Общие вопросы. Отравления барбитуратами и препаратами, содержащими их вместе с другими лекарствами, встречаются часто. Исход отравления зависит от качества препарата, функциональной активности печени, почек, возраста и пр. Поэтому дозы, вызывающие тяжелое и смертельное отравление, обычно называют лишь приблизительно. Считается, что для взрослого смертельной дозой длительно действующих барбитуратов (фенобарбитала, барбитала) могут быть 4,0—5,0, коротко действующих (этаминал-натрия, барбамила) - 2,3—3,0 (Deichmann, Gerarde, 1964). Однако эти дозы весьма условны, так как существуют широкие колебания индивидуальной чувствительности людей к барбитуратам: смерть одного больного может наступить после приема 1,0—2,0 барбитала, а другой может выжить после приема 20,0—22,0 этого же препарата (Gumming, 1964; Pogglitsch, Zeichen, 1965). Дозы барбитуратов, вызывающие смертельные отравления у детей разного возраста, в литературе обычно не называют. Однако, в связи с низкой их устойчивостью к барбитуратам, смерть ребенка может наступить от сравнительно небольших доз. Поэтому (Moeschlin, 1964) отмечает, что 1—2 таблетки, содержащие обычную снотворную дозу барбитурата для взрослых, могут вызвать тяжелое, даже смертельное отравление у детей в возрасте 1—3 лет. Барбитураты — соли слабой кислоты, поэтому они всасываются уже в желудке, где находятся преимущественно в недиссоциированной форме. Заканчивается всасывание в кишечнике. Скорость всасывания зависит от растворимости в липоидах. Барбамил и этаминал-натрий, хорошо растворяющиеся в липоидах, всасываются быстро, в течение 15—20 минут; барбитал и фенобарбитал, плохо растворяющиеся в липоидах, всасываются медленно, в течение нескольких часов. Наиболее опасно отравление барбамилом, этаминалом-натрием и другими барбитуратами средней продолжительности действия, которые не только быстро всасываются, но и быстро проникают в мозг (Setter a. all., 1966). Тяжелая кома при отравлении ими может возникнуть через 30—60 минут после приема. Барбитураты могут находиться в плазме крови в связанном виде (барбитал — 5%, фенобарбитал — 20%, этаминал-натрий — 35%), представляя собой своеобразное депо, поддерживающее концентрацию свободного барбитурата в плазме крови. У детей со сниженным содержанием белка в плазме крови (заболевания печени, почек, гипотрофия) или при изменении свойств белка (при повышении остаточного азота) процент связанной фракции барбитурата снижается, большая часть принятой дозы оказывается в свободном виде, в связи с чем больший его процент может проникнуть в мозговую ткань. Большинство барбитуратов инактивируется в печени, но с разной скоростью: этаминал-натрий, барбамил — сравнительно хорошо и быстро, фенобарбитал — медленно, барбитал очень медленно и мало. Чем младше ребенок, тем медленнее у него происходит обезвреживание барбитурата. Выделяются они почками, тоже с разной скоростью. Например, у взрослых людей за 48 часов выделяется лишь 35% обычной снотворной дозы барбитала, следы его обнаруживаются в моче в течение 8—12 дней. Выделение же этаминала-натрия может закончиться в течение 3—4 дней. Скорость выведения зависит от величины принятой дозы препарата: чем больше принятая доза, тем медленнее выделение (Maynet, van Dyxe, 1949). Поскольку выделительная функция почек у детей недостаточна, то выведение барбитуратов у них происходит медленнее, чем у взрослых.
Патогенез и клиническая картина отравления. Отравление барбитуратами приводит к угнетению центральной нервной системы в результате нарушения передачи импульсов в синапсах: из-за уменьшения освобождения медиатора из пресинаптических окончаний, из-за нарушения генерирования возбуждения в электровозбудимой части постсинаптической мембраны и пр. Начало отравления характеризуется возникновением сна. В это время у ребенка еще сохранены рефлексы, его можно разбудить. Постепенно сон переходит в наркоз разной глубины, что сопровождается исчезновением болевых, тактильных и сухожильных рефлексов. Роговичный рефлекс исчезает при меньшей глубине угнетения центральной нервной системы, чем зрачковый. Поэтому сохранение его свидетельствует о сравнительно неглубокой степени отравления, а исчезновение — о возникновении более тяжелого отравления и об ухудшении прогноза. Зрачковый рефлекс исчезает при тяжелых отравлениях. Дыхание нарушается рано. Сначала оно урежается, затем уменьшается его глубина, позже появляется периодическое дыхание типа Чейн — Стокса и остановка его. Небольшие концентрации барбитуратов, вызывающие лишь неглубокий сон, устраняют активирующее влияние ретикулярной формации ствола мозга на дыхательный центр. В этом состоянии дыхание регулируется прямым действием несколько повышенных концентраций углекислоты и ионов водорода на дыхательный центр. При увеличении концентрации барбитуратов в мозговой ткани чувствительность дыхательного центра к углекислоте и к изменению рН постепенно снижается и исчезает совсем. Поэтому при тяжелом отравлении барбитуратами функция дыхательного центра поддерживается лишь импульсацией, поступающей с химиорецепторов каротидных и аортальных телец, возбуждаемых гипоксией. Еще большие дозы барбитуратов приводят к параличу дыхательного центра и к полному прекращению дыхания. В плазме крови и в тканях по мере угнетения дыхания увеличивается содержание углекислоты, снижается содержание кислорода, нарастает ацидоз. Снижается артериальное давление, степень снижения пропорциональна величине принятой дозы. Гипотензия является следствием гипоксии и токсического действия барбитуратов. Гипоксия нарушает деятельность центральных механизмов, регулирующих сосудистый тонус, приводит к ацидозу, понижающему чувствительность сосудов к эндогенным сосудосуживающим веществам (нор-адреналину и др.). Барбитураты, особенно барбамил (амитал-натрий) нарушают проведение импульсов в симпатических ганглиях (Schmidt, 1964, и др.). В больших концентрациях, возникающих при тяжелых отравлениях, барбитураты прямо снижают тонус гладкой мускулатуры сосудов и сократительную деятельность миокарда, уменьшая силу его сокращений. Падение артериального давления сопровождается изменением пульса. Вначале может быть некоторое его учащение, в связи с рефлексами с барорецепторов, но затем, из-за нарушения проведения импульса в ганглиях, этот рефлекс исчезает и пульс замедляется, становится слабым, нитевидным и исчезает совсем. Ослаблению пульса способствует уменьшение силы сердечных сокращений. При отравлении барбитуратами уменьшается диурез в связи с увеличением секреции вазопрессина (обладающего антидиуретической активностью), уменьшением кровоснабжения почек и пр. Под влиянием барбитуратов нарушается функция желудочно-кишечного тракта. Затормаживается перистальтика, нарушается секреция желудочного сока, раскрывается пилорический сфинктер. Это связано с блокированием передачи импульсов в вегетативных ганглиях и с прямым влиянием на гладкую мускулатуру. Барбитураты тормозят обмен веществ, в частности окислительные процессы, т. е. уменьшают теплопродукцию. Расширение же сосудов кожи способствует отдаче тепла. В результате у отравленных наблюдается снижение температуры тела. Охлаждение у детей нередко сменяется гипертермией (обычно как результат гипоксии и обезвоживания), что крайне опасно, так как она способствует возникновению еще большего ацидоза и может быть непосредственной причиной гибели ребенка. Барбитураты снижают активность фагоцитов у животных (В. М. Берман, Е. М. Славская, 1955) и этим способствуют развитию инфекции. У отравленных барбитуратами сравнительно легко возникает воспаление легких, особенно бронхопневмония. Этому способствуют застой в легких, нарушение вентиляции из-за угнетения дыхания и закупорки просвета бронхов слизью. Нередко у тяжелых больных возникают ателектазы. Инфицированию может подвергаться и мочевой пузырь через находящийся в нем катетер.
Нарушение дыхания и падение артериального давления имеют ведущее значение при отравлении барбитуратами: они приводят к развитию тяжелой гипоксии, которая может быть либо непосредственной причиной гибели ребенка, либо причиной возникновения осложнений, усугубляющих тяжелое состояние больного и вызывающих его гибель (отек мозга, легких, гибель клеток коры головного мозга.)
Прогноз зависит не только от величины принятой дозы, но и от тяжести состояния ребенка. Сохранение роговичного рефлекса, хорошее дыхание, нормальное артериальное давление являются хорошими прогностическими симптомами. Исчезновение роговичного, а затем и зрачкового рефлекса, арефлексия, цианоз, нарушения дыхания и падение артериального давления свидетельствуют о тяжелом отравлении и о возможности летального исхода (Moeschlin, 1956). Некоторые считают, что единственным объективным критерием тяжести отравления барбитуратами является величина их концентрации в плазме крови (П. Л. Сухинин и сотр., 1966). Потенциально опасными для человека называют следующие концентрации: для длительно действующих — 8%мг, для коротко действующих — 3,5 мг% (Deichmann, Gerarde, 1964). Однако, в связи с большими индивидуальными различиями в чувствительности, смертельные исходы могут быть при меньших концентрациях, а выживание — при больших (Setter a. all., 1966). Поэтому, видимо, следует полагать, что концентрация барбитурата в крови — весьма относительный показатель тяжести отравления. К тому же определение его содержания в крови — трудоемкий процесс, возможный лишь при наличии спектрофотометра или других не менее сложных приборов. Различают несколько форм или степеней отравления барбитуратами. I. Больной спит, но его можно разбудить, у него сохранены все рефлексы; дыхание спокойное, артериальное давление в пределах нормы. Ребенок розовый. Роговичный и зрачковый рефлексы живые. Это — легкая форма отравления, которая даже самостоятельно может прекратиться в течение суток. II. Больной спит, разбудить его не удается, но у него сохранены глубокие сухожильные, роговичный и зрачковый рефлексы. Дыхание спокойное, артериальное давление в пределах нормы. Это — более тяжелая форма отравления, требующая большого внимания к больному; в ряде случаев заболевание может прекратиться самостоятельно через 1—2 суток. III. У больного отсутствуют сухожильные рефлексы, мускулатура расслаблена, отсутствует роговичный рефлекс, зрачковый сохранен, но замедлен. Дыхание редкое, уменьшенной амплитуды, артериальное давление ниже нормы. Это — тяжелая форма интоксикации, без специального лечения лишь отдельные больные оправляются через 4—5 дней. Больные требуют самого серьезного внимания врача и тщательного выполнения всех лечебных мероприятий. IV. У отравленного отсутствуют все рефлексы, включая зрачковый. Дыхание очень редкое, с периодическими остановками, поверхностное. Цианоз. При особенно резком нарушении дыхания расширенные зрачки. Артериальное давление резко снижено, диастолическое, а иногда и систолическое давление почти не определяется. Пульс редкий, слабый. Это — крайне тяжелая форма интоксикации, самостоятельного выздоровления не бывает. Следует подчеркнуть, что установление формы отравления у ребенка следует производить лишь после тщательного выполнения всех процедур, направленных на удаление невсосавшегося яда из желудочно-кишечного тракта, так как иначе более легкая форма отравления может оказаться лишь начальной его стадией и перейти, после всасывания оставшегося в кишечнике яда, в тяжелую форму. При отравлении медленно действующими барбитуратами глубина угнетения ЦНС может увеличиться и через некоторое время после прекращения всасывания. Лечение. При лечении отравленных барбитуратами необходимо одновременно предпринимать следующие меры: удалить невсосавшийся и всосавшийся яд, поддерживать дыхание и крообращение на нормальном уровне, предупреждать возможные осложнения комы. Последовательность проведения различных мероприятий зависит от формы и стадии отравления, в которой больной обнаружен врачом. Если ребенок еще в сознании, то необходимо немедленно удалить яд из желудка, либо вызывая рвоту различными способами (см. стр. 22), либо промывая его. Промывание желудка у детей до 2—3 лет предпочтительнее производить теплым изотоническим раствором хлорида натрия, лучше с добавлением 1—2% гидрокарбоната натрия (он переводит барбитураты в ионизированную форму и этим препятствует всасыванию их из желудка). К промывной жидкости следует добавить активированный уголь. По окончании промывания через зонд надо вести слабительное — сернокислый натрий.
Если ребенок без сознания, но дыхание спокойное, без нарушений и если прошло не более четырех часов после принятия яда, то целесообразно после интубирования трахеи промыть желудок. Если ребенок поступил через 4—6 часов после приема барбитурата и можно ожидать раскрытия пилорического сфинктера, то промывание желудка лучше не производить, так как попавшая через раскрытый сфинктер жидкость в кишечник будет способствовать растворению яда и его всасыванию. В этом случае лучше выполнять осторожное отсасывание содержимого желудка.
Ускорение выведения из организма уже всосавшегося барбитурата выполняется форсированием диуреза путем длительного капельного вливания жидкостей и осмотических мочегонных (см. стр. 30). Это рекомендуют проводить у отравленных, находящихся во II—IV стадиях интоксикации. Форсированный диурез резко ускоряет выведение барбитуратов и укорачивает состояние комы с 4—6 до 1,5—2 суток при тяжелом отравлении и улучшает прогноз (Strickler, 1965; Setter a. all., 1966; Л. Я. Белопольский, 1967). Для ускорения выведения барбитуратов можно использовать метод перитонеального диализа (см. стр. 36), но это имеет смысл лишь при резко нарушенной функции почек. Следует учитывать легкость развития при этом инфекции, в частности перитонита. Гемодиализ резко увеличивает выведение барбитуратов из организма, больше чем форсированный диурез, но применение его в детском возрасте ограничено. Для уменьшения поступления барбитурата в ткани целесообразно часть вводимой жидкости заменить кровью или плазмой: белки плазмы свяжут циркулирующий в крови барбитурат, уменьшат проникновение его в мозговую ткань и глубину интоксикации. Вливание крови увеличит к тому же ее способность к транспорту кислорода. При тяжелом отравлении целесообразно оксигенировать кровь, добавляя к ней перекись водорода (2 мл 3% раствора на 250 мл крови).
Вливаемые растворы глюкозы не должны быть концентрированными, так как вливание гипертонических растворов ее углубляет барбитуратный наркоз (lamsen a. all., 1951; Bester, Nelson, 1953). Большинство барбитуратов обезвреживается в печени, поэтому надо поддерживать и стимулировать ее функцию (см. стр. 37). Одновременно необходимо проводить мероприятия, направленные на улучшение вентиляции и на устранение гипоксии. Прежде всего следует каждые 1,5—2 часа очищать дыхательные пути от интенсивно секретирующейся слизи и поддерживать их проходимость (см. стр. 39). Больного следует интубировать. В тяжелых случаях произвести трахеотомию. Для предупреждения затекания слизи вглубь легких больному следует придать положение с опущенной вниз головой. Иногда выполнение только этих процедур улучшает вентиляцию, устраняет гипоксию, улучшает кровообращение и восстанавливает артериальное давление. При урежении дыхания и уменьшении его глубины ко вдыхаемому воздуху следует добавить кислород (добавление углекислоты к вдыхаемой газовой смеси нецелесообразно, так как дыхательный центр при барбитуратном отравлении не реагирует на нее, возникает задержка углекислоты, что усиливает ацидоз). Оксигенотерапия должна производиться при постоянном наблюдении за глубиной и ритмом дыхания, так как ингаляция кислорода, устраняя гипоксию тканей, устраняет единственный фактор, поддерживающий активность дыхательного центра у отравленного, и может привести к апноэ. При тяжелом отравлении барбитуратами рекомендуют перейти на искусственное дыхание, не дожидаясь прекращения самостоятельного дыхания (см. стр. 40). Производя искусственное дыхание, не следует допускать длительной гипервентиляции, поскольку вымывание углекислоты из организма приводит к алкалозу, который может снизить количество ионизированного (активного) кальция в плазме крови и этим способствовать возникновению вздрагиваний и судорог. Возникновение судорог у больных, находящихся в состоянии комы вообще и барбитуратной комы в особенности, опасно, так как вслед за ними (даже за повышением тонуса скелетной мускулатуры) наступает еще большее угнетение ЦНС. Это послужило поводом к критическому анализу эффективности аналептиков при отравлении барбитуратами и другими средствами, угнетающими ЦНС. Clemmesen в 1954 г. опубликовал сообщение о том, что лечение отравленных барбитуратами с помощью аналептиков сопровождается летальностью, составляющей 15—25%, при лечении же таких больных без аналептиков (при использовании искусственного дыхания, периферических сосудосуживающих средств и пр.) летальность составляет 1,5—2%. Это наблюдение было затем подтверждено большим числом других клиницистов. В связи с этим целый ряд авторов обзоров, посвященных лечению острых отравлений барбитуратами (Л. Я. Белопольский, 1967; ДоЬгезси,1963; Donhardt, 1964; Hofmann, 1965; Strickler, 1965; Setter с соавт., 1966; Henderson, Merrill, 1966, и др.,), относятся очень осторожно к использованию аналептиков. Перечисляя методы лечения этого отравления, они аналептики ставят на последние места, удаляя основное внимание вспомогательному или искусственному дыханию и другим мероприятиям, направленным на поддержание различных функций человеческого организма. Аналептики имеет смысл применять в первый момент встречи врача с больным, находящимся в состоянии тяжелого угнетения дыхания, до налаживания искусственного дыхания. Лучше всего в этом случае использовать бемегрид (мегимид), имеющий структурное сходство с барбитуратами и рассматриваемый поэтому как их антагонист. Детям его вводят по 2—5 мл 0,5% раствора, повторяя инъекции через 5—10—20 минут, до получения клинического эффекта. При падении артериального давления следует прежде всего поддерживать вентиляцию. Если она не восстановится, то необходимо капельно вливать растворы мезатона или норздреналина (см. стр. 47). При отсутствии эффекта в течение 5—6 минут к вливаемым препаратам надо добавить преднизолон, либо ввести его (или АКТГ) внутримышечно. При отсутствии эффекта можно вливать гипертензин (см. стр. 48). Введение центрально действующих сосудосуживающих средств (коразола, кордиамина, нитрата стрихнина) при барбитуратном отравлении опасно (могут спровоцировать судороги или повышение тонуса скелетной мускулатуры) и малоэффективно, так как даже при возбуждении сосудодвигательного центра импульс через блокированный симпатический ганглий не пройдет к сосудам (Schmidt, 1964). При ослаблении сердечной деятельности необходимо вводить сердечные гликозиды (строфантин, коргликон и пр., см. стр. 46). Отравленным необходимо вводить повышенные количества витаминопрепаратов, особенно аскорбиновой кислоты с рутином, хлорида тиамина, гидрохлорида пиридоксина, цианокобаламина, для нормализации обмена, уплотнения сосудистой стенки, нормализации функции печени, миокарда и пр. Отравленного ребенка следует согревать, не допуская перегревания или ожогов. Для предотвращения застоя в легких ребенка следует переворачивать с боку на бок. Для предотвращения инфицирования дыхательных или мочевых путей больным следует сразу же после поступления в больницу вводить антибиотики — пенициллин (осторожно, так как может быть некроз в месте внутримышечного введения антибиотика), левомицетин, тетрациклин и пр. Необходимо принимать меры по предотвращению отека мозга и легких (см. стр. 51, 65). Краткие указания основных лечебных мероприятий: 1. Удаление барбитурата из желудочно-кишечного тракта, а) у ребенка, находящегося в сознании, вызвать рвоту, промыть желудок; б) у ребенка, находящегося без сознания, поступившего до 4 часов после приема яда, произвести интубацию трахеи и промыть желудок; в) у ребенка, поступившего через 4—6 часов после приема яда, произвести отсасывание содержимого желудка, ввести в желудок активированный уголь и сульфат натрия.
2. Удаление всосавшегося барбитурата. Форсирование диуреза с использованием маннитола (или мочевины) и гидрокарбоната натрия. При тяжелых формах, если невозможно выполнение форсированного диуреза, произвести перитонеальный диализ или гемодиализ.
3. Отсасывание слизи из дыхательных путей каждые 1,5—2 часа и выполнение других мероприятий, поддерживающих проходимость этих путей.
4. Положение Тренделенбурга, изменение положения тела. Согревание. 5. При угнетении дыхания — оксигенотерапия, искусственное дыхание. Очень осторожное использование аналептиков — бемегрида. 6. При снижении артериального давления — капельное вливание метазона, гидротартрата норадреналина, ацетата гидрокортизона. При необходимости — гипертензин. 7. При ослаблении деятельности сердца — введение сердечных гликозидов (строфантина, коргликона). 8. Введение гидрохлорида преднизолона или других кортикостероидов. 9. Переливание крови или плазмы. 10. Введение витаминопрепаратов и антибиотиков.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +