Вопросы профилактики и лечения тромбоэмболических заболеваний занимают все больше и больше места в медицинской литературе. Внимание к этим вопросам вызвано ролью сосудистых тромбозов в заболеваемости и смертности населения. По литературным данным, тромбозы и эмболии установлены в 15—20% всех вскрытий умерших от различных заболеваний, причем большая часть смертельных эмболии и тромбозов падает на заболевания сердца и сосудов. Естественно, что перед антикоагулянтной терапией, направленной на лечение или предупреждение тромбоэмболических заболеваний открываются широкие перспективы. Удельный вес лечебно-профилактического применения антикоагулянтов неизменно повышается и приобретает все больше и больше признания. Однако широкое применение антикоагулянтов встречает серьезное препятствие из-за опасности кровотечений, связанных иногда с их приемами. По мнению некоторых авторов, геморрагические осложнения при антикоагулянтной терапии представляют более вероятную и грозную опасность, чем опасность возможных тромботических осложнений. На этом основании, они относятся вообще отрицательно к назначению антикоагулянтов или высказываются за ограниченное их применение (О. И. Глазова, А. ф. Тур, Руссек, Фолькман, Шнур, Цоман. Эванс и др.).
Следует отметить, что такого скептического отношения к антикоагулянтной терапии придерживаются лишь отдельные авторы. Подавляющее большинство убеждено в ее несомненной эффективности. Последняя подтверждена Всемирным конгрессом по проблеме свертывания крови (1954 г.), XIV Всесоюзным съездом терапевтов (1957) и 1-м Всероссийским съездом терапевтов (1958 г.).
Большая лечебно-профилактическая роль антикоагулянтов, с одной стороны, и опасность геморрагических осложнений — с другой, побуждают усиленно заниматься изучением вопросов методики применения антикоагулянтов, сроков и длительности лечения, выбора наиболее эффективных препаратов и их дозировки.
При выборе антикоагулянтов для лечебного и, особенно, профилактического применения мы остановились на дикумарине, препарате, пригодном для длительного применения. Другие антикоагулянты (гепарин, пелентан, неодикумарин, фенилин и др.) с более быстрым антикоагуляционным действием для пролонгированного применения мало пригодны из-за резких колебаний протромбина, вызываемых ими (Б. П. Кушелевский, А. Я. Ярошевский, В. А. Григорьева, Е. К. Жаворонкова, Бьеркелунд и др.).
До 1957 г. мы назначали общепринятые дозы дикумарина: 0,05—0,1 два-три раза в день.
Наши клинические наблюдения свидетельствуют о том, что такие дозы дикумарина, особенно при длительном их применении, могут вызывать появление кровоточивости, а в некоторых случаях даже опасные кровотечения, несмотря на отсутствие противопоказаний к применению дикумарина и на тщательный лабораторный контроль. В течение 1954—1956 гг. мы наблюдали осложнения у трех больных. Было найдено, что под влиянием обычных терапевтических доз дикумарина, которые в течение длительного времени хорошо переносились и не вызывали резких колебаний протромбина, совершенно неожиданно может катастрофически упасть содержание протромбина и возникнуть большие кровотечения (из носа, десен, конъюнктивы глаз — буквально «кровавые слезы», желудочные, кишечные, легочные, почечные кровотечения — моча почти чистая кровь и т. д.).
Наши данные показали, что даже определение индивидуальной чувствительности к дикумарину с помощью пробной дачи его в первые дни или в зависимости от исходного процента протромбина (Б. П. Кушелевский и С. В. Шестаков) далеко не всегда может гарантировать от геморрагических осложнений. Мы имели возможность убедиться, что начальная и последующая реакция больного на дикумарин не всегда тождественны. Прерывистая дача дикумарина, рекомендуемая некоторыми авторами (С. В. Шестаков, М. И. Теодори), часто связана с резкими колебаниями уровня протромбина при отмене и возобновлении приемов дикумарина. Это еще в большей степени относится к другим антикоагулянтам, которые при длительном применении вызывают столь резкие колебания протромбина, что делают продолжительные их приемы небезопасными и малоэффективными.
Исходя из этих соображений, мы отказались от обычных доз дикумарина и в 1957 г. стали применять в нашей клинике дозы 0,025 г два раза в сутки с начала лечения.
Всего по этому методу мы лечили в стационаре дикумарином 261 больного (161 мужчину и 100 женщин). Подавляющее большинство страдало выраженной коронарной недостаточностью. Из них инфарктом миокарда болело 109 человек.
Необходимость перехода к большим дозам дикумарина из-за недостаточного антикоагуляционного действия малых доз встречалась не часто — у 28 из 261 больного. Но даже у этих дикумариноустойчивых больных не приходилось прибегать к суточной дозе выше 50—100 мг. Такие дозы мы назначали с перерывами и на короткий срок, сообразуясь с прот-ромбиновым индексом и с результатами исследования мочи, а в дальнейшем переходили к малым дозам, которые применяли без перерыва в течение продолжительного времени, поддерживая протромбиновый индекс на снижением уровне в течение всего курса лечения. К перерывам в лечении дикумарином или к еще большему уменьшению его дозы (по 0,025 г один раз в день) мы прибегали лишь при падении протромбинового индекса ниже 40—50%.
Наши наблюдения свидетельствуют о том, что применение малых доз дикумарина дало положительные результаты. В большинстве случаев на 2 и 5 день от начала лечения отчетливо снижался протромбиновый индекс, который держался в дальнейшем в подавляющем большинстве случаев в пределах 45—65%.
В настоящее время все чаще стали появляться предупреждения о необходимости сугубой осторожности при назначении дикумарина и пересмотре имеющихся в литературе указаний об его дозировке. М. С. Вовси в своем сообщении 8/Х 1958 г. на заседании Московского терапевтического общества о работе III Международного конгресса кардиологов в Брюсселе отмечает, что при обсуждении суммированных Райтом (США) результатов лечения антикоагулянтами десятков тысяч человек наметился явный отход к малым дозам.
Следует отметить, что чаще всего антикоагулянты назначаются не столько с лечебной, сколько с профилактической целью. В таких случаях основное требование, которое предъявляется к антикоагулянтам—это не быстрота, а продолжительность их противосвертывающего действия. Профилактическое влияние антикоагулянтов может быть успешным лишь тогда, когда удается добиться понижения протромбинового индекса на длительное время — в течение многих недель, месяцев и даже лет.
Клинический материал привел нас к убеждению, что обеспечить такое длительное понижение протромбинового индекса, не рискуя оказаться на грани угрозы кровотечений, возможно лишь применяя малые дозы дикумарина.
Медленное, сравнительно ровное снижение протромбина, присущее действию малых доз дикумарина, делзет протромбиновый контроль надежным средством, вовремя предупреждающим врача об угрозе кровотечения. При таких уоповиях есть возможность производить контрольные исследования крови и мочи значительно реже, чем при лечении обычными дозами. Благодаря этому, дикумарин можно назначать не только в стационарной обстановке, но и на дому, а также и в амбулаторной практике.
Исходя из этих предложений, мы в последнее время организовали при нашем поликлиническом отделении назначение в лечебных и профилактических целях малых доз дикумарина больным с разными формами коронарной недостаточности, а также страдающим расстройствами мозгового кровообращения типа так называемого «претромбоза» мозговых сосудов. Лабораторный контроль у этих больных проводился один раз в неделю.
До настоящего времени боязнь кровотечений, с которыми иногда сопряжены приемы антикоагулянтов, настолько укоренилась в сознании врачей и фармацевтов, что обычно аптеки отказывают в отпуске антикоагулянтов амбулаторным больным даже по рецептам врачей. Существует твердое убеждение, что антикоагулянты могут применяться лишь в условиях стационара.
Под амбулаторным наблюдением находятся в настоящее время у нас 70 больных, которым назначались лечебно-профилактические приемы малых доз дикумарина. Среди них 49 мужчин и 21 женщина. Возраст этих больных: от 41 до 50 лет —22 человека, от 51 до 60 лет —43 и свыше 60 лет — 5 больных.
Часть больных (И человек) продолжает приемы антикоагулянтов после выписки из больниц, где они лечились дикумарином по поводу инфаркта миокарда. Остальные (59 человек) получают дикумарин, находясь с начала лечения под амбулаторным наблюдением. Среди последних 46 человек страдают разной формой хронической коронарной недостаточности и 13 больных гипертонической болезнью II стадии с кардиоцеребральиой симптоматикой.
В отношении длительности амбулаторного лечения дикумарином больные распределяются следующим образом: от 1 до 3 месяцев — 16 больных; от 4 до 6 мес. — 24 больных; от 7 до 12 мес.—23 и свыше 12 мес. — 7 больных.
По нашим данным, малые дозы дикумарина в амбулаторной практике показали себя весьма эффективным противо-свертывающим средством, вызывающим падение протромбина до 60—65%, что в подавляющем большинстве случаев происходило в течение первых 3—5 дней лечения.
Для иллюстрации, приводим кривые изменений протромбинового индекса у больных Н-на и Х-ва в процессе лечения малыми дозами дикумарина.
Как видно из этих кривых, прием малых доз дикумарина без перерыва в течение года обусловили в основном ровное снижение протромбина, который держался почти все время в пределах 50—60%.
Далее, при рассмотрении приложенных кривых, обращает на себя внимание тот факт, что не только перерывы в лечении дикумарином, но и всякие изменения его дозировки, как правило, вызывают значительные, обычно, резкие колебания уровня протромбина, которые, как известно, отрицательно влияют на успешность антикоагулянтной терапии.
Следует отметить, что среди больных, находившихся под наблюдением в амбулатории и на дому и получавших систематически и длительно антикоагуля«ты, мы совершенно не наблюдали катастрофических падений протромбина, геморрагических и тромбоэмболических осложнений.
Обращает на себя внимание, что большинство больных, у которых нам удавалось поддерживать протромбиновый индекс на оптимальном уровне (50—60%) в течение длительного периода времени, почти полностью избавилось от своих болевых приступов, не поддававшихся раньше лечению. Это подтверждает мнение некоторых авторов об обезболивающем эффекте дикумарина (Б. П. Кушелевский, А. И. Гефтер, 3. М. Волынский, А. Я. Ярошевский, К. Э. Левина и др.).
Больные становились трудоспособными или у них резко сократилось количество дней нетрудоспособности по поводу приступов стенокардии.
Примером могут служить истории болезни двух больных, лечившихся малыми дозами дикумарина амбулаторно.
1. С-ов А. М., 48 лет, шофер.
Считает себя больным с 1951 гола. За это время многократное стационарное лечение в 10-й Клинической больнице. Диагноз: кардиосклероз атеросклеротический, хроническая коронарная недостаточность. Электрокардиограммы при повторной регистрации выявляли непостоянные нарушения конечной части желудочкового комплекса. После выписки из больницы продолжал длительно и часто болеть, пользуясь больничными листами ежегодно в течение 80—100 дней. За 1958 г. имел 88 дней нетрудоспособности.
Лечение дикумарином начал в декабре 1958 г. и продолжает приемы дикумарина до сего времени. В 1959 г. пользовался больничным листом с 7 по 19 апреля, т. е. в течение 12 дней.
2. С-н ГГ. Д., 46 лет, инженер.
Болеет около двух лет. Частые приступы стенокардии напряжения, а иногда и покоя. Кров, давление 170/100—125/70 мм рт. столба. ЭКГ выявляет нарушение кровообращения в области левой коронарной артерии. Стационарное лечение в 10-й Клинической больнице с 9/ХП 1958 г. по 8/1 1959 г., санаторное лечение с 7/V по 3/VI 1959 г. без четкого терапевтического эффекта. В течение девяти месяцев 1959 г. был нетрудоспособен 112 дней. Лечение малыми дозами дикумарина на дому, а затем амбулаторно с 8/IX 1959 г. до настоящего времени. С конца сентября до сего времени обычные физические напряжения боли не вызывают, больничными листами не пользуется.
В медицинской литературе до сих пор еще существует обширный круг противопоказаний к антикоагулянтной терапии (болезни печени и почек, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, полипоз желудка, геморрой, болезни крови и т. д.), чрезвычайно суживающий контингент больных, которым может быть рекомендовано назначение антикоагулянтов. Безопасность приемов малых доз дикумарина позволяет значительно ограничить противопоказания к их применению. И, действительно, наши клинические и амбулаторные наблюдения показали, что длительные, в течение многих месяцев, приемы малых доз дикумарина больными, у которых в анамнезе имели место язвенная болезнь, геморрой и хронические гепато-холециститы, хорошо переносились, и никаких признаков кровоточивости у этих больных не было обнаружено.
Первые испытания антикоагуляционного действия малых доз дикумарина в поликлинической практике показали их безопасность и перспективность.
Таким образом, представляется возможность значительно более широкого внедрения антикоагулянтов во врачебную практику. Такая возможность должна значительно увеличить их лечебную и профилактическую ценность.
Литература
1. Альперович Я. А. и Чернышева Н. И. Терапевтический архив, 1956, N° 6, стр. 84—88.
2. Вовси М. С. Терапевтическ. архив, 1959, № 10, стр. 95.
3. Кушелевский Б. П. Очерки по антикоэгулянтнои терапии, Мед-гиз, 1958.
4. Левина И. Э. Терапевтич. архив, 1960, № 1, стр. 89.
5. Шестаков С. В. и Печенина Н. В. Тезисы докладов 1-го Всероссийского съезда терапевтов, Москва, Медгиз, 1958, стр. 30.
6. Ярошевский А. Я. Тезисы докладов 1-го Всероссийского съезда терапевтов, Москва, Медгиз, 1958, стр. 112.
7. Eisenstadt Н. В. — J. Nat. med- ass., 1959, 51, 5, 399.
8. Heinrich H. — Dtsche gesundheitswes. 1959, 32, S. 1464
9. Linhart J., Prerovsky J. - Prant. lek., 1959, 15-16,733-735.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +