Основным вопросом изучения гнойного менингита является терапия. В ранние периоды антибактериальной терапии применялись противоменингококковая сыворотка и вакцина, сульфаниламиды и эндолюмбальное введение пенициллина. Сегодня перед клиницистом возникает много вопросов. С одной стороны, имеются опасности, связанные с люмбальными пункциями, с другой - солидные данные, оправдывающие безэндолюмбальный метод терапии. Не менее сложными представляются вопросы о целесообразности применения кортикогормональных препаратов при тех или иных формах гнойного менингита. Именно эти вопросы и являются центром дискуссии.
Течение и исход гнойного менингита определялись возможностями терапии. В эпоху применения симптоматических средств заболевание характеризовалось многообразием клинических форм, исключительной тяжестью течения у подавляющего большинства, летальным исходом, достигавшим 80-90% (М. Я. Брейтман, 1905; Н. М. Фришман, 1929; М. С. Маргулис, 1940; А. А. Колтыпин, 1935; В. А. Власов, 1947). Начиная с 1906 г. введение противоменингококковой сыворотки способствовало снижению летальности до 35-50% (Б. И. Баденов, 1928; В. А. Леонов, 1929; М. И. Небытова-Лукьянчикова, 1929; М. Литвин, 1930; Н. Г. Гинзбург, 1931; Dopter, 1921; Flexner, Jobling, 1955). Но это улучшение было лишь частичное: во-первых, оно не коснулось менингитов неменингококковой этиологии, во-вторых, носило временный характер. Само выздоровление почти всегда было омрачено тяжелой инвалидностью (А. А. Кисель, 1927; 3. Л. Лурье, 1931; Н. Ф. Фришман и Э. А. Вигдергауз, 1932; А. Е. Гохфельд, 1932; В. Г. Балабан, 1933; Н. М. Красильников, 1934; Э. М. Каплан, 1935). Открытие Domagk в 1935 г. бактериостатических свойств пронтазила (стрептоцид) явилось новой главой химиотерапии бактериальных менингитов. В этот период наблюдались острое течение болезни у большинства больных менингококковым менингитом, увеличение числа легких и средней тяжести форм заболевания. Одновременно значительно снизились летальность и частота различных осложнений (С. М. Ямполь-ский, 1941; Б. М. Мясникова, 1941; Ф. С. Козлов, 1941; Л. Л. Левин, 1941; Г. Г. Маковская, 1948; Alexander, 1947). Однако несомненный успех сульфаниламидотерапии мало коснулся других форм гнойного менингита, в частности пневмококкового и стафилококкового, при которых выздоровление отмечалось в единичных случаях (Б. М. Дейч, Б. И. Лазуренко, 1940; Dowling, Sweet, Robinson, Zeller, Hirsch, 1946; Gibson, James, 1952). К тому же благоприятные результаты при сульфаниламидотерапии были достигнуты главным образом у взрослых и детей старшего возраста (В. А. Власов, 1947). Среди же детей грудного возраста летальность оставалась высокой, достигая 30-40% (Г. Н. Бончковская, 1947). В более поздних сообщениях указывается на увеличение числа сульфаниламидоустойчивых форм менингококка (Shaw, 1964) и в связи с этим на снижение терапевтического эффекта (М. А. Старух, 1949; А. Ф. Опочинский, 1961). Открытие антибиотиков в 40-х годах текущего столетия позволила более полно решить проблему терапии бактериальных менингитов. Под влиянием антибиотиков существенно изменился клинический облик гнойных менингитов - успешное излечение больного стало вопросом времени. Однако клинические наблюдения последних лет отражают тревогу в связи с участившимися случаями затяжного течения гнойного менингита, особенно среди детей грудного возраста. Одновременно появились сообщения, в которых констатируется повышение летальности при ряде форм гнойного менингита, в том числе при менингококковой инфекции (Parinello, D'Urso, 1960; Geefhuusen, Rosen, 1960; Brunelli, Flauto, 1962; Saccomani, Spinosa, 1962; Gidaly, Turcas, 1963; Grandmottet, 1963). Широкое внедрение антибиотиков в повседневную лечебную практику привело не только к межвидовым перераспределениям форм возбудителя, но и появлению атипичных бактериальных форм (PPLO- и L-формы и формы гетероморфного роста), которые, будучи резистентными к большинству антибактериальных препаратов, в то же время усложнили возможности быстрой лабораторной диагностики. Помимо этого, выявились разнообразные по характеру побочные действия, возникавшие непосредственно или вскоре после люмбального введения антибиотика: от нерезкого ухудшения общего состояния больного, присоединения головной боли и повышения температуры до внезапно наступавшего расстройства дыхания и кровообращения, потери сознания и приступа судорог (Р. Б. Шейдина, 1954; Е. Е. Крылова, 1957; Г. Н. Александров, 1958; Р. П. Наумова, 1962). Еще больший риск был сопряжен с введением пенициллина непосредственно в желудочки мозга (И. А. Ча-лисов, 1956; И. Ф. Федоров, Г. В. Ветренко, 1956; М. И. Гаршин, 1959), что практически исключает использование этого пути при лечении больных осложненным гнойным менингитом. Отрицательное отношение к люмбальному способу введения антибиотиков определяется также способностью их заметно повышать уровень белка в спинномозговой жидкости, что, естественно, может приводить к ошибочной трактовке и терапевтическим неточностям (Н. И. Муратов, 1960; Г. А. Жуков, 1962; Oppitz, 1962). К тому же спинальные пункции болезненны, неудобны в техническом отношении и, как считает В. К- Супрунов (1949), способствуют нарушению равновесия между продукцией и всасыванием лик-вора. Все это заставило продолжать поиски новых препаратов и совершенствовать методы лечения. В 1949 г. группа американских авторов (Dowling, Sweet, Hirsch, Lepper, 1949) предложила вводить пенициллин только внутримышечно, но в дозах, значительно превышающих общепринятые. Теоретическим обоснованием отказа от люмбального способа введения пенициллина явились экспериментальные и клинические наблюдения (Н. В. Великороссова, 1956; Н. И. Муратов, 1959; Б. Гурницкий, К. Божкова, 1959; В. И. Покровский, 1962; Л. А. Антипова, 1962; С. Ф. Спалек, 1964; С. Л. Кипнис, 1968, 1969; Appelbaum, 1961), которые показали, что при внутримышечном введении массивных доз пенициллина последний проникает в спинномозговую жидкость в концентрации, обеспечивающей терапевтический эффект. По данным В. И. Покровского (1962), пенициллин, вводимый внутримышечно в суточной дозе 180000-200000 ЕД на 1 кг веса ребенка в течение небольшого срока (5-7 дней), не вызывает побочных явлений. Если этиология гнойного менингита - наиболее важный критерий в выборе антибактериального препарата, то степень его активности, проницаемости через гематоликворный барьер, возможность длительного применения - критерий выбора дозы и путей введения. В связи с этим несомненный интерес представляет изучение концентрации антибиотика в крови и спинномозговой жидкости при различных дозах и путях введения препарата.
Наши наблюдения показали, что внутримышечное введение пенициллина в суточной дозе не менее 200 000 ЕД на 1 кг веса ребенка создает достаточно высокую концентрацию препарата в спинномозговой жидкости (в среднем 0,336 ЕД/мл), превышающую минимальную бактерио-статическую в 3-10 раз, причем эта концентрация существенно не отличалась у детей различных возрастных групп. Однако мы имели возможность заметить, что у больных с поздними сроками госпитализации (после 5-7-го дня болезни) при тяжелых формах заболевания чаще встречалась более низкая концентрация пенициллина. Полученные данные в известной мере оправдывают использование комбинированного метода введения пенициллина (внутримышечно и эндолюмбально) при тяжелых формах болезни, а также в тех случаях, когда лечение начато поздно. Отчетливое снижение концентрации пенициллина в спинномозговой жидкости наблюдалось также при сочетанном применении пенициллина с кортикостероидами (преднизолон), что, возможно, требует увеличения дозы вводимого пенициллина. Видимо, под влиянием гормонов изменяется проницаемость тканевых мембран, что снижает степень диффузии, антибиотика через менингоэнцефалический барьер. Другая важная сторона исследований заключалась в том, что они показали недостаточную обоснованность сохранения обычных доз пенициллина, которые назначаются внутримышечно, после отмены массивных доз препарата, так как в этих случаях концентрация антибиотика в спинномозговой жидкости, как правило, не улавливается. Наиболее ответственным, а вместе с тем и наиболее сложным является выбор антибиотика в первые сутки госпитализации больного, когда диагноз гнойного менингита, судя по клиническим и ликвороло-гическим данным, не вызывает сомнений, а этиологическая принадлежность еще не выяснена. Сложность терапии на этом этапе определяется двумя трудно удовлетворяемыми требованиями - необходимостью специфического и в то же время быстрого лечения, так как последнее условие чаще других определяет исход заболевания. В то время как одни авторы (С. Л. Кипнис, 1964; Д. А. Марков, 1964; Gibson, James, 1952) рекомендуют начальную терапию гнойного менингита ограничить внутримышечным введением массивных доз пенициллина (180000- 200000 ЕД, в тяжелых случаях до 300000-700000 ЕД и более на 1 кг веса ребенка в сутки) в комбинации с сульфаниламидами, большинство (Rosenkranz, 1955; Smith, 1956; Mozzicconacci, Girard, 1960; Kienitz, 1962; Felkel, Hohenegger, 1963; Grandmottet, 1963; Palitzsch, 1963; Donald a. McKendrick, 1968) все же считают необходимым использование в первые сутки -двух антибиотиков с различными антимикробными сферами действия, чаще всего пенициллина с хлорамфениколом (левомицетином). По их мнению, введение нескольких антибиотиков позволяет выиграть время, а по установлении этиологии гнойного менингита быстро перейти на специфическую терапию. Не меньшие затруднения возникают и в тех случаях, когда клиническая и ликворологическая диагностика гнойного менингита вовсе не получает бактериологического подтверждения. Многие авторы, видимо, оправданно относят подобные случаи к менингококковому менингиту (С. Л. Кипнис, I960; Quaade, Kristensen, 1962; Kulz, 1962; Grandmottet, 1963). Это объясняется тем, что менингококк по сравнению с другими возбудителями отличается нестойкостью и быстро исчезает из спинномозговой жидкости под влиянием даже 1-2-дневного введения антибиотиков. Тем не менее встречается ряд сообщений, в которых подчеркиваются тяжесть течения и неблагоприятный исход заболевания, когда сохраняется гнойный характер ликвора при отрицательных результатах бактериологического и бактериоскопического исследования спинномозговой жидкости (Chabbart, Hamburger, Laplane, Marie, Martin, Siguir, 1961). В этих случаях, по мнению ряда авторов, необходимо проводить настойчивую антибактериальную терапию с использованием нескольких антибиотиков при условии эндолюмбального введения пенициллина. Нам представляется целесообразным после подтверждения диагноза гнойного менингита наряду с однократным люмбальным введением пенициллина внутримышечное его введение в массивных дозах (200 000 ЕД и более на 1 кг веса ребенка в сутки) в сочетании со стрептомицином (50000 ЕД/кг в сутки внутримышечно), либо, что предпочтительно, левомицетином (50-100 мг/кг в сутки, каждые 6 часов). После получения результатов исследования культуры возбудителя и определения ре-зистентности надо переходить к специфической терапии. При отсутствии клинического эффекта от проводимой терапии в течение первых 4-5 дней необходима смена антибиотиков, так как в подобных случаях, вероятнее всего, возбудителем менингита является микроб, обладающий видовой (палочка инфлюэнцы, бацилла Фридлен-дера) или приобретенной устойчивостью к пенициллину (стафилококк, реже стрептококк, PPLO-формы). В этиологически неясных случаях лечение следует осуществлять пенициллином в массивных дозах со стрептомицином либо левомицетином. Лечение при различных формах бактериального менингита включает разделы специфической (антимикробной), патогенетической и симптоматической терапии (табл. 4). Помимо сульфаниламидов, специфическая терапия предусматривает использование различных антибиотиков, выбор и метод введения которых определяются формой заболевания, тяжестью процесса, сроками начала лечения и возрастом ребенка, результатами антибиограммы. Антибактериальная терапия Менинго кокковый, пневмококковый, стрептококковый менингиты. В случаях менингококкового, стрептококкового и пневмококкового менингитов наибольший терапевтический эффект достигается при внутримышечном введении массивных доз пенициллина (200000-300000 ЕД/кг в сутки) в комбинации с сульфаниламидами (сульфадимезин) в суточной дозе 0,3-0,4 на 1 кг веса, в 4-6 приемов. В первые 3-4 дня пенициллин следует вводить каждые 3 часа, в последующие дни - через 4 часа. Лечение продолжается до установления стойкой нормальной температуры, исчезновения общемозговых и менин-геальных симптомов и санации спинномозговой жидкости, в среднем при менингококковом менингите - 7-8 дней, при стрептококковом и пневмококковом- 8-10 дней.
Наблюдения показывают, что при снижении цитоза в спинномозговой жидкости ориентировочно до 100 клеток (лимфоциты), а уровня белка до 0,3-0,4 %0 антибактериальные препараты необходимо отменять. При лечении этим способом основные признаки выздоровления чаще отмечаются в первые 4-6 дней, а санация спинномозговой жидкости - к 7-10-му дню болезни. Нормализация состава крови в большинстве случаев наступает позже санации спинномозговой жидкости, обычно на 2-3-й неделе, независимо от способа введения антибиотиков. Преимущество безэндолюмбального метода терапии сохраняется во всех возрастных группах. Однако этот эффект четко выявляется при условии раннего лечения (до 3-5-го дня болезни). В случаях поздней госпитализации (после 3-5-го дня заболевания), особенно при пневмококковом и стрептококковом менингитах, при тяжелых формах только внутримышечное введение массивных доз пенициллина менее предпочтительно. В подобных случаях целесообразно в первые 2-4 дня (в зависимости от тяжести) внутримышечные инъекции массивных доз пенициллина сочетать с эндолюмбальными введениями. Опыт показывает, что при лечении стрептококкового менингита трудности возникают главным образом в тех случаях, когда гнойный менингит служит дальнейшим проявлением общесептического процесса. Длительное время считалось, что пиогенные стрептококки весьма чувствительны к ряду антибиотиков. Однако в последние годы стали появляться работы, в которых отмечается высокая устойчивость многих штаммов к антибиотикам, в том числе и пенициллину. В частности, установлена устойчивость к пенициллину в 25,4%, к стрептомицину - в 81%, к биомицину- в 25,7%, к левомицетину - в 10,1%, к террамицину - в 11% случаев. По данным В. Ф. Имшенецкой (1965), наибольшее число устойчивых культур стрептококков определяется к стрептомицину, мицерину, хлортетрациклину (48-68%), наименьшее - к эритромицину (9%). Сочетание антибиотиков с сульфаниламидами не повышает терапевтический эффект. Эти обстоятельства, возможно, и объясняют отсутствие терапевтического успеха при лечении отдельных форм стрептококкового менингита, что в свою очередь обязывает учитывать чувствительность возбудителя к различным антибиотикам. Дозы пенициллина для люмбального введения: до 6 месяцев жизни - 5000 ЕД 1 раз в сутки, от 6 до 12 месяцев -8000-10000 ЕД с увеличением дозы на 5000 ЕД на каждый последующий год жизни ребенка, но не свыше 50000-70000 ЕД детям старшего возраста. Спинной мозг у детей до 3 лет заканчивается на уровне верхнего края III поясничного позвонка, у детей старше 3 лет--на позвонок выше. Следовательно, для маленьких детей существует только две точки, на уровне которых можно производить пункцию - между III и IV и между IV и V поясничным позвонком, а у старших - между II и III, между III и IV и между IV и V поясничным позвонком. Введение воздуха всуб-арахноидальное пространство безвредно. Больше того, при некоторых формах гнойного менингита (пневмококковый, стафилококковый) введение некоторого количества воздуха (4-5 см3) вместе с антибиотиком может в какой-то мере препятствовать развитию окклюзии (О. И. Кондратенко, 1962). Для люмбальных введений используются только кристаллическая натриевая соль бензилпенициллина и хлоркальциеваясоль стрептомицина (если возникает необходимость введения и этого препарата), только 1 раз в сутки. В целях профилактики возможных реакций антибиотики люмбально вводят медленно в слегка подогретом виде (36,5-37°), в определенной концентрации (8000-10000 ЕД антибиотика в 1 мл раствора). В качестве растворителя целесообразней использовать 0,25% раствор новокаина, так как физиологический раствор, по некоторым наблюдениям, чаще способствует возникновению различных осложнений (судороги).
Однако и при соблюдении указанных правил встречаются эпилепти-формные припадки или явления анафилактоидного шока. Эти реакции сравнительно редко возникают при первом введении, чаще - в период явного улучшения в состоянии больного и умеренных воспалительных изменений ликвора у лиц, леченных данным антибиотиком. Внутрикожные, конъюнктивальные аллергические пробы и внутримышечные инъекции антибиотика не имеют значения для предсказания названных реакций. Наиболее достоверными признаками (предвестниками) в этом отношении являются: ухудшение самочувствия, головная боль, тошнота, иногда рвота, резкое беспокойство, возникающие в первые часы после люмбального введения препарата. При возникновении этих осложнений или их предвестников вводят сердечные, преднизолон внутримышечно, 10мл 20-40% раствора глюкозы внутривенно, кладут грелки на туловище, конечности, при необходимости проводят искусственное дыхание (но не применяют лобелии или цититон). В дальнейшем следует отказаться от люмбального введения антибиотиков. Важное значение для диагноза и оценки эффективности терапии имеет изучение в динамике состава спинномозговой жидкости. Выявляется определенная зависимость между фазой воспалительного процесса и уровнем колебания белка в спинномозговой жидкости. Высокое содержание белка чаще встречается в более тяжелых случаях, а его повышение в ходе заболевания нередко предшествует новому обострению процесса. Аналогичные наблюдения приводятся во многих работах (Э. С. Рабинович, 1960; Д. А. Шамбуров, 1954; С. Л. Кипнис, 1960),хотя ряде сообщений (И. Я. Штаерман и Д. И. Примак, 1965; Л. И. Артемкина, 1955; В. И. Покровский, 1962) эта закономерность оспаривается. Изучение в динамике состава спинномозговой жидкости выявляет азличные типы белковой кривой, имеющие, как мы уже говорили, важное диагностическое и прогностическое значение. В подавляющем большинстве случаев (70,6%) отмечается одномоментный перелом, совпадающий с рядом общих показателей перелома процесса при остро текущих формах с благоприятным исходом либо, что встречается реже (16,7%), после кратковременного подъема наблюдается быстрый перелом и падение белковой кривой. В более редких случаях (7,7%) встречается волнообразный тип белковой кривой, при этом клиническое течение и исход заболевания часто бывают неблагоприятными. Исключительно редко (1,7%) встречаются больные, у которых кривая белка неуклонно поднимается вверх или остается почти без изменений на протяжении 2-3 и более недель. Последние два типа кривой встречаются у детей с тяжелыми и крайне тяжелыми формами болезни, с наклонностью к длительному течению, развитию тяжелых осложнений и высоким процентом летальных исходов. Были предприняты попытки лечения менингокок-кового и пневмококкового менингитов олеандомицином (Schonenberg, 1958). У многих детей, получавших этот препарат, быстро нормализовалась температура, исчезали общемозговые и менингеальные симптомы. Впрочем, при лечении этим препаратом нередко встречаются рецидивы, и сами авторы указывают, что больший эффект получен при сочетанном применении пенициллина, сульфаниламидов и олеандомицина. Более обнадеживающие результаты отмечены при использовании сигмамицина (Baumann, 1965) в случаях менингококкового, пневмококкового и инфлюэнца-менингитов. Препарат вводят, в первые 3-4 дня внутривенно, капельно, в дозе 50 мг/кг в сутки. В дальнейшем сигмамицин назначают перорально в суточной дозе 25-50 мг/кг в течение 2-4 недель. Имеются данные о положительных результатах, достигнутых при внутривенном введении ристомицина и эритромицин-аскорбата (М. Б. Цукер и Л. Е. Бронштейн, 1964), а также в ряде случаев неомицина. Инфлюэнца-менингит. При гнойном менингите, вызванном палочкой Афанасьева - Пфейффера (инфлюэнца-менингит), пенициллин неэффективен. Наилучшим средством остается левомицетин (50-100 мг/кг в сутки, перорально) в сочетании с внутримышечным введением стрептомицина (30000-50000ЕД/кгв сутки). В тяжелых случаях при поздних сроках поступления (после 3-5-го дня болезни) стрептомицин в первые 3-4 дня вводят внутримышечно и эндолюм-бально. В случаях непереносимости левомицетина при наличии противопоказаний (анемия, выраженные формы гипотрофии, рахита, недоношенные дети, дети первых месяцев жизни) следует назначать тетрациклин внутримышечно в суточной дозе 50000-70000 ЕД/кг каждые 6 часов. Дозы стрептомицина при люмбальном введении- 10000-15000 ЕД детям первого года жизни, с увеличением на 5000 ЕД на каждый последующий год жизни ребенка. Для люмбального введения, как уже упоминалось, применяется хлоркальциевая соль стрептомицина. Продолжительность лечения в среднем 10-12 дней, но не менее чем до 7-го дня нормальной температуры. При раннем применении названной терапии (левомицетин - стрептомицин) признаки клинического улучшения наступают в первые 5-7 дней, а санация спинномозговой жидкости - к 8-10-му дню лечения. Имеются сообщения (Baumann, 1965) о хороших результатах, достигнутых при использовании сигмамицина, методика применения которого приведена в разделе лечения менингококкового менингита. Стафилококковый менингит. Лечение больных стафилококковым менингитом представляет большие трудности, которые определяются сложностью ликвидации первичного очага инфекции, склонностью заболевания к образованию абсцессов мозга, не поддающихся лечению антибиотиками, устойчивостью возбудителя (стафилококк) к большинству антибактериальных препаратов и прежде всего к пенициллину. С другой стороны, те препараты, к которым стафилококк может быть достаточно чувствительным (ауреомицин, эритромицин, новоми-цин), отличаются малой способностью проникать через гемато-ликвор-ный барьер, что, естественно, исключает возможность их применения у больных гнойным менингитом. Вот почему при лечении стафилококкового менингита, как ни при одной другой форме, выбор антибиотика определяется не только степенью его диффузии, т. е. способностью создавать нужную концентрацию препарата в крови и спинномозговой жидкости, но и результатами антибиограммы. Исключительная тяжесть болезни, которая часто протекает по типу стафилококковой септицемии, определяет необходимость одновременного использования двух, иногда трех антибиотиков. Кроме основного антибиотика, выбор которого определяется данными антибиограммы, следует применять тетрациклин внутримышечно каждые 6 часов (суточная доза 50000-70000 ЕД/кг) в комбинации с левомицетином (50-100 мг/кг в сутки, в 4 приема). Продолжительность терапии в среднем 12-15 дней. В ряде случаев эффект может быть достигнут введением пенициллина (внутримышечно и эндолюмбально) в комбинации с тетрациклином (внутримышечно) либо левомицетином, причем пенициллин внутримышечно применяется в массивных дозах (200000-250000 ЕД/кг в сутки с 3-часовым интервалом между инъекциями). Однако при этих методах лечения летальность среди больных стафилококковым менингитом все же остается высокой (40-60% и более). Имеются сообщения о новых антибиотиках, отличающихся высокой терапевтической активностью при стафилококковом менингите. В частности, Giusti и Mori (1958) сообщают об успешном излечении 6 больных новобиоцином. Heim (1958) оттметил высокую эффективность ахромицина, который применялся внутримышечно по 100 мг 5 раз в сутки, с 3-го дня терапии по 25 мг 4 раза в сутки. По мнению автора, продолжительность лечения может быть ограничена 10-12 днями.
При гнойных менингитах, вызванных грамотрицательной палочкой (вульгарный протей, синегнойная палочка, бацилла Фридлендера), предлагается использование стрептомицина (внутримышечно и эндо-люмбально) в комбинации с левомицетином. Однако эффективность названной терапии при синегнойном менингите сомнительна. По наблюдениям ряда авторов (В. И. Покровский, 1966; М. Войкулеску, 1963), синегнойная палочка устойчива к подавляющему большинству антибиотиков. По их мнению, полимиксин В - единственный эффективный антибиотик. Последний вводят внутримышечно (2-3 мг/кг в сутки) и эндолюмбально (2-3 мг/кг). Продолжительность терапии в среднем 10-16 дней. Лечение полимиксином В требует периодического контроля состава мочи. Колибациллярный менингит. Наибольший эффект достигается при сочетанном применении левомицетина с внутримышечным введением тетрациклина. Продолжительность терапии 10-12 дней, но не менее чем до 7-го дня нормальной температуры. В случаях выделения L-формы у больных гнойным менингитом основными, наиболее эффективными антибиотиками являются тетрациклин (внутримышечно) в сочетании с массивными дозами пенициллина, продолжительность введения которых 12-15 дней. Приведенные данные, касающиеся эффективности различных антибактериальных препаратов при тех или иных формах гнойного менингита, могут указывать лишь на предпочтительную или относительную ценность препарата, поскольку они сочетаются с рядом других средств патогенетической и симптоматической терапии, а в ряде случаев - и с кортикостероидными гормонами. Тем не менее антибиотики по характеру действия, несомненно, занимают центральное положение в комплексной терапии и могут служить определенным критерием оценки эффективности лечения. Кортикостероиды в комплексной терапии гнойных менингитов. Кортикостероиды для лечения гнойного менингита стали применяться сравнительно недавно, и их эффективность при этом заболевании изучена недостаточно. Теоретической предпосылкой к использованию гормональных препаратов при некоторых формах гнойного менингита является их способность подавлять чрезмерные реакции воспалительной, аллергической и токсической природы (Э. А. Гальперин, Л. Е. Бродов, 1960; А. Л. Мясников, 1960; Б. Г. Ширвинд, И. Н. Руденская, 1962; О. Кюхел, 1963; С. Л. Кипнис, К. М. Тительман, 1970), восстанавливать нормальную проницаемость капилляров и уменьшать отек мозга благодаря своему тормозящему действию на гиалуронидазу (Urban, 1957; Palitzsch, 1960, Manigand, 1970), препятствовать образованию спаек и арахноидальных блоков путем влияния на альбуминолиз и пролиферацию мезенхимы (Kinsell, 1955; Nassi, Rossi, 1955; Brunelli, Flauto, 1962). Первые попытки применения стероидных гормонов в терапии гнойных менингитов предприняты в 1951 г. Nelson с сотрудниками. Почти все последующие сообщения (В. И. Покровский, 1961; М. Н. Филиппенко, 1962; С. Л. Кипнис, 1967; Weismann-Netter, Levy, 1957; Rizzo, Zanetii, 1960) касались синдрома Утерхауза - Фридрихсена. Неоспоримо, что раннее применение гормонов преобразовало прогноз этого тяжелейшего заболевания, при котором в прошлом, как показывают литературные данные (Bartolozzi, Borgheresi, 1954; Domart, Hazard, Paolaggi, Leblanc, 1958), летальность достигала 100%. В частности, Urban (1957), применив кортикостероиды, наблюдал выздоровление у 5 из 12 детей с синдромом Утерхауза -Фридрихсена, Bartolozzi и Borgheresi (1954) - у 8 из 18, Didier, Ben Osman (1957) - у 12 из 26 больных. Не вдаваясь в дискуссию по патофизиологическим вопросам, следует отметить два факта: 1) препараты коры надпочечников в некоторых случаях оказались недостаточно эффективными при этом синдроме, 2) был достигнут определенный успех с помощью АКТГ (Fornara, 1950; Bertrand-Fontaine, Cheymol, 1957; Ribble, Braude, 1968). В то же время May (1960), основываясь на кли-нико-экспериментальных наблюдениях, отметил, что в ряде случаев при синдроме Утерхауза - Фридрихсена имеется не недостаточность надпочечников, а их гиперфункция, причем повышается секреция как коркового, так и мозгового вещества надпочечников. Таким образом, представления о заместительном характере гормональной терапии при этом синдроме нуждаются в уточнении. Особое значение приобретает гормональная терапия при использовании массивных доз пенициллина, которые приводят к быстрому распаду микроорганизмов и тем самым к выделению большого количества токсических продуктов, способных ухудшить имеющиеся нарушения как в надпочечниках, так и в других органах, к появлению точечных геморрагии в силу усиления проницаемости капилляров. Мы имели возможность наблюдать, как у ряда больных менингококковым менингитом вскоре после антибактериотерапии массивными дозами пенициллина наступало временное улучшение с исчезновением общемозговых и ме-нингеальных симптомов. Но вскоре следовало резкое ухудшение с бурно нарастающей надпочечниковой недостаточностью, возможно, по причине метаболических изменений, обусловленных бактериальными токсинами. Патоморфологические исследования, проведенные в этих случаях, выявили ряд изменений в надпочечниках в виде отека, клеточной дегенерации коры и полинуклеарной инфильтрации, но без массивных кровоизлияний, как это бывает при злокачественном синдроме Утерхауза -Фридрихсена. Несомненно, применение гормонов в целях уменьшения отека, тяжелого токсикоза и борьбы с коллапсом - необходимая терапия. Известные теоретические положения позволяют использовать кортикостероиды и при некоторых формах менингита неменингококковой природы. Прежде всего это имеет отношение к пневмококковому и стафилококковому менингитам, которые нередко характеризуются затяжным, рецидивирующим течением и склонностью к образованию спаек и арахноидальных блоков. Лабораторно и клинически доказано (Bertrand-Fontaine, -heyrnol, 1957), что гормоны не действуют на микроб. Нет также оснований утверждать, что кортикостероиды влияют на эффективность антибиотикотерапии. Вместе с этим применение гормонов при стафилококковых менингитах способствует более быстрому снижению температуры и улучшению состояния больного. Тяжесть заболевания и первые отзывы о хорошем терапевтическом эффекте гормонопрепаратов привели к тому, что в настоящее время этому вопросу уделяют больше внимания. По мере глубокого изучения эффективности гормонов при гнойных менингитах опубликован ряд работ, в которых авторы делают выводы, нередко носящие противоречивый характер. По статистике Fornara (1950) и Urban (1951), применение стероидных гормонов при пневмококковом и менингококковом менингитах приводило к быстрому снижению температуры и улучшению основных клинических показателей в первые сутки от начала лечения. По мнению Palitzsch (1960), стероиды позволили снизить летальность при пневмококковом менингите до 2,5%. По другим данным (Fornara, 1960), включение стероидов в терапию менингококковых и пневмококковых менингитов способствовало снижению летальности среди детей первого года жизни с 12 до 8%. Даже среди новорожденных, у которых прогноз при гнойном менингите был почти неизменно плохой, с помощью гормонов удалось снизить летальность с 75 до 41% (Yu, Grauaug, 1963). Одновременно авторы констатируют заметное снижение числа различных осложнений, в особенности при пневмококковом менингите, до 2,8-1,3% (Turon, Giacardi, Garde, 1956; Berkmann, 1957; Ribble, Braude, 1958; Griffin, Daeschner, 1954; Dalous et al., 1957). В других сообщениях (Karelitz, Desposito, Spinner, Isenbera, 1960; Kjoo, 1962) ставится под сомнение эффективность гормональной терапии. По мнению ряда исследователей (Panizon, Cantarutti, 1954; Koch, Carson, 1958; Bernheim, 1957; Gerlini, Natoli, 1960), кортикостероиды не снизили ни летальность, ни частоту осложнений при бактериальных менингитах. Обращается внимание на возможность возникновения различных по характеру осложнений (судороги, геморрагический ликвор), обусловленных действием самих гормонов. В силу этих соображений область применения гормонов должна, очевидно, ограничиваться синдромом Утерхауза - Фридрихсена, стафилококковым и пневмококковым менингитами вследствие опасности развития арахноидальных блоков и затяжного течения (Bruckner, Teodorescu, Zaharia, 1961; Zalewski, Paygert, 1962). Наблюдения показали (С. Ф. Спалек, 1965), что раннее применение кортикостероидов при менингококковом и пневмококковом менингитах способствует более быстрому улучшению общего состояния, снижению температуры уже в 1-е сутки от начала лечения и исчезновению общемозговых и менингеальных симптомов к 3-5-му дню, в то время как нормализация состава спинномозговой.жидкости, в особенности клеточного, может задерживаться до 3 и даже 4 недель. Обращает на себя внимание и тот факт, что среди больных, леченных гормонами, затяжные формы менингита встречаются почти в 2 раза чаще по сравнению с группой детей, леченных только антибиотиками. Применение стероидных гормонов в поздние сроки болезни (после 7-10-го дня) чаще не оказывает существенного влияния на течение и исход заболевания (С. Ф. Спалек, 1966). Включение стероидов в комплексную терапию менингококкового и пневмококкового менингитов существенно не снизило частоты различных осложнений, однако у детей этой группы почти не наблюдаются такие тяжелые осложнения, как вентрикулит, эпендиматит, теми- и монопарезы. Мы также имели возможность отметить, что раннее назначение гормональных препаратов способствовало снижению летальности, в частности при пневмококковом менингите, с 19 до 7,1%. Оценка эффективности кортикостероидов при стафилококковом менингите в силу ограниченного числа наблюдений, весьма затруднительна, но в лучшем случае может быть сдержанной. В целом необходимо признать, что ограниченный опыт по использованию стероидных гормонов в лечении отдельных форм гнойного менингита не дает повода к широким обобщениям. Несомненным является лишь тот факт, что кортикостероиды, обладая разносторонним, порою трудно учитываемым влиянием на организм ребенка, не могут быть средством выбора в арсенале терапевтических средств при гнойном менингите. Об этом свидетельствуют и столь разноречивые выводы, к которым приходят авторы. В силу этого показания к использованию гормональных препаратов должны быть ограничены следующими формами: 1) злокачественный синдром Waterhouse - Friderichsen; 2) тяжелые формы менингококкового и пневмококкового менингитов, протекающие с выраженным токсикозом и ликворной гипертензией (отсутствие сознания, частые повторные судороги, упорная рвота) наряду со значительным повышением уровня белка в спинномозговой жидкости. Необходимо учитывать опасность нередкого возникновения затяжных форм болезни, что ограничивает возможность более широкого их использования. Среди гормональных препаратов наиболее часто применяется преднизолон-ацетат, который вводится внутривенно капельно вместе с раствором Рингера и 5% раствором глюкозы (1:3) в полусуточной дозе. Суточная доза преднизолона 1-2 мг/кг. По мере улучшения общего состояния (2-3-й день) преднизолон назначают перорально. Продолжительность гормонотерапии обычно не должна превышать 5-7 дней с постепенным снижением первоначальной дозы на 1/3 каждые 2-3 дня. АКТГ в конце курса преднизолона не применяют. Согласно клинико-экспериментальным наблюдениям (О. Кюхел, 1963), назначение АКТГ в конце коротких циклов гормонотерапии не оправдано и сопряжено с рядом возможных тяжелых последствий. Патогенетическая терапия. Снижение интоксикации, уменьшение отека мозга, восстановление нарушений обмена, главным образом белкового и минерального (электролитного), является ближайшей и основной задачей патогенетической терапии при гнойном менингите. В этих целях со дня поступления больного в стационар осуществляется дегидратационная терапия (25% раствор сульфата магния, новурит, фонурит), длительность проведения которой чаще ограничивается 5-7 днями. Исчезновение клинических признаков ликворной гипертензии (рвота, нарушение сознания, судороги, головная боль, нарушение мышечного тонуса) служит важным критерием, определяющим отмену дегидратационных средств. Учитывая способность гипертонических растворов глюкозы, в особенности растворов высокой концентрации (40%), углублять состояние дисэлектролитемии мозговой клетки (Э. Керпель-Фрониус, 1960), показания к назначению этих растворов надо суживать, а при необходимости их применения ограничиваться первыми 2-3 днями лечения. Использование люмбальных пункций в целях снижения ликворной гипер-тензии, видимо, не оправдано, так как выведение 15-20 и даже 50 мл жидкости, как рекомендуют отдельные авторы, значительно нарушает равновесие между продукцией и всасыванием ликвора.
В редких случаях на высоте заболевания, чаще у детей грудного возраста, может наблюдаться снижение ликворного давления (церебральная гипотензия), которое следует обязательно учитывать при назначении дегидратационных средств. Ликворная гипотензия заслуживает особого внимания при лечении массивными дозами пенициллина, так как, по наблюдениям В. И. Покровского (1966), на 2-3-й сутки такой терапии внутричерепное давление нередко снижается до 50-100 мм вод, ст. В связи с наблюдающимися при гнойном менингите метаболическими нарушениями белкового и углеводного обмена, что доказывается значительным повышением уровня аммиака и молочной кислоты в крови и спинномозговой жидкости (К. Божкова, Н. Богушевская-Добрысова, 1959), с первых дней лечения следует назначать большие дозы глютаминовой кислоты (0,25-0,5 г 3 раза в сутки), витаминов В( и В6 в сочетании с аскорбиновой кислотой и витамином Р. Важное место в патогенетической терапии занимают меры по борьбе с интоксикацией, в особенности при тяжелых формах гнойного менингита у детей первых лет жизни. Необходимость дезинтоксикационных мероприятий возрастает при использовании массивных доз пенициллина, которые могут приводить к быстрому и массовому распаду микробов с высвобождением токсических продуктов бактериального катаболизма. Интенсификация обменных процессов в мозговой ткани, наблюдаемая у больных гнойным менингитом, своеобразно отражается на спинномозговой жидкости. Эти изменения подтверждаются рядом биохимических сдвигов, в частности нарушением натрий-калиевого показателя в крови и ликворе. Проблема изменения уровня натрия и калия в организме и нарушения их выведения при различных патологических состояниях в последние годы привлекла внимание многих исследователей (Л. Рачев и др., 1957; Ю. Е. Вельтищев, 1961; А. Э. Фридман, 1961; Бурриель-Марти, Рамирес-Муньос, 1962; Э. Керпель-Фрониус, 1964; Barness, Bergstrom, Metcoff, Holiday, Egon, 1959). Исключительный интерес к изучению метаболически активных процессов продиктован необходимостью более тонкой оценки нарушений в организме, а также возможностью учета электролитных изменений при проведении терапевтических мероприятий и построений рациональной диеты. Работами Штерн (1935), В. В. Петровой (1936), Welt и др. (1952) освещена роль электролитов цереброспинальной жидкости как фактора, обусловливающего нормальный метаболизм мозговых клеток. На основании клинических и экспериментальных наблюдений установлена теснейшая зависимость между динамикой изменений спинномозговой жидкости и мозговыми процессами (В. А. Усольцев, А. Б. Бернштейн, 1945; А. И. Караев, С. Н. Багиров, 1955). Расширен круг представлений о патогенезе токсического симптомокомплекса при менингитах и энцефалитах и заложены теоретические основы терапии нарушения обмена воды и электролитов (Н. В. Воротынцева, Л. А. Попова, К. С. Ладодо, 1964; Karelitz et al., 1960; Sandrucci, Mussa, 1962). При этом особенно важное значение приобретает исследование ионного состава ликвора, в частности калия, при введении в терапию кортикостероидных препаратов (Mussa, Pavesio, 1964). В связи с этим наряду с дезинтоксикационной терапией не менее важную роль приобретают меры, способствующие нормализации минерального (электролитного) баланса. Однако если целесообразность проведения дезинтоксикации и мер по восстановлению ионно-электролитных нарушений не вызывает больших разногласий, то способы реализации этих задач, как и обоснования для использования растворов того или иного состава, весьма разноречивы. В то время как одни исследователи (Karelitz, Desposito, Spinner, Isenberg, 1960) указывают на опасность гипонатриемии при менингитах и в этой связи рекомендуют введение солевых (натриевых) растворов, другие (М. С. Маслов, 1948; Б. Гурницкий, К. Божкова, 1959) считают, что основные нарушения минерального состава спинномозговой жидкости касаются калия, уровень которого в остром периоде чаще снижается параллельно тяжести процесса и, следовательно, определяет необходимость введения калиевых препаратов. В работах Н. В. Воротынцевой, Л. А. Поповой, К. С. Ладодо (1964), Э. Керпель-Фрониус (1964) указывается, что содержание натрия в разгар заболевания и период репарации заметно повышается, тогда как колебания уровня калия незначительны и не требуют терапевтических корреляций. Большинство авторов (В. И. Покровский, 1966; Rossi, 1952; May, 1960; Palitzsch, 1963) рекомендуют в целях дезинтоксикации введение 5% раствора глюкозы в различных соотношениях с физиологическим раствором или раствором Рингера, не отмечая при этом необходимость корреляции электролитного обмена. Наши исследования показали, что в остром периоде гнойного менингита отмечается повышение уровня натрия в ликворе и в меньшей степени в крови, более выраженное у детей с тяжелыми формами заболевания. В фатальных случаях концентрация натрия как в спинномозговой, так и в вентрикулярной жидкости достигала исключительно высоких цифр. Учитывая, что у тяжелобольных нередко наблюдается умеренное повышение калия в спинномозговой жидкости при неизменном его содержании в крови, следует считать назначение калия небезопасным, тем более что нормализация его уровня отмечается без дополнительного введения калиевых препаратов. Видимо, целесообразно ограничить употребление поваренной соли в начальном периоде болезни (7-10 дней), а в растворы, используемые в целях дезинтоксикации, должны включаться 5% раствор глюкозы и раствор Рингера в соотношении 3 : 1 (внутривенно, капельно, в среднем -500 мл). Продолжительность дезинтоксикационной терапии определяется тяжестью болезни (чаще первые 2-3 дня). Ограничения поваренной соли, судя по нашим результатам, в периоде репарации не требуется. Исключение составляют только случаи, когда применяются стероидные гормоны. У детей этой группы длительно (до 2-3 недель) сохраняется повышенное содержание натрия как в крови, так и в спинномозговой жидкости. При токсических и гипертоксических формах гнойного менингита, сопровождающихся явлениями коллапса, наряду с применением преднизолона целесообразно проводить лечение дезоксикортикостерон-ацетатом (1-2 мл 5% раствора внутримышечно). Детям грудного возраста следует вводить кортин (5-7 мл внутримышечно), старшим детям - адреналин, норадреналин. Со 2-й недели заболевания ведущее место в патогенетической терапии занимают средства, повышающие иммунобиологическую сопротивляемость организма (переливание крови, введение гамма-глобулина, витаминов группы В). Как правило, не следует прибегать к средствам, снижающим температуру, поскольку активность антибактериальных препаратов при этом также заметно уменьшается (Б. Е. Вотчал, 1963). Исключение составляют случаи, протекающие с гипертермическим синдромом (40-41°). Терапия судорожного состояния во многом совпадает с мерами дегидратации и дезинтоксикации, дополнительно к которым назначают хлоралгидрат и ингаляцию кислорода. Разумеется, этим не исчерпывается арсенал терапевтических средств. Мы ограничиваемся изложением лишь основных принципов лечения, которых необходимо придерживаться, внося разумные коррективы, продиктованные индивидуальными особенностями. Наблюдения последних лет показали, что успех терапии может быть всесторонне оценен лишь спустя 3-4 года после выписки больного из стационара. В эти сроки могут выявляться различные остаточные явления, которые часто своевременно не диагностируются. Тем не менее длительность диспансерного наблюдения за реконвалесцентами все еще находится в стадии дискуссии. Иными словами, даже неосложненное течение гнойного менингита не может гарантировать ребенку полное благополучие в будущем. Все это оправдывает необходимость длительного (3-4 года) диспансерного наблюдения за реконвалесцентами со стороны педиатра и невропатолога. В диспансерную группу должны входить также дети, перенесшие мозговую травму, а также разнообразные формы патологии в родах. При этом нам представляется целесообразным, в особенности детям младшей возрастной группы с органическими и даже функциональными нарушениями нервной системы, проводить цикловое лечение, направленное на интенсивное восстановление имеющихся нарушений. Эта терапия состоит в следующем: в 1-й месяц - использование глютаминовой кислоты с витаминами BI и В6; на 2-й месяц- матацил (метилурацил) по 0,05-0,1 г 3 раза в сутки, 20 дней подряд; на 3-й месяц - глютаминовая кислота с дибазолом. Среднее число рекомендуемых курсов 6-8. Неудачи, которые встречаются в практике лечения больных гнойным менингитом, определяются двумя основными причинами: во-первых, трудностями ранней диагностики, о чем свидетельствуют поздние сроки госпитализации и довольно высокий процент диагностических ошибок; во-вторых, недостаточным знакомством с принципами специфической терапии отдельных форм бактериального менингита.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +