдениями Чжан Хуньшунь (1957). Передача инфекции при кори осуществляется воздушно-капельным путем. Вирус кори выделяется из организма больного с секретом слизистых оболочек носа, носоглотки, верхних дыхательных путей, которые являются также и воротами инфекции у восприимчивых людей. Распространению инфекции способствует кашель, чиханье. Опыт показывает, что внутри жилого помещения воздушно-капельная передача кори может происходить на относительно значительное расстояние - через коридоры в соседние комнаты и квартиры. Поэтому все дети, находившиеся одновременно в одном помещении с больным корью, подвергаются реальной опасности заражения. Рассеиванию инфекции благоприятствуют имеющиеся в помещении токи воздуха. На открытом воздухе благодаря наличию мощных воздушных течений заражение корью может происходить иногда даже на относительно большом расстоянии от больного. По вопросу о воротах инфекции при кори Рарр (1954-1957) на основе проводившихся в течение ряда лет экспериментов и наблюдений выступила с оригинальной концепцией. Она пришла к заключению, что коревой вирус проникает в организм ребенка через конъюнктиву глаз. Исходя из положения, что единственными воротами инфекции при кори служит конъюнктива глаз, Рарр предложила вводить в конъюнктивальный мешок детям, бывшим в контакте с корью, по одной капле сыворотки реконвалесцентов или гамма-глобулина. Если эта процедура производилась в первые 15 часов после контакта с больным, автор отмечал очень хороший профилактический эффект. Рарр распространила это представление также на эпидемический паротит, ветряную оспу и краснуху. Описанный метод серопрофилактики она применяла и при этих инфекциях и также была удовлетворена результатами. Имеются указания отдельных авторов (Ivanovic, 1958; Terragna, 1959) на успешное применение способа серопрофилактики кори, рекомендованного Рарр. Однако концепция этого автора, противоречащая твердо установленным фактам и общепризнанному положению о механизме передачи воздушно-капельных инфекций, не подверглась должной солидной проверке. А между тем она вызывает большие сомнения. Возможность заражения корью и некоторыми другими капельными инфекциями при прямом попадании капелек носоглоточного секрета больных на конъюнктиву глаз восприимчивых детей нельзя оспаривать. Об этом говорят и наблюдения Рарр. Но почему заражение должна происходить только этим окольным путем? Такой механизм заражения на некотором отдалении от источника инфекции мало вероятен. Возбудитель с несравненно большей легкостью может проникнуть в организм человека через слизистые оболочки верхних дыхательных путей, которые являются естественным местом его обитания и которые при акте дыхания вступают в соприкосновение с огромными массами инфицированного воздуха. Передача кори через различные предметы и через третьих лиц вследствие малой стойкости возбудителя, как правило, не происходит. Лишь в порядке редкой казуистики заражение может произойти по механизму посредственного контакта. Это может произойти при особом стечении обстоятельств, когда вирус от больного к здоровому восприимчивому ребенку переносится в течение очень короткого времени. Восприимчивость человека к кори очень высока. Она выражается индексом восприимчивости 0,96. Люди, не болевшие ранее корью и имевшие непосредственно хотя бы и кратковременное общение с больным, почти все заболевают вне зависимости от возраста. После перенесенной кори создается стойкий пожизненный иммунитет, что находится в соответствии со стойким сохранением в крови антител в относительно высоких титрах. Состояние невосприимчивости к кори старших возрастных групп находится в четкой корреляции с процентом лиц, в крови которых содержатся антитела против коревого вируса: (И. Н. Доброва, 1968). Отмечено, что у лиц, перенесших в прошлом корь, при контакте с коревыми больными происходит повышение титра антител, хотя какие-либо признаки болезни отсутствуют (И. Н. Доброва. 1968, и др.). Повторные заболевания корью редки. По А. И. Доброхотовой (1959), в прошлом они встречались в 0,5-1% случаев по отношению ко всем больным этим заболеванием. Некоторые авторы, особенно за последние годы, указывают на более значительную частоту повторных заболеваний - 2-6,4% (П. А. Пономарева, 1951; Т. Н. Никонова и М. Г. Родова, 1959; Н. Д. Ревенок, 1962, и др.). По данным Е. Д. Равикович-Дмитриевой и Е. А. Пивоваровой (1952), митигированная корь оставляет прочный пожизненный иммунитет, и у перенесших ее детей повторные заболевания корью встречаются ее чаще, чем у болевших ею в неослабленной форме. Однако многие считают, что после митигированной кори иммунитет менее стоек. Повторная корь, как указывают наблюдения ряда авторов, встречается главным образом у детей, у которых протикоревой иммунитет ослабляется в результате перенесенных многочисленных заболеваний. Благодаря стойкости приобретенного в детстве послеинфекционного иммунитета заболевания корью взрослых наблюдаются очень редко. Дети первых трех месяцев жизни обладают абсолютным иммунитетом к кори; у детей в возрасте от 3 до 6-8 месяцев наблюдается относительная невосприимчивость к ней. Она объясняется трансплацентарной передачей иммунитета от матерей, ранее переболевших корью. Особенности эпидемического процесса. Корь при отсутствии рациональных мер борьбы с нею имеет склонность к быстрому распространению. Быстрота развития эпидемии и, ее размеры находятся в прямой зависимости от величины прослойки восприимчивых среди населения и от социально-бытовых условий, благоприятствующих широкому и тесному общению детей (неблагоустроенность жилищ, скученность, оживленные контакты среди населения). При отсутствии активной борьбы с эпидемией она угасает лишь после поражения почти всего восприимчивого населения. Как и для других воздушно-капельных инфекций, для кори характерна периодичность эпидемий. Подъемы заболеваемости возникают в зависимости от условий через 2-4 года. Чем оживленнее и шире общение детей, тем больше возможность заражения корью уже в первые годы после рождения. Поэтому в крупных городах дети переболевают этим заболеванием в более раннем возрасте, чем в сельской местности. Заболеваемость корью зависит также от сезона: она повышается преимущественно в холодные, зимне-весенние месяцы. В условиях массовой иммунизации и периодичность и сезонность заболеваемости корью теряют свои характерные особенности. По высоте заболеваемости корь до настоящего времени занимает одно из первых мест среди острых детских инфекций. Особую опасность она представляет для детей до одного года и от 1 года до 2 лет: среди них наблюдается относительно высокий процент летальности. В связи с введением серопрофилактики, а также активных методов лечения послекоревых осложнений (в частности, антибиотикотерапии) за последние десятилетия в Советском Союзе летальность при этом заболевании снизилась в десятки раз. Установлено, что у человека вирус кори обнаруживается в крови с первых дней инкубационного периода; количество вируса нарастает до 5-6-го дня, затем несколько снижается, снова нарастает до начала высыпания, держится на высоком уровне в первые сутки высыпания и затем падает до нуля в течение 2-3 дней (П. Г. Сергиев с соавторами, I960). Экспериментальное изучение патогенеза кори на обезьянах показало закономерность системного поражения лимфоидной ткани и всей ретикуло-эндотелиальной системы. Это поражение начинается вскоре после проникновения вируса в организм и продолжается в течение всего заболевания. В результате поражения ретикулярных клеток вирусом образуются гигантские многоядерные структуры. По мнению И. Г. Шройта (1970), в течении кори можно различить 2 этапа инфекционного процесса. Первый охватывает период фиксации и размножения вируса в ретикуло-эндотелиальной ткани, он соответствует инкубационному периоду; в это время количество вируса еще невелико и введение противокоревой сыворотки может полностью его нейтрализовать. В пораженной лимфоидной и миелоидной ткани не наблюдается специфических для кори изменений, процесс выражается картиной банальной острой гиперплазии ретикулярных и лимфоидных элементов, а в периферической крови - тенденцией к лейкоцитозу. Второй этап генерализации (соответствует продромальному периоду) характеризуется усиленным размножением вируса в клетках ретикуло-андотелиальной системы. При этом подавляется образование лимфоидных клеток при продолжающейся пролиферации ретикулярных элементов; местами под влиянием присутствующего вируса возникают многоядерные синцитиальные структуры, в дальнейшем подвергающиеся некрозу. Характерна нарастающая лейкопения. С окончанием высыпания развитие всех патологических изменений прекращается, вирус исчезает и постепенно восстанавливается нормальное строение тканей.
Коревая сыпь представляет собой гнездный инфекционный дерматит. Развитие ее начинается с возникновения в верхних слоях кожи очагов периваскулярного воспаления, состоящих исключительно из гистиоцитарных и лимфоидных элементов. Характер сосудистых поражений на высоте высыпания (фибриноидное поражение стенок) позволяет думать об аллергической природе изменений (И. Г. Шройт, 1970). В результате распространения воспалительного процесса на мальпигиев и зернистый слои возникают очаги деструкции эпидермиса, которые по мере затухания процесса утрачивают проявления чрезмерной экссудации, уплотняются, а затем слущиваются (шелушение). Весьма часто у больных корью развиваются бронхиты и пневмонии. Для коревых бронхитов характерно поражение мелких бронхов и бронхиол (эндо-, мио- и перибронхит). Одна из особенностей коревых ларинготрахеобронхитов и пневмоний заключается в частоте сопутствующих явлений метаплазии эпителия слизистой оболочки. Это может быть обусловлено тем, что вирус вегетирует в эпителии дыхательных путей и оказывает прямое действие на ход регенерации этого эпителия. Другой характерной чертой коревых трахеобронхитов и бронхопневмоний считаются многоядерные эпителиальные клетки, что дало повод выделить эту форму пневмоний под названием гигантоклеточной. Исследования А. Струкова и других авторов показывают, что пневмонический процесс развивается на фоне расстройств крово- и лимфообращения и клеточной инфильтрации межуточной ткани легкого; в начальной стадии он имеет выраженный пригилюсныи характер и всегда сопровождается продуктивно-инфильтративной реакцией клеточных элементов междольковой, перибронхиальной соединительной ткани. Бронхит и перибронхит могут осложниться некротическим процессом. В результате этого стенки бронхиол и бронхов теряют эластичность и развиваются бронхоэктазы. Большие изменения в мельчайших бронхах и альвеолах могут привести к разрыву их стенок. Вследствие этого при кашле и дыхания воздух может нагнетаться в тканевые щели и лимфатические сосуды и затем выходить в клетчатку средостения, откуда через яремную ямку в подкожную клетчатку. Это приводит к развитию подкожной эмфиземы. Корь всегда сопровождается поражением всех отделов пищеварительного аппарата. Наиболее характерны изменения слизистой оболочки полости рта, миндалин, тонкого и толстого кишечника. Слизистая оболочка полости рта поражается на ранних стадиях заболевания; одно из проявлений этих поражений - пятна Вельского - Филатова - патогномонично для кори. Пятна Вельского-Филатова представляют собой участки некроза эпителия инфильтрированной слизистой оболочки полости рта. Поражение миндалин при кори является местным выражением генерализованной реакции всего лимфатического аппарата,. Обнаруженные рядом авторов «клетки Уортина-Финкельдея» в лимфоидных фолликулах и пейеровых бляшках свидетельствуют о специфически коревом поражении кишечника. С другой стороны, как полагает М. А. Скворцов (1946), происхождение кишечных расстройств является частным выражением ваготонии, столь свойственной кори (А. А. Колтыпин). Ранние кишечные расстройства наблюдаются в среднем у 8% больных корью. Кишечная флора при этих расстройствах не представляет особых отклонений от обычной кишечной флоры больных корью.
Поздние осложнения развиваются в конце периода высыпания или вскоре после него. Анатомически это в подавляющем большинстве случаев обыкновенные катаральные коляты со слизистым или слизисто-гнойным, изредка кровянистым отделяемым (М. А. Скворцов). Возникновение фибринозного колита большинство авторов связывают с присоединением вторичной (дизентерийной) инфекции.
Нарушения нервной системы при кори проявляются не только отчетливой ваготонией (падение артериального давления, усиление феномена Ашнера, гиперсекреция слюнных и слизистых желез, повышенная активность кишечника, лейкопения, лимфоцитов и т. д.), но и выраженными нарушениями высших отделов. При кори могут возникать три» формы поражения головного мозга: 1) коревая энцефалопатия - невоспалительный процесс, выражающийся циркуляторными нарушениями (стазы) с дальнейшим развитием дистрофических изменений нервных клеток. Он возникает преимущественно у детей раннего возраста; 2) коревой энцефалит - воспалительный процесс, встречающийся у детей любого возраста. Как правило, он клинически начинает проявляться на 3-5-й день после начала высыпания (А. П. Авцын, 1942; Е. А. Босс, 1928; С. Л. Шапиро, 1959; М. М. Модель и Т. П. Симеон, 1952, и др.). Процесс локализуется главным образом в белом веществе полушарий, под эпендимой боковых желудочков, и белом веществе спинного мозга. Воспалительные изменения выражены резко, с отчетливым экссудативным компонентом. Воспалительные инфильтраты отмечаются и в оболочках головного мозга; 3) поздний послекоревой менингит или энцефалит; по мнению М. А. Скворцова и др., вызывается вторичной инфекцией. Изучение патологических процессов при экспериментальном энцефаломиелите обезьян (И. Г. Шройт, 1961) показывает, что, по-видимому, коревой вирус воздействует на стенки сосудов, мезенхимальные элементы ткани головного мозга (микроглию) и, возможно, в меньшей степени непосредственно на гавглиозные элементы центральной нервной системы. Можно считать доказанным, что эти изменения начинаются еще в инкубационном периоде и нарастают в продромальном, т. е. тогда, когда вирус присутствует в крови и, вероятно, воздействует на эндотелий сосудов. В одних случаях компенсаторные механизмы обеспечивают бессимптомное течение процесса, которое, однако, удается уловить с помощью электроэнцефалографа, показывающего в 50% в случаев неосложненной кори отчетливые изменения (П. А. Пономарева, 1953; Gibbs,, 1962; В. Ф. Аскеров, 1968). В других тяжесть нарушений значительна, и возникает синдром очагового или диффузного поражения центральной нервной системы. Корь резко ослабляет организм, приводя к состоянию анергии и открывая путь как для экзогенной, так и для эндогенной инфекции. Вторичная инфекция играет основную роль в возникновении осложнений. Наиболее тяжело корь протекает у детей, физически ослабленных, страдающих рахитом, туберкулезом, кишечными заболеваниями; наслоение кори на хронически текущий процесс нередко приводит к его обострению. Однако провоцирующая роль кори в последние годы благодаря значительному улучшению условий жизни населения и состояния здоровья детей стала менее выраженной. Касаясь иммуноморфологии кори, следует отметить совпадение двух явлений: распада гигантских многоядерных цитоагломераций («клеток Уортина - Финкельдея») и появление антител. Процесс иммунообразования можно представить себе так: появившиеся перед высыпанием антитела нейтрализуют вирус, находящийся внеклеточно, и этим прекращают дальнейшее распространение специфических коревых поражений. В поддержку этой гипотезы можно привести две работы Enders и Mitus с сотрудниками (1959), выделивших вирус кори у детей прижизненно и посмертно на 21-36-й день от начала заболевания; у 2 из них противокоревые антитела перед смертью отсутствовали (у остальных имелись в низком титре). Примечательно, что в миндалинах, лимфатических узлах, фолликулах селезенки этих 2 умерших детей были обнаружены «клетки Уортина - Финкельдея». Эти наблюдения, по мнению И. Г. Шройта (1970), доказывают, что угнетение продукции антител предотвращает
гибель вируса и он, как и продукты его взаимодействия с клетками, выявляется в сроки, совершенно необычные для «нормально» текущего коревого процесса. После кори, а также возможно в большинстве случаев и после вакцинации против нее создается прочный пожизненный иммунитет, связанный с образованием антител в крови. В последние годы показано, что в процессе выздоровления и с целью предупреждения повторного инфицирования важную роль играет интерферон (Petralli, Marigan, Wilbur, 1965). Оказалось, что с 6-го по 11-й день после коревой иммунизации у привитых детей закономерно возрастает продукция интерферона. Уровень его достигает максимума на 9-10-й день после вакцинации и соответствует температурной реакции, наблюдаемой в этот период. Интерферон был обнаружен в сыворотке 80% детей, первично вакцинированных живой коревой вакциной. Обнаружено, что в культуре клеток продукция интерферона выше под воздействием аттенуированного вируса кори, чем вирулентного. Возможно, что благодаря этому свойству вакционального вируса удавалось в ряде случаев оборвать развитие коревой инфекции, делая вакцинацию на 3-й день от начала инфицирования.
Клиника
Инкубационный период кори продолжается в большинстве случаев 9-10 дней. Срок, истекший с момента заражения до начала высыпания, довольно постоянный - 13 дней. Инкубационный период иногда может удлиняться максимально до 17 дней. Это наблюдается, например, при сочетании кори с другими инфекционными заболеваниями - скарлатиной, дизентерией и пр. У детей, подвергшихся серопрофилактике, инкубационный период, как правило, может составлять максимально 21 день. Подобное же удлинение коревой инкубации может происходить также у детей, которые лечились переливанием крови или плазмы. Начальный или катаральный период характеризуется повышением температуры (до 38-39°); появляются головные боли, насморк и кашель. Отмечаются общее недомогание, вялость, разбитость, плаксивость, понижение аппетита, нарушение сна. На 2-й или 3-й день температура обычно снижается, иногда до субфебрильной. Однако симптомы со стороны слизистых оболочек нарастают. Усиливается насморк - у больного отмечается чиханье и выделение более или менее обильного серозного секрета. Беспокоит сухой отрывистый кашель и чувство саднения в дыхательных путях. Иногда появляется охриплость голоса; при этом изменяется и характер кашля - он становится грубым, хриплым. Развивается конъюнктивит, выражающийся гиперемией конъюнктивы, слезотечением и светобоязнью. Светобоязнь может быть настолько сильной, что веки больного непроизвольно судорожно смыкаются (блефароспазм). Вид больного характерен: лицо одутловато, веки слегка гиперемированы, припухшие, слезотечение, светобоязнь, серозные выделения из носа.
Весьма типичные изменения обнаруживаются на слизистой оболочке полости рта и мягкого неба. За 1-2 дня до появления кожной сыпи на слизистой оболочке мягкого и частично твердого неба можно обнаружить красные неправильной формы пятна величиной от булавочной головки до чечевицы. Это так называемая коревая энантема - ранний признак кори, диагностическое значение которого особо подчеркивал Н. Ф. Филатов. Пятна энантемы через 1-2 суток сливаются и теряются на общем фоне гиперемированной слизистой оболочки. Почти одновременно с пятнистой энантемой, а иногда ранее ее появляется типичный начальный симптом кори - пятна Вельского-Филатова. Этот симптом за рубежом, а нередко раньше и в нашей стране называли по имени американского ученого Коплика. Однако Н. Ф. Филатов опубликовал описание этого важнейшего раннего признака кори в 1895 г., т. е. на год раньше Коплика. К. В. Бунин в 1952, 1955 гг. внес новое уточнение в вопрос о приоритете этого открытия. Первое весьма обстоятельное описание данного симптома было дано еще в 1890 г. в одном из провинциальных изданий псковским врачом А. П. Вельским. Следует отметить, что открытие Н. Ф. Филатова было сделано совершенно независимо от А. П. Вельского. Пятна Вельского-Филатова обнаруживаются чаще всего на слизистой оболочке щек против малых коренных зубов, реже - на слизистой оболочке губ, десен, иногда - на конъюнктиве глаз. Каждое из этих пятнышек представляется в виде мелкой, величиной с маковое зернышко, белесоватой папулки, окруженной узкой каймой гиперемии. Эти пятнышки, расположенные группами и иногда в большом изобилии, никогда не сливаются между собой. Они довольно прочно сидят на своем основании и не снимаются тампоном. Симптом Вельского-Филатова держится 2-3 дня; его нередко можно обнаружить еще в первый и даже на 2-й день высыпания. После его исчезновения слизистая оболочка остается гиперемированной, бархатистой. Пятна Вельского-Филатова - патогномоничный симптом кори; они не наблюдаются при других заболеваниях. Этот симптом позволяет ставить точный диагноз кори за 2-3 дня до появления кожной сыпи. В катаральной стадии, кори может наблюдаться еще один симптом со стороны полости рта -беловатые отложения на деснах как результат некроза и десквама-ции эпителия. Катаральный период длится 3-4 дня. Иногда он на один день укорачивается или удлиняется до 5-6 дней. Он сменяется периодом высыпания. Период высыпания начинается новым повышением температуры, которая на 2-3-й день, достигнув максимума, снижается почти до нормы; неправильным кризолизисом к 4-5-му дню высыпания. Коревая сыпь появляется одновременно с повышением температуры. Первые элементы сыпи обнаруживаются за ушами и в центре лица; затем в течение суток сыпь быстро распространяется на все лицо, шею и частично на верхнюю часть груди. Сыпь покрывает также и кожу носогубного треугольника. На 2-й день экзантема распространяется на туловище и проксимальные отделы конечностей, а на 3-й день - на всю кожу конечностей. Эта этапность высыпания типична для кори. Иногда отмечаются отклонения: ускорение или замедление высыпания, появление сыпи вначале на туловище и т. д.
Элементы сыпи при своем появлении имеют характер мелких, величиной с просяные или гречневые зерна папулок розового цвета и мягкой консистенции. Уже через несколько часов каждая папулка окружается зоной-яркой красноты. Расположенные вблизи друг от друга макуло-папулы сливаются, образуя крупное неправильной формы пятно, в центральной части которого можно различить начальные папулки... Крупные макуло-папулезные элементы проявляют склонность к дальнейшему слиянию. Между частично слившимися элементами сыпи остаются пощаженные, неизмененные участки кожи, которые своим бледным цветом резко выделяются на фоне яркой сыпи. При обильном высыпании и резко выраженной склонности к слиянию образуются сплошные поля эритемы. Пятнистый характер сыпи в таких случаях сохраняется лишь на некоторых местах, чаще на груди, животе.
В других случаях сыпь, наоборот, очень скудна и представляется а виде отдельных редких элементов, не сливающихся между собой. Возможны и другие варианты коревой сыпи: у одних больных она принимает характер крупнопятнистой, у других - мелкопятнистой, а у третьих - крупно-папулезной экзантемы. Иногда сыпь приобретает петехиальный характер: на месте коревых макуло-папул появляются геморрагии, сыпь приобретает темно-багровую окраску. Подобная разновидность коревой сыпи не имеет плохого прогностического значения. Элементы сыпи «цветут» 3 суток и с 4-го дня начинают гаснуть в том, же порядке, в каком они высыпали. Нередко на 3-й день высыпания, когда сыпь появляется на конечностях, на лице она уже теряет свою яркость. Отцветающая сыпь становится более плоской, приобретает синюшный оттенок; постепенно бледнея, элементы сыпи превращаются в светло-коричневые пятна. Эта пятнистая пигментация держится 1-2 недели. Отцветание сыпи в части случаев сопровождается также мелким отрубевидным шелушением кожл лица и туловища. Шелушение продолжается около 5-7 дней.
В периоде высыпания явления общего недомогания и симптомы нарушения функции нервной системы, отмечавшиеся еще в катаральном, периоде, нарастают. Усиливаются головные боли, пропадает аппетит, ухудшается сон. При тяжелой и среднетяжелой форме отмечается психомоторное возбуждение, иногда чередующееся с состоянием угнетения. У детей школьного возраста нередки бред и галлюцинации. Иногда наблюдается оглушенность и сонливость (М. М. Модель и Т. П. Симсон). Электроэнцефалографические исследования (П. А.Пономарева, 1953; Gibbs et al., 1959, 1962; В. Ф. Аскеров и Н. С. Мирзоян, 1968, и др.). выявили весьма частые патологические отклонения показателей биоэлектрической активности головного мозга, которые свидетельствуют
о вовлечении в патологический процесс подбугровых отделов головного мозга. Катаральные явления со стороны слизистых оболочек дыхательных путей и конъюнктивы глаз (насморк, кашель, слезотечение, светобоязнь) усиливаются. При физикальном исследовании грудной клетки часто обнаруживаются явления трахеобронхита и у некоторых больных эмфизема легких.
А. И. Доброхотова (1959) допускала, что уже в начале развития кори в бронхах, вплоть до мельчайших их ветвлений, развиваются такие же катары, как и в верхних дыхательных путях. При этом происходит расстройство крово- и лимфообращения в легких. Со стороны сердечно-сосудистой системы обнаруживаются приглушение сердечных тонов, иногда аритмия; часто наблюдается артериальная гипотония (А. А. Колтыпин, 1924). Изменения со стороны сердечно-сосудистой системы при кори, по данным А. Д. Решетниковой (1955), Н. А. Максимовой (1965) и др., близки к тем, которые описываются и при других острых инфекционных болезнях под названием «инфекционное сердце». Электрокардиографические исследования А. Д. Решетниковой (1955), Р. С. Новоселовой (1962) выявили у больных неосложненной корью некоторые изменения, позволяющие думать о диффузном поражении миокарда. С улучшением общего состояния больных и параллельно исчезновению клинически определяемых изменений со стороны сердца происходит и нормализация электрокардиограммы. При кори, осложненной пневмонией, эти электрокардиографические изменения оказались более выраженными и более стойкими. Со стороны желудочно-кишечного тракта у маленьких детей нередки диспепсии. Иногда, преимущественно у детей старшего возраста, в катаральном периоде кори наблюдаются сильные боли в правой подвздошной области, симулирующие аппендицит. При ошибочно произведенной аппендэктомии червеобразный отросток оказывается макроскопически неизмененным. При гистологическом исследовании в слизистой оболочке обнаруживаются типичные для кори скопления гигантских клеток и переполнение сосудов кровью. Следует иметь в виду, что возможны сочетания кори с истинным острым катаральным или гнойным аппендицитом. На высоте лихорадки обычно отмечается олигурия, иногда небольшая альбуминурия; диазореакция мочи нередко положительна. Лимфатические узлы различных областей обычно несколько припухают. Со стороны крови в конце инкубационного периода отмечается небольшой лейкоцитоз и нейтрофилез, в катаральной стадии - лейкопения, нейтропения, в стадии высыпания - лейкопения, нередко с относительным нейтрофилезом, эозвнопения, тромбопения. В периоде реконвалесценции, даже при полном исчезновении клинических проявлений болезни, восстановительный процесс далеко еще не заканчивается. У ребенка в течение еще многих дней отмечаются астенические явления: повышенная утомляемость, раздражительность («раздражительная слабость»), часто наблюдается снижение памяти. После осложнений со стороны центральной нервной системы (энцефалит, менингоэнцефалит и пр.) могут наблюдаться резидуальные явления: внутричерепная гипертензия, гемиплегия, парезы, нарушение речи, эпилептиформный синдром, психопатическое поведение, умственная отсталость и пр. Иногда эти резидуальные явления сочетаются с эндокринными нарушениями, обусловливая картину цереброэндокринопатии (М. М. Модель, Т. П. Симеон). Измененная реактивность больного нормализуется медленно: еще длительное время (несколько недель и даже месяцев) отмечаются понижение неспецифического и специфического иммунитета, ослабленная сопротивляемость организма по отношению к различным патогенным агентам. Клинические формы кори. Формы кори по степени расстройств общего состояния, обусловленных интоксикацией, и по выраженности местных проявлений - катаров принято делить на легкую, среднетяжелую и тяжелую. Выделяются также атипичные формы, к которым относятся корь геморрагическая, а также рудиментарно протекающая. Тяжелая форма представляется выраженными симптомами интоксикации: гипертермией, поражением нервной системы с расстройством сознания, адинамией и острой сердечно-сосудистой слабостью.
Очень редкая геморрагическая форма кори характеризуется, помимо перечисленных явлений, множественными кровоизлияниями в кожу и слизистые оболочки, гематурией, кровавым стулом и т. д. Эту форму не следует смешивать с корью, сыпь при которой имеет частично геморрагический (петехиальный) характер. Как уже указывалось, такая сыпь не является плохим прогностическим признаком. Наоборот, геморрагическая форма может повести к быстрому наступлению смертельного исхода. Она наблюдалась главным образом в прошлом, за последнее время почти не встречается. Рудиментарная форма кори у непривитых встречается относительно редко. Еще Н. Ф. Филатов описывал абортивную и рудиментарно протекавшую корь. Все симптомы болезни могут быть выражены очень слабо, а многие из них совсем отсутствуют. Лихорадка иногда очень кратковременна: температура падает в начале высыпания. В других случаях отмечается субфебрильная температура. Сыпь может быть очень скудной или совсем отсутствовать; из общего симптомокомплекса могут выпадать и катаральные явления. Стертое атипичное течение иногда наблюдается у детей при наличии дистрофии или у лиц, ослабленных различными заболеваниями. В этих случаях болезнь хотя и проявляется рудиментарно (скудная сыпь, слабо-выраженная лихорадка и катаральные явления), протекает тяжело и часто сопровождается осложнениями. У детей, подвергшихся серологической профилактике, наблюдается митигированная (ослабленная) корь. При митигированной. кори инкубационный период обычно удлиняется, максимально до 21 дня; периоды начальный и высыпания, наоборот, укорачиваются. Катаральные явления со стороны слизистых оболочек выражены слабо или совсем отсутствуют. Могут отсутствовать также анантема и пятна Филатова. Сыпь в большинстве случаев необильна или даже представлена лишь отдельными элементами; иногда отмечается субфебрилитет, продолжающийся 2-3 дня. Общее состояние больного или совсем не нарушено, или нарушено мало. Осложнений и смертельных исходов, как правило, не наблюдается. В зависимости от эффективности проведенной серопрофилактики степень ослабления различных симптомов при митигированной кори может значительно варьировать. У вакцинированных детей в случае заболевания корь, по данным Д. И. Сафарова с соавторами (1963), С. Н. Терехова (1965), Н. Г. Степиной (1963, 1966), Т. Я. Никитина с соавторами (1965), протекает легче и нередко атипично. Более сдержанную оценку дают А. Т. Кузьмичева и Л. В. Быстрякова (1968), указывая лишь на некоторое ослабление температурной реакции, небольшое укорочение лихорадочного периода, уменьшение интоксикации и частоты осложнений. В литературе встречаются указания на то, что такие антибиотики, как пенициллин, синтомицин и др., применявшиеся в инкубационном периоде кори, ослабляют течение заболевания (Е. Н. Горкин, Т. П. Никонова с соавторами, 1955; А. С. Тарабан с соавторами, и др.). Однако, по наблюдениям ряда авторов (А. И. Доброхотова, 1959; Р. А. Патушинская, 1958; С. Д. Носов и Л. В. Ливанова, 1960), корь у детей, подвергавшихся в инкубационном периоде антибиотикотерапии, может протекать атипично, но не ослабление, как при серопрофилактике. Атипичность проявляется укорочением или ослаблением температурной реакции, удлинением начального периода, слабой выраженностью катаральных явлений, иногда отсутствием пятен Вельского-Филатова, скудостью сыпи и нарушением этапности высыпания. Вместе с тем проявления интоксикации (адинамия, анорексия, общее недомогание) часто оказываются резко выраженными. Dieckhoff (1960), Marano (1960) указывают, что лечение кортикостероидами, проводившееся в инкубационном периоде, обусловливает ослабление проявлений заболевания. Schreiter и Luther (1965) специально проводили наблюдения над 38 детьми, находившимися в инкубационном периоде заболевания, которым назначали преднизолон (по 10- 20 мг в сутки до 10 дней) в сочетании с антибиотиками (таблопен, хлоронитрин). Отмечено явное митигирование кори, подавление лихорадочной реакции, слабая выраженность катаральных явлений, что авторы объясняют антивоспалительным и антиаллергическим действием преднизолона. То же на основании своих наблюдений отмечает П. Л. Богданов (1967). Результаты этих наблюдений должны быть учтены в практике, а именно следует иметь в виду возможность атипичного течения кори у детей, леченных кортикостероидами в инкубационном периоде. Осложнения. Частота осложнений при кори тем больше, чем меньше возраст больных; особенно часто встречается у детей в возрасте 2 лет. Развитию осложнений благоприятствуют сопутствующие хронические заболевания и патологические состояния (рахит, экссудативный диатез, дистрофия, гиповитаминоз и др.), а также присоединение вторичных инфекций. Негигиенические условия содержания больных, скученность в помещении, в котором они находятся, пребывание в общих палатах коревого отделения больных с различными стрептококковыми, стафилококковыми или пневмококковыми процессами создают широкие возможности для развития коревых осложнений. Наиболее часты осложнения со стороны органов дыхания (ларингиты, бронхиты, пневмонии и пр.). Ларингит характеризуется охриплостью голоса и грубым лающим кашлем. При присоединении явлений гортанного стеноза развивается картина коревого крупа. Стеноз дыхательных путей обусловливается рефлекторным спазмом гортанной мускулатуры. Различают ранний и поздний коревой круп. Ранний коревой круп возникает в катаральной стадии или в начале высыпания. Он должен рассматриваться скорее как проявление самой коревой инфекции, а не осложнение. Он характеризуется быстрым развитием и умеренно или слабо выраженной охриплостью. Явления стеноза изменчивы, нестойки, держатся 1-3 дня, редко больше. Поздний коревой круп присоединяется в стадии пигментации. Обычно он является следствием вторичной инфекции. В основе его лежит более тяжелый, нередко язвенный процесс на слизистой оболочке гортани. Он протекает более тяжело, нередко с полной афонией, выраженным стенозом дыхательных путей и имеет склонность затягиваться на много дней. Круп, развившийся в поздней стадии кори, в прошлом нередко имел дифтерийную природу и являлся следствием вторичной инфекции. Дифференциальная диагностика коревого крупа и дифтерийного крупа, развившегося во время кори, представляет немалые трудности. При коревом крупе, особенно при развитии его в поздней стадии кори, иногда возникает необходимость хирургического вмешательства. Вследствие понижения общей сопротивляемости и нарушения трофики тканей у больных коревым крупом даже при относительно недлительном пребывании интубационной трубки в дыхательных путях с большой легкостью возникают интубационные пролежни гортани (В. А. Колли, 1916; М. А. Скворцов, 1960; С. Д. Носов, 1944). Декубитальные изъязвления могут повести к тяжелому разрушению хрящевого остова гортани. Немалую роль в развитии декубитальных язв играет вторичная флора. Пневмония - одно из наиболее частых осложнений кори, особенно у детей младшего возраста; она является основной причиной смертельных исходов при этом заболевании. Пневмония может присоединиться в любом периоде кори. Ранняя пневмония может развиться в катаральной стадии или в начале высыпания. Клинически она может протекать с тяжелым токсикозом (гипертермия, помрачение сознания, иногда судороги), глубоким нарушением газообмена и явлениями сердечнососудистой слабости. При физикальном обследовании грудной клетки вначале обнаруживаются скудные симптомы: тимпанический оттенок перкуторного звука, необильные рассеянные сухие и влажные хрипы, позже более выраженные аускультативные и перкуторные симптомы (А. И. Доброхотова, В. Д. Соболева). По данным В. Д. Соболевой и 3. Л. Кругликовой (1966), ранние коревые пневмонии в 97,3% случаев имеют очаговый или сливной характер. Только в 2,7% они протекают по типу фокальных пневмоний. «Поздние» пневмонии нередко характеризуются медленным затяжным течением. При коревых пневмониях, особенно в поздних стадиях болезни, важнейшую роль играет нрисоединившаяся вторичная бактериальная флора - пневмококк, стафилококк, стрептококк. В прошлом нередко развивались абсцедирующие пневмонии, абсцессы легких, эмпиема. За последнее время подобные процессы при кори редки. С большей частотой при кори наблюдаются осложнения со стороны пищеварительного тракта. Стоматиты могут протекать в любой форме: катаральной, афтозной, язвенно-некротической, гангренозной. Гангренозный стоматит, или нома, - редкое осложнение кори, наблюдавшееся в прошлом у некоторых больных, у которых были и другие тяжелые осложнения. В настоящее время с этим осложнением встречаться не приходится. Диспепсия нередко осложняет корь, особенно у детей раннего возраста. Нормальная функция кишечника восстанавливается обычно после понижения температуры. Колиты, развивающиеся чаще в поздних стадиях кори, после «отцветания» сыпи, проявляются частыми позывами на дефекацию, тенезмами и появлением в стуле слизи, гноя и иногда крови. Нередко они имеют дизентерийную природу (М. Г. Данилевич, 1960; А. И. Доброхотова, 1959).
Среди прочих осложнений видное место занимают катаральные отиты. Гнойные отиты и тем более распространение воспалительного процесса на сосцевидный отросток за последнее время являются большой редкостью. Нечасто наблюдается также переход отита в хроническую форму. Со стороны глаз наблюдаются блефариты, кератиты; последние развиваются преимущественно у маленьких истощенных детей, у которых имеются и другие тяжелые осложнения (пневмония, колит и пр.). Нередко наблюдаются гнойничковые поражения кожи (импетиго, фурункулы и др.). Со стороны нервной системы как очень редкие осложнения наблюдаются энцефалиты с тяжелым течением и высокой летальностью. А. П. Авцын (1942), анализируя свои патологоанатомические наблюдения, делит все поражения центральной нервной системы на коревые энцефалопатии и коревые энцефалиты. Коревые энцефалопатии развиваются в любом периоде кори, осложненной пневмонией; это - поражение невоспалительного характера, в основе которого лежат циркуляторные расстройства с последующими дегенеративными изменениями нервной паренхимы. Коревые энцефалиты - значительно более редкие осложнения, характеризующиеся отчетливо выраженным экссудативным компонентом воспалительной реакции; развиваются обычно на 3-5-й день периода высыпания. По Д. С. Футеру (1965), следует различать следующие варианты поражений центральной нервной системы при кори: а) коматозный энцефалит, б) энцефалит с судорожными явлениями, в) геми-плегический синдром, г) энцефаломиелит, д) миелит. У выздоравливающих после кори, осложненной энцефалитом, могут наблюдаться остаточные параличи, психические расстройства и эпилептические припадки. Вызываются ли эти поражения центральной нервной системы коревым вирусом или корь является лишь фактором, активизирующим какую-то другую нейротропную инфекцию, или, наконец, коревой энцефалит имеет аллергический механизм возникновения, - этот вопрос окончательно не решен. И. Г. Шройт (1968) при экспериментальной кори обезьян в разные стадии болезни с большой частотой обнаруживал в головном мозге патологоанатомические изменения, сходные с теми, которые наблюдаются у детей при раннем коревом энцефалите; они отличались лишь количественно. Автор считает, что возникновение при кори патологического процесса в головном мозге связано с действием самого коревого вируса; очевидно, этот патологический процесс при кори у детей возникает чаще, чем принято считать. Гнойные менингиты, появляющиеся преимущественно в поздней стадии болезни, имеют обычно пневмококковую или стрептококковую этиологию. Инфекция заносится либо гематогенно, либо из среднего уха при наличии отита. Сочетание кори с другими инфекционными заболеваниями. Сочетание с какой-либо другой болезнью отягощает течение кори, способствует учащению осложнений и повышению летальности. Вместе с тем корь, сопровождающаяся состоянием анергии, неблагоприятно отражается на одновременно протекающих инфекциях. Корь, присоединяющаяся к скарлатине, имеет обычно удлиненную инкубацию, протекает тяжело, иногда сопровождается гнойными осложнениями. Эта комбинация способствует появлению рецидивов скарлатины и развитию скарлатинозных септических осложнений. В прошлом дифтерия, присоединяющаяся к кори, протекала чаще в форме тяжелого крупа, иногда принимающего характер нисходящего. Нередко наблюдалась локализация дифтерийного процесса на слизистой оболочке носа, а также на поврежденной коже и конъюнктиве глаз. В настоящее время подобные сочетания в связи с резким падением заболеваемости дифтерией - явление очень редкое. При сочетании кори с коклюшем с особой легкостью появляются осложнения со стороны органов дыхания. Эти осложнения принимают затяжное течение и ведут к развитию хронических пневмоний и бронхоэктазий. Дизентерия нередко комбинируется с корью. Большинство колитов, развивающихся при заболевании корью, следует рассматривать как присоединившуюся дизентерию или как ее рецидив (М. Г. Данилевич, А. И. Доброхотова, 1959, и др.). Такая ассоциация благоприятствует затяжному течению дизентерии, развитию истощения и авитаминозов и появлению различных осложнений. Развитие кори у ребенка, инфицированного туберкулезом, создает опасность его обострения (Н. Ф. Филатов, П. С. Медовиков, 1934; А. И. Доброхотова, 1959; И. В. Цимблер, 1960; М. А. Скворцов, 1960; В. Д. Соболева, 3. Л. Кругликова, 1966, и др.). Коревая пневмония при сочетании с туберкулезом может иметь особенно тяжелое, бурное течение (А. И. Доброхотова). За последние десятилетия опасность активации туберкулеза присоединившейся корью значительно уменьшилась (В. А. Волынская, М. А. Дадашьян, 1967). Этому в значительной степени содействует применение современных методов химиотерапии туберкулеза. Корь, возникающая в течение эпидемического гепатита, по данным А. Н. Филипповича с соавторами (1962) и Л. Е. Шкапо с соавторами (1966), протекает атипично. У некоторых детей отмечается удлинение инкубационного периода (до 21 дня), укорочение или отсутствие начального периода, отсутствие или слабая выраженность катаральных явлений, относительная редкость симптома Вельского-Филатова, скудость сыпи и нарушение этапности высыпания. Иммунитет, приобретаемый в отношении кори, оказывается неполноценным. Исходы, прогноз. Смертельные исходы при кори, как правило, зависят от присоединения осложнений: в прошлом 80-90% всех смертельных исходов от кори являлись следствием осложняющей ее пневмонии. Коревые пневмонии наблюдаются особенно часто и протекают наиболее тяжело у маленьких детей в возрасте до 2 лет, что обусловливает относительно более высокую летальность в этой возрастной группе. Прогноз отягчается у детей, страдающих рахитом, экссудативным диатезом, гипотрофией, туберкулезом, а также при комбинации кори с другими острыми инфекциями (скарлатиной, дифтерией, коклюшем, дизентерией и пр.). Тяжелые жилищно-бытовые условия отяжеляют течение кори. Огромное значение имеют правильный уход за больным и рациональная терапия осложнений. При кори, ослабленной серопрофилактикой, осложнений и смертельных исходов, как правило, не наблюдается. За последнее время прогрессирующее улучшение жизненного уровня народа и связанное с этим укрепление физического развития детей, широкое применение серопрофилактики, внедрение активных методов лечения (сульфаниламидные препараты, антибиотики, метод стимулирующей терапии, и т. д.) явились условием значительного улучшения исходов заболевания корью, смягчения тяжести ее осложнений, хотя она сохранила свои классические черты (Л. В. Быстрякова, I960; А. Т. Кузьмичева с соавторами, 1964, и др.). Отмечается резкое падение летальности. Так, в Москве с 1938 по 1966 г. больничная летальность при кори упала в 965 раз, в 1966 г. она составила 0,004% (М. Е. Сухарева).
Диагноз
Диагноз кори в типичных случаях ставится на основании характерных симптомов: повышенная температура, выраженный конъюнктивит, катар верхних дыхательных путей, симптом Вельского-Филатова, пятнисто-папулезная сыпь, появляющаяся на 3-4-й день заболевания. Установление диагноза бывает более затруднено у детей раннего возраста. Трудности встречаются также при установлении диагноза митигированной кори. Установлению диагноза в этих случаях способствует эпидемиологический анамнез (сведения о контакте и о проведении пассивной иммунизации). В последние годы появились данные, говорящие о возможности установления диагноза кори в ранних стадиях по наличию характерных гигантских клеток в соскобе со слизистой оболочки щек, носоглоточной слизи, в отделяемом с конъюнктивы (Haeke, 1957; Г. В. Пимонова, 1960; Hyanek, Zapletal, 1958). В последние годы Т. Я. Лярская (1966) изучила метод люминесцентной риноцитоскопии в диагностике ранних стадий и стертых форм кори. Автор приходит к выводу, что в 75% случаев в конце продромального периода ив стадии высыпания, как при обычной, так и при митигированной кори, а также после контакта с коревым больным у детей без выраженных клинических симптомов появляются гигантские клетки. Они легко обнаруживаются при просмотре под малым увеличением. В отпечатке встречается от одной до нескольких десятков тигантских клеток. При иммунизации детей вакциной Л-4, вызвавшей у них выраженные клинические проявления, гигантские клетки обнаружены не были. Для диагностики кори может быть использован также люминеецент-но-серологический метод (Я. Н. Богач, 1968), с помощью которого вирус кори удается обнаруживать в слизи из носа больных, начиная с первого дня катарального периода и до 4-го дня высыпания. Материал из носа берут ватным тампоном, помещают в 3-4 мл физиологического раствора, центрифугируют в течение 5-6 минут при 4000 об/мин, из осадка делают мазки, подсушивают, фиксируют ацетоном и обрабатывают меченым кроличьим гамма-глобулином. Иммунофлюоресценция обнаруживается только у больных корью. Таким образом, диагностическую ценность метода иммунофлюоресценции можно считать доказанной. Дифференциальный диагноз кори. В катаральном периоде корь приходится дифференцировать с респираторными вирусными инфекциями: гриппом, аденовирусной и другими инфекциями. В этой стадии точный диагноз можно установить после появления симптома Вельского-Филатова. Весьма важное значение для ранней диагностики имеет эпидемиологический анамнез. В катаральном периоде кори можно обнаружить иногда сыпь, напоминающую скарлатинозную. Наличие выраженных катаральных явлений со стороны носоглотки и конъюнктивы, шероховатости слизистой оболочки рта и симптома Вельского - Филатова, наконец, появление типичной коревой сыпи позволяют избежать ошибочного диагноза. В катаральном периоде отмечаются иногда боли в правой подвздошной области, симулирующие аппендицит и связанные с системным поражением лимфатического аппарата; изредка встречается и истинный аппендицит. По характеру сыпи корь наиболее близка к краснухе. Дифференциальный диагноз ставится на основании всей клинической картины. В отличие от кори при краснухе бывает отчетливое припухание лимфатических узлов, особенно затылочных и заднешейных, удовлетворительное общее состояние, как правило, одномоментное высыпание; заболевание длится йедолго. Сыпь при краснухе более мелкая, элементы ее чаще всего не сливаются, расположение ее, помимо туловища, преимущественно на разгибательных поверхностях конечностей и ягодицах. Гемограмма при краснухе отличается большим числом плазматических клеток (Тюрка). Не так редко в последние годы приходится дифференцировать от кори заболевания энтеровирусной этиологии (ЕСНО-экзантема). Сыпь при энтеровирусной инфекции, как и при кори, может появиться на 3-4-й день болезни и в первые часы она напоминает коревую; однако наблюдение в течение нескольких часов позволяет исключить корь как по характеру самих элементов, так и по быстроте их распространения и угасания.
В последнее время все чаще встречаются у детей сыпи, связанные с приемом антибиотиков. Диагноз особенно затрудняется в тех случаях, когда лечение антибиотиками проводится при наличии респираторной вирусной инфекции, которая легко может быть расценена как катаральная стадия кори. Применение таких антибиотиков, как синтомицин, левомицетин, биомицин, нередко вызывает также изменения на слизистой оболочке полости рта в виде энантемы и слущивания. Эта картина напоминает коревое поражение слизистой оболочки полости рта. Однако эти изменения обычно несколько грубее, чем при кори. Токсико-аллергические состояния могут сопровождаться реакцией со стороны крови и лимфатических узлов. Своевременное установление правильного диагноза в этих случаях имеет большое эпидемиологическое значение. Для дифференциального диагноза надо иметь в виду, что при токсико-аллергическом состоянии температура может быть нормальной или субфебрильной, наряду с пятнисто-папулезной сыпью нередко появляются элементы уртикарной или аннулярной сыпи, этапность высыпания чаще всего отсутствует. В большинстве случаев при отмене антибиотиков сыпь быстро бледнеет и исчезает, не оставляя пигментации. При позднем коревом крупе необходимо помнить о возможности присоединения к кори дифтерии, но в последние годы в связи с резким снижением заболеваемости дифтерией и ликвидацией ее в ряде крупных районов такая возможность почти исключена. То же относится к дифференциальной диагностике между корью и сывороточной болезнью. Кореподобную аллергическую сыпь приходится наблюдать иногда после оспенной вакцинации. В связи с шяроким применением активной иммунизации против кори определенную трудность представляет дифференциальный диагноз между корью и отдельными случаями реакции на коревую прививку (Л. В. Ливанова, 1968).
Лечение и профилактика кори
Неосложненная корь не требует медикаментозного лечения и при правильном уходе в большинстве случаев протекает благоприятно, хотя и значительно ослабляет организм ребенка. Однако около 50% заболевших корью детей, имеющих осложнения или находящихся под угрозой их возникновения, нуждаются в проведении комплексной терапии, ведущее место в которой занимают антибиотики. Раннее назначение антибиотиков целесообразно следующим больным: а) детям до 3-летнего возраста с проявлениями тяжелой формы кори (гипертермия, повторная рвота, резко выраженный бронхит и др.); б) детям с сопутствующими острыми и хроническими заболеваниями (при наслоении коря на респираторную инфекцию, туберкулез, общее истощение и др.); в) детям, длительно и часто болеющим, особенно неоднократно перенесшим воспаление легких. В связи с трудностями диагностики начинающейся коревой пневмонии у детей до одного года допустимо прибегать, к антибиотикотерапии даже лишь при подозрении на это осложнение (А. И. Доброхотова). Следует подчеркнуть необходимость раннего назначения антибиотиков при коревых лагингитах. Антибиотики при кори назначают в обычных возрастных дозировках. При соответствующих показаниях целесообразно назначать комбинированное лечение антибиотиками, действующими как синергисты, например пенициллин и стрептомицин. Суточную дозу антибиотиков следует вводить не менее чем за 2 раза, лучше за 3 раза (при парентеральном введении) и желательно 3-4 раза (при применении per os). Продолжительность курса лечения антибиотиками должна быть не менее 5-6 дней. В случае отсутствия эффекта необходима замена антибиотиков. Многие педиатры охотно назначают при кори сульфаниламидные препараты. Как и при пневмониях другого происхождения, сначала сульфаниламидные препараты, а затем антибиотики явились настолько эффективными средствами в борьбе с этим наиболее частым осложнением кори, что способствовали снижению летальности при ней до десятых долей процента. Больным пневмонией при наличии кислородной недостаточности показано лечение кислородом. Наиболее совершенным методом кислородной терапии является использование кислородной палатки, снабженной системой охлаждения и увлажнения; наименее эффективным способом надо признать подачу кислорода из подушек, когда вдыхаемый воздух обогащается кислородом максимум на 2%. Наиболее благоприятной концентрацией вдыхаемого кислорода считается 30-40-50% под давлением в 1 атм. В комплекс лечения тяжелых форм пневмонии в последние годы вошли гормоны коры надпочечников. В первые 1-2 дня лечения желательно давать гормоны парентерально: гидрокортизон из расчета 3-5 мг/кг в сутки за три приема, причем первая доза должна содержать половину суточной; затем парентеральное введение заменяют приемом внутрь преднизолона из расчета 1 мг/кг в сутки за 2-3 приема. При тяжелых пневмониях показано внутривенное введение гипертонического раствора глюкозы (10-20% раствора) с добавлением 2-3 мл 10% раствора глюконата кальция и 1-2 мл 5% аскорбиновой кислоты. При тяжелых формах коревой пневмонии наблюдается увеличение печени и нарушение ее функций, при этом гликемическая кривая имеет диабетоидный характер. В этих случаях глюкозу или сахар вводят одновременно с инсулином (1 единица инсулина на 4 г глюкозы). Обычно ежедневная доза инсулина не превышает 2-5 единиц и применяется в продолжение 4-5 дней (Ю. Ф. Домбровская, 1948). При выраженном токсикозе хороший эффект оказывает переливание плазмы. Для воздействия на сердечно-сосудистую систему при пневмонии в зависимости от преобладания сердечной или сосудистой недостаточности назначают кордиамин, кофеин, адреналин, 0,05% строфантин или его аналог олиторизид (0,04%) по 0,1-0,2 мл внутривенно с глюкозой (в 10-20 мл 20% раствора). Из физиотерапевтических процедур положительное воздействие при пневмонии оказывают лечебные ванны с температурой воды 38-39° на 3-5 минут, применение УВЧ терапии на грудную клетку. Хороший эффект наблюдается при аппликации озокерита. При нарушении ритма дыхания для раздражения дыхательного центра применяют подкожно 1% раствор лобелина 0,25-0,5 мл или 0,15% раствор цититона 0,2-0,5 мл, а также 10% раствор кофеина (в ампулах) по 0,25-0,5-1 мл подкожно. При развитии эмпиемы плевры показана пункция с последующей аспирацией гноя и введением антибиотиков в полость. Рекомендуется раннее хирургическое лечение эмпиемы - торакотомия с последующим сифонным дренажем плевральной полости на фоне антибиотического и общеукрепляющего лечения. Лечение затяжных послекоревых пневмоний, а также отита, стоматита, колита проводится по общим правилам, включающим стимулирующую терапию (введение плазмы, крови и др.), физиотерапию и лечебную гимнастику. Больные коревым крупом должны быть поставлены в наиболее благоприятные условия. Назначают антибиотики парентерально, витамины, сердечные, кислород, теплое питье, широкий приток свежего воздуха. В легких случаях хороший эффект могут оказать ванны температуры 39-40°, ингаляции. Рекомендуется питье горячего молока с содой или боржомом, чая, прием отхаркивающих микстур. При длительном и выраженном стенозе гортани, помимо перечисленных средств, можно применять внутримышечно 25% раствор сернокислой магнезии. Уменьшению отека слизистой оболочки дыхательных путей способствует введение гипертонических растворов солей и глюкозы (5 мл 10% раствора хлористого натрия ребенку одного года или 10-20 мл 20% раствора глюкозы). Большое значение имеет механическое удаление секрета из верхних дыхательных путей (под контролем прямой ларингоскопии) или аспирация его электроотсосом. Нарастание явлений стеноза гортани, проявляющееся выраженными втяжениями уступчивых мест грудной клетки, участием вспомогательной дыхательной мускулатуры, появлением цианоза губ и лица, выпадением пульса на высоте вдоха, является показанием к трахеотомии (нижней). Интубация при коревом крупе нецелесообразна вследствие возможности возникновения интубационных пролежней. Выжидание с хирургическим вмешательством рискованно, особенно у детей в возрасте до одного года. Наиболее грозным осложнением кори является энцефалит или менингоэнцефалит. В последнее время достигнуты большие успехи в лечении и этого тяжелейшего заболевания. Больному энцефалитом, находящемуся в бессознательном состоянии, обеспечивается индивидуальный уход. При кормлении такого больного используют зонд (или катетер), введенный через нос. Прибегают также к питательным клизмам. Уход за больным неосложненной корью складывается из ряда мер, вполне осуществимых в домашней обстановке. Больному корью необходимы постельный режим в течение всего лихорадочного периода, спокойная обстановка, заботливое отношение. Комнату следует хорошо проветривать. Ребенку регулярно должен проводиться обычный туалет кожи (умывание, подмывание и др.). Следует избегать попадания яркого света в глаза. Для облегчения дыхания полезно поднять изголовье кровати, менять положение больного, время от времени брать его на руки. Необходим уход за глазами, носом, ушами. Кормление больного корью всегда затруднительно ввиду резкого снижения аппетита. В острый период кори больные едят мало. В этой стадии допустимо частое кормление малыми порциями. Охотнее другого дети едят кисели, тертое или печеное яблоко, творог, кефир; можно давать овощные супы, пюре, каши, отварное мясо и т. п. Грудным детям полезно сохранить грудное вскармливание или кормление молочными смесями по возрасту. Очень важно, чтобы больные много пили (чай с лимоном, минеральную воду, морс или кипяченую остуженную воду). Во всех случаях осложненной и неосложненной кори больные нуждаются в витаминах. Аскорбиновую кислоту дают в дозах 300-500 мг в сутки за 2-3 раза, витамины комплекса В в обычных возрастных дозировках; необходимо введение витамина А (10 мг в день в течение 2 недель), недостаток которого (поражение кожи, глаз и т. п.) часто развивается при кори. При наличии рахита следует применять витамин D. Дети, перенесшие корь, в течение нескольких недель остаются в состоянии астении, что проявляется быстрым утомлением, снижением работоспособности на уроках, что должно быть учтено врачом, родителями и педагогами.
Госпитализация больных корью проводится по клиническим (тяжелое течение, осложнения), эпидемиологическим (первые случаи заболевания в коллективе и др.) и бытовым (плохие бытовые условия, отсутствие ухода за больным и т. п.) показаниям.
Профилактика. До последнего времени профилактика кори осуществлялась главным образом путем пассивной иммунизации. Метод пассивной иммунизации был впервые предложен Nicolle и Conseil в 1916 г., а разработан и внедрен в практику Degkwitz в 1926 г. Большой вклад в профилактику кори внесли советские ученые С. О. Дулицкий, Ю. А. Финкельштейн, А. И. Доброхотова и др.
Пассивная иммунизация заключается в том, что детям, находящимся в стадии инкубации кори (после контакта с больным), вводят антитела, благодаря чему болезнь не развивается или протекает в очень легкой, рудиментарной форме. Авторы метода с этой целью предлагали вводить детям, имевшим контакт с больным корью, сыворотку реконвалесцентов после кори. Однако в большом масштабе осуществить такой метод пассивной иммунизации было чрезвычайно трудно. Дальнейшая разработка метода пассивной иммунизации привела к тому, что стали использовать сыворотку взрослых, которые, как правило, перенесли корь и у которых имеются антитела в крови. В настоящее время для профилактики кори используется вполне безопасный препарат из сыворотки крови - гамма-глобулин. Его вводят внутримышечно в дозах 1,5 мл для облегчения течения и 3 мл с целью предупреждения заболевания, что возможно при условии, если пассивная иммунизация проводится не позднее 6-го дня инкубационного периода. Для приготовления гамма-глобулина широко используется плацентарная кровь. По действующей в настоящее время инструкции гамма-глобулин для профилактики кори применяется детям в возрасте от 3 месяцев до 3 лет включительно и ослабленным детям без ограничения возраста (больным и реконвалесцентам после различных заболеваний, детям с туберкулезной интоксикацией, а также резко отстающим в физическом развитии). В случае заноса кори в больницу необходимо подвергнуть пассивной иммунизации всех не болевших корью и не вакцинированных против нее детей независимо от возраста. Пассивная иммунизация сыграла очень большую роль в снижении летальности при кори, существенно облегчив течение болезни у детей раннего возраста, для которых осложнения особенно опасны, и сдвинув заболеваемость на более старший возраст, когда корь не вызывает столь частых осложнений. Однако пассивная иммунизация не разрешила проблемы борьбы с корью и не оказала существенного воздействия на уровень заболеваемости. Действие пассивной иммунизации кратковременно и ограничивается сроком примерно до 28 дней, после чего при повторных контактах введение гамма-глобулина необходимо повторять. В настоящее время первое место в профилактике кори занимает активная иммунизация. Для создания у детей активного иммунитета применяется живая коревая вакцина, полученная путем длительных пассажей коревого вируса на различных тканевых культурах. Классическим штаммом вакцинального вируса является штамм Эдмонстон, полученный Enders и Peebles в 1954 г. В Советском Союзе живые коревые вакцины разрабатываются в Ленинградском институте эпидемиологии и микробиологии имени Пастера А. А. Смородинцевым и сотрудниками с 1958 г. (штамм Л-4 и Л-16). Одно время для массовой иммунизации; широко применялась, живая коревая вакцина, предложенная М. П. Чумаковым с сотрудниками. Вакцины против кори обладают высокой иммунологической и эпидемиологической эффективностью. Там, где активная иммунизация против кори проводится регулярно и носит массовый характер, наблюдается резкое снижение заболеваемости корью. Среди вакцинированных заболеваемость корью встречается почти в 20 раз реже, чем среди непривитых детей. Появилась реальная возможность практической ликвидации кори как массового заболевания.
Вакцинация против кори производится однократно, подкожно или внутрикожно. Иммунитет вырабатывается у 98-99% вакцинированных. Клинические реакции на коревую прививку отмечаются у 40-50% вакцинированных детей и проявляются после инкубационного периода длительностью 9-15 дней (от 6-го до 21-го дня). У вакцинированных детей можно обнаружить (Л. В. Ливанова, 1968) повышение температуры и отдельные элементы мелкопятнистой (иногда папулезной) сыпи, локализующейся преимущественно на спине, груди, животе; иногда такая сыпь отмечается без всякого повышения температуры. Состояние детей не страдает, катаральные симптомы отсутствуют или они незначительны. Такие реакции легко могут оставаться незамеченными. В то же время приблизительно у 5-15% детей, ранее достоверно не болевших корью, в зависимости от серии вакцины и индивидуальной чувствительности ребенка после вакцинации возникает повышение температуры выше 38,5°, что принято называть «сильной» реакцией (последняя не является синонимом «тяжелой» реакции). Сильные реакции на коревую прививку хотя и содержат в себе элементы модифицированной коревой инфекции, в то же время принципиально отличаются от нее, во-первых, слабой выраженностью характерных для кори катаров и свойственных ей осложнений (пневмония, отит и др.) и, во-вторых, полным отсутствием контагиозности. Высокая температура у привитых детей е сильной реакцией держится, как правило, короткое время: почти у половины из них она обнаруживается лишь однократно, а при следующем измерении уже снижается ниже 38,5°, лишь у трети больных высокая лихорадка продолжается 2-4 суток. Длительность всей температурной реакции, включая последующую суб-фебрильную температуру, у большинства больных составляет 3-5 дней. На высоте температуры у некоторых детей наблюдаются некоторые признаки интоксикации: нарушение общего состояния, аппетита, сна, головная боль, рвота. Однако состояние и самочувствие детей восстанавливаются довольно быстро, без свойственной натуральной кори астении. Даже при сильных реакциях на коревую иммунизацию нет необходимости назначать антибиотики или сульфаниламидные препараты; применяются только, жаропонижающие. При изредка возникающих судорогах, связанных с гипертермией, проводится противосудорожная терапия (сернокислая магнезия внутримышечно, амидопирин с анальгином внутримышечно, глюкоза с глюконатом кальция внутривенно, холод к голове, холодное питье, сердечные, кислород). В период температурной реакции ребенок нуждается в постельном режиме.
В отдельных случаях сильных реакций на коревую прививку, сопровождающихся обильным высыпанием, бывает затруднительно провести дифференциальную диагностику между вакцинальным процессом и корью. В таких случаях большая роль принадлежит тщательно проведенному эпидемиологическому анамнезу (прививка за 6-20 дней до появления клинических симптомов, отсутствие контакта с больным корью и т. д.). Из клинических симптомов следует обратить внимание на незначительно выраженные катаральные явления при вакцинальной реакции в отличие от натуральной кори, появление первых элементов сыпи, чаще всего на туловище, а не на лице, отсутствие или извращение этапности высыпания, отсутствие в большинстве случаев симптома Филатова на слизистых оболочках щек; часто с появлением сыпи при вакцинальной реакции температура падает, тогда как при натуральной кори, напротив, повышается и держится в течение 3 дней высыпания. В ряде случаев вакцинальной реакции, проявляющейся грубой папулезной сыпью, возникает необходимость проведения дифференциального диагноза между прививочной реакцией и начинающимся высыпанием ветряной оспы. У таких больных необходимо наблюдение за дальнейшей эволюцией элементов сыпи в продолжение ближайших 1/2-1 суток. Противоэпидемические мероприятия в очаге коревой инфекции. Обеспечивается изоляция больного. В яслях, домах ребенка, где ранее не проводили вакцинации, в случае выявления больного корью дети до 2 лет подвергаются пассивной иммунизации с помощью гамма-глобулина. Детям в возрасте старше 2 лет в соответствии с ныне действующей инструкцией проводится экстренная вакцинация. Такая прививка детей, уже заразившихся при первом контакте, не гарантирует полностью от заболевания, но защищает тех, кто заразится при повторных контактах. Дети, имевшие контакт с больным, подлежат разобщению: с 8-го дня инкубации до 17-го дня непривитые и до 21-го дня подвергавшиеся пассивной иммунизации. Школьники, имевшие контакт с больным корью, от занятий не освобождаются. В очаге ежедневно должны проводиться термометрия и профилактический осмотр, обеспечивающие раннее выявление и изоляцию заболевающих. На детей, получивших активную иммунизацию против кори, карантин не накладывается, если контакт с корью произошел не ранее 21-го дня после проведенной активной иммунизации. Этот срок связан с выработкой иммунитета после активной иммунизации.
ЛИТЕРАТУРА
Аскеров В. Ф., Садыхова А. Н. Влияние коревой инфекции и противокоревой вакцинации на иммунологическую реактивность детского организма. Педиатрия, 1968, 7, 34. Богач Я. Н. Применение люминесцентно-серологического метода для выявления коревого антигена. Лабор. дело, 1968, 2, 107. Богданов И. Л. Кортикрстероиды в комплексной терапии инфекционных болезней. Киев, 1967. Волынская В. А., Дадашьян М. А. Корь. М., 1957. Доброхотова А. И. Корь и борьба с ней. М., 1959. Доброхотова А. И., Шапиро С. Л. Корь. В кн.: Многотомное руководство по педиатрии. М., 1963, т. 5, с. 331. Кузьмичева А. Т., Быстрякова Л. В. Итога изучения живых коревых вакцин Ленинградского института эпидемиологии и микробиологии им. Пастера. В кн.: Вопросы профилактических прививок. Л., 1969, с. 193. Либов А. Л. Современное состояние проблемы кори. М., 1969. Ливанова Л, В. Реакции детского организма при активной иммунизации против кори. В кн.: Влияние профилактических прививок на организм ребенка. Л., 1968, с. 85. Ливанова Л. В., Ралко Л. П. Клинико-иммунологическая характеристика вакцинального процесса при иммунизации коревой вакциной из штамма ЭЖЧ. В кн.: Вопросы профилактических прививок. Л., 1969, с. 197. Лярская Т. Я. Значение метода люминесцентной риноцитоскопии в диагностике ранних и стертых случаев кори. Сов. мед., 1966, 6, 60. Новоселова Р. С. Электрокардиограмма при острых инфекционных заболеваниях у детей. М., 1962. Носов С. Д., Ливанова Л. В. Применение антибиотиков при кори. Сов мед., I960, 12, 81. Проблема ликвидации кори (под ред. А. А. Смородинцева). Л., 1968. Профилактика кори. Информационное письмо по координации и планированию научных исследований. М., 1971. Скворцов М А. Корь. В кн.: Многотомное руководство по патологической анатомии. М., I960, т. 3, с. 72. Соболева В. Д., Кругликова 3. Л. Клинико-рентгенололическая диагностика легочных поражений при респираторных инфекциях у детей. М., 1966. Специфическая профилактика кори. Л., 1970. Сухарева М. Е, и др. Динамика эпидемиологических и клинических особенностей кори. Педиатрия, 1968, 7, 30. Труды Института полиомиелита и вирусных энцефалитов АМН СССР. М., 1967, т. 11, в. 1, с. 3. Филатов Н. Ф Лекции об острых инфекционных болезнях у детей. М., 1908, 363-398. Футер Д. С. Заболевания нервной системы у детей. М., 1965. Шройт И. Г. Корь. Патологическая анатомия. Сравнительная патология. Патогенез. Кишинев, 1970. Шройт И. Г., Козлюк А. С. Коревой вакцинальный процесс. Кишинев, 1969. Enders Y. F., Peebles Th. С. Propagation in tissue cultures of cytopathogenis agents from patients with measles. Proc. Soc. exp. Biol., 1954, 86, 277. Gibbs F. A., Rosenthal G. M. Electroencephalograph in natural and attenuated measles. Amer. J. Dis. Child., 1962, 103, 395. Lepine P. Vaccination centre la roageole. Principes et mogens. Rev. pediat, 1968, 4, 165. Papp K. Voie di infection du virus de la rougeole. Arch. Ped., 1957, 19, 1049. Petralli G. K., Merigan Th. C., Wilbur G. R. Circulating interferon after measles vaccination. New Engl. j. med., 1965, 273, 198. Schrietes G. and Luther 0. Masernverlauf notes Prednisontherapie. Kinderarztl Prax., 1966, 3, 97.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +