Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда и грудной жабы нередко представляет большие трудности. Это имеет место при атипичном течении инфаркта миокарда и, еще чаще, при так называемой затяжной стенокардии (М. С. Вовси). Как показали исследования М. С. Вовси с сотрудниками, затяжной приступ стенокардии в одних случаях ограничивается нарушением питания миокарда без структурных нарушений его, в других случаях он осложняется образованием мелких очагов некрозов в сердечной мышце. На частоту возникновения при длительной стенокардии мелких очагов некроза и трудность их распознавания указывал в свое время Г. Ф. Ланг. Как показали исследования
А. М. Цыгановой, Е. А. Александровой и М. И. Додашвили, эти случаи часто протекают при стертой клинической картине, а электрокардиографические данные при этом нередко либо нечетки, либо вовсе отсутствуют, вследствие чего они не всегда правильно и своевременно диагностируются. Между тем, уточнение диагноза в каждом случае имеет большое значение для определения правильного режима и лечения больного. Поэтому усилия исследователей были направлены на изыскание новых объективных методов, которые могли бы способствовать этому.
С внедрением электрофоретического метода исследования, клиницисты применили его с целью получения дополнительных данных для дифференциальной диагностики различных форм острой коронарной недостаточности. За последние годы опубликован ряд работ по изучению белкового спектра при инфаркте миокарда (М. В. Бавина и М. Г. Крицман, Ван-Хе-бинь, В. М. Зайцев, В. Е. Фрадкина, Гауе и Лейет, Донзело с соавторами, Крётц и Фишер, Кутшера и Реттенбахер, Линко с соавторами). Этими исследованиями установлено, что при инфаркте миокарда уже в первые 24—48 часов закономерно возникает изменение в соотношении белковых фракций сыворотки крови, которое выражается в резком увеличении а2-глобулино-вой фракции (в 2—3 раза против нормы), при резком уменьшении фракции альбуминов, в повышении фибриногена, в непостоянном и незначительном увеличении (Б- и Г-глобулинов. Указанные изменения больше всего выражены в первой половине болезни, оставаясь на высоких цифрах в течение первых 3—4 недель.
Нормализация белковой формулы наступает обычно через 6—7 недель от начала заболевания. При этом выявлено, что степень сдвига белковой формулы соответствует тяжести процесса.
В то же время изучению состояния белкового спектра при грудной жабе посвящены единичные исследования (В. Е. Фрадкина, Крётц и Фишер). Между тем диагностические трудности возникают именно при стенокардии, когда она принимает затяжной характер и не проявляется электрокардиографически. Можно полагать, что выяснение состава белков кровяной сыворотки при несомненной стенокардии (обычной и затяжной), могло бы служить дополнительным тестом для уточнения диагноза, в неясных случаях, тем самым способствуя разграничению разных форм острой коронарной недостаточности. Учитывая практическую важность этого вопроса, мы и поставили перед собой задачу изучить состояние белковой формулы при стенокардии.
Нами проводилось динамическое исследование общего белка плазмы крови гравиметрическим методом, количественного соотношения белковых фракций методом электрофореза на бумаге и фибриногена. (Результаты исследования протром-бинового времени не поиводятся в связи с тем, что большинство больных получало дикумарин еще до поступления в клинику). Материалом для исследования служили госпитализированные в клинику больные коронарным атеросклерозом. В данную работу включен материал обследования 73 человек, из них мужчин 56, женщин— 17, в возрасте от 42 до 64 лет. Наш материал, в зависимости от тяжести процесса, мы разбили на 3 группы. В первую группу отнесены больные, у которых наблюдались типичные кратковременные приступы стенокардии (5—15'), возникавшие при физическом или нервном напряжении, легко купировавшиеся валидолом или самостоятельно проходившие с прекращением напряжения. Во вторую группу включены больные с более длительными (свыше 30') и более интенсивными стенокардичеокими приступами, возникавшими у одних при напряжении, у других как при напряжении, так и в покое, и протекавшими при нормальной температуре, нормальном количестве лейкоцитов и нормальной РОЭ. Приступы сопровождались небольшими колебаниями артериального кровяного давления. Электрокардиографически у 22 больных выявлены признаки хронической коронарной недостаточности, у 16 зарегистрированы свежие изменения электрокардиограммы, которые ликвидировались через несколько дней после прекращения приступов.
В третью группу отнесены больные, страдавшие хронической коронарной недостаточностью с повторными, в течение суток, длительными (4—6 часов), интенсивными приступами стенокардии, плохо снимавшиеся сосудорасширяющими средствами и для купирования которых приходилось применять наркотики. Приступы сопровождались выраженной слабостью, холодным потом, снижением артериального давления, державшимся несколько дней. После приступов отмечалось повышение температуры до 37,1—37,3°, которое держалась от 2 до 5 дней, наблюдались изменения со стороны крови (увеличение количества лейкоцитов до 9.000—10.000, ускорение РОЭ до 20—25 мм в час), которые держались несколько дней (3— 5 дней).
Электрокардиографически у всех больных имелись признаки ограниченного очагового повреждения миокарда, державшиеся от 4 до 15 дней. Изменения температуры, крови и электрокардиограммы наступали через 1—2 дня после приступа.
В первой группе оказалось 24 больных, во второй 35, в третьей 14 больных. Количество общего белка у всех наших больных колеблется в пределах нормы (6,3—7,7%).
У больных первой группы выявлено только небольшое увеличение концентрации Б-глобулинов; это объясняется составом больных, небольшое повышение этой фракции нами установлено у большинства больных атеросклерозом. Других изменений в белковом спектре у них не обнаружено.
У больных второй группы отмечен умеренный сдвиг белковой формулы, причем изменения касаются, главным образом, альбуминов и а2-глобулиновой фракции. Коннцентрация альбуминов колебалась в пределах 46—50,7%, а ссг-глобулиновой фракции—от 9,6 до 11,2%; при этом следует подчеркнуть, что повышение больше 11 % наблюдалось только у четырех из 35 больных. У большей части больных этой группы наблюдалось также небольшое повышение а1- и Г-глобулинов и фибриногена. В качестве примера приводим следующую историю болезни.
Больной Б., 54 лет, поступил в клинику 16/ХП 1959 г. с жалобами на приступы сжимающих болей за грудиной и в области сердца, иррадирующие в левую 1/2 шеи, левое плечо, лопатку и руку. Боли отмечает около двух лет. Вначале боли возникали изредка при ходьбе на улице, снимались валидолом. С течением времени приступы участились, усилились, стали более продолжительными, не всегда снимались валидолом, но купировались нитроглицерином. За последние полгода приступы стенокардии стали возникать и в покое, снимались лишь при приеме нитроглицерина. За два дня до поступления в клинику (14/ХП) и при поступлении, длительный приступ загрудинных болей, продолжавшийся около 40 минут, который был купирован подкожным введением пантопона.
При поступлении общее состояние удовлетворительное. Небольшой цианоз носа,. губ. Границы сердца расширены влево на 1 см, тоны приглушены. АД — 140/95 мм рт. ст. (на таких цифрах АД держится в течение нескольких лет). Явлений недостаточности кровообращения не установлено. Электрокардиографически — синусовая брадикардия, проводимость не нарушена, высокий зубец Ri, глубокий S3, интервал S—Т в отведениях CRi-г несколько смещен вниз от изо-электрической линии, зубец Т в отведениях 1 и CRs слабо отрицательный, в отведении CR4 более глубокий — отрицательный, в отведениях II, III, CRi сглажен. Отклонение оси сердца влево за счет гипертрофии левого желудочка, — нарушение кровообращения в области питания левой коронарной артерии. Температура — N, лейкоцитоз — 7300, РОЭ—12 мм в час; электрокардиограмма, снятая на следующий день, (вне приступа) , — зубец Т из отрицательного стал слабоположительным, S—Т на изолинии.
При первом исследовании (на 3 день после первого длительного приступа) обнаружено понижение количества альбуминов, повышение а2-глобулинов, небольшое повышение Б-глобулинов и уровня фибриногена. При повторном исследовании через 8 дней электрофореграмма почти нормализовалась.
Как видно из этого примера, при затяжной стенокардии, сопровождавшейся кратковременным ишемическим нарушением питания миокарда, изменение соотношения белковых фракций нерезко выражено и непродолжительно.
У больных третьей группы изменения белковой формулы более значительны: уровень аг-глобулинов колеблется в пределах 12,6—14,7, концентрация альбуминов у большинства больных снижена до 44%, — а у отдельных доходит до 41%. У всех больных выявлено повышение уровня фибриногена до 60—65, а Г-глобулиновой фракции у большинства больных до 24—26%.
Эти сдвиги белковой формулы сходны с изменениями, которые наблюдаются при типичном инфаркте миокарда, но в большинстве случаев отличаются от них меньшей степенью выраженности и более быстрым возвратом к нормальным величинам. Все же следует отметить, что встречаются и такие случаи, когда сдвиги белковой формулы при упомянутых формах острой коронарной недостаточности настолько близки, что и эти данные не всегда могут окончательно решить вопрос, с какой формой острой коронарной недостаточности мы имеем дело. Тем не менее, наши данные показывают, что это не снижает диагностической ценности исследования белкового спектра, так как он в большинстве случаев различен при разных формах острой коронарной недостаточности.
Больная Н., 60 лет, доставлена в клинику 14/IX—59 г. с жалобами на сильные сжимающие боли в области сердца с иррадиацией в левую лопатку и левую руку. Боли возникали не только при ходьбе, но и в покое. 1,5 года тому назад перенесла инфаркт миокарда задней стенки, по поводу чего лечилась в стационаре. После выписки из стационара отмечала почти постоянно чувство тяжести в области сердца и частые стенокардические приступы в напряжении и покое, которые купировались нитроглицерином. 3 дня назад тяжелый приступ, длившийся около 8 часов, который удалось снять после повторного введения наркотиков. После приступа резкая слабость. В ночь накануне поступления в клинику снова сильный болевой приступ с характерной иррадиацией, с чем и доставлена в стационар. В клинике боли держались около 4 часов и стихли после повторного введения морфина с атропином. Левая граница сердца расширена на 2 см влево от среднеключичной линии, пульс, — редкие экстрасистолы, среднего наполнения, АД 165/95 мм; АД до приступа было выше, — макс, на 20 мм, мин. — на 5 мм ртутн. столба. Температура 37,1—37,3 в течение 2 дней. Анализ крови: лейкоцитов 8,900, РОЭ — 22 мм в час. Повторный анализ через 4 дня: лейкоцитов 7,200, РОЭ — 15 мм, электрокардиограмма при поступлении: ритм синусовый, проводимость не нарушена, единичные желудочковые экстрасистолы, отрезок S — Т в отведениях CR 1-4-5 немного смещен вниз от изоэлектрической линии, зубец Т в отведениях CR 4—5 — слабо отрицательный.
№и повторных исследованиях отмечена значительная динамика и через 12 дней зубец Т стал положительным, сохранилось смещение отрезка S —Т.
Клиническая картина: небольшое кратковременное повышение температуры, изменения в крови и электрокардиограммы дали основание считать, что v больной, страдающей хронической коронарной недостаточностью, затяжной стенокардический приступ осложнился мелкоочаговым поражением миокарда.
При исследовании белкового состава кровяной сыворотки выявлено значительное уменьшение альбуминов, значительное повышение а2-глобулинов, небольшое увеличение Г-глобулинов и повышение уровня фибриногена. При повторных исследованиях белкового спектра уже через 9 дней после первого исследования сдвиг в соотношении белковых фракций меньше выряжен, чем при первом исследовании, а через 19 дней от начала болезни белковая формула выравнилась.
Значение выявления белкового спектра для характеристики состояния миокарда при остром нарушении коронарного кровообращения особенно рельефно выступает в следующем примере.
Больной Р., 56 лет, доставлен в клинику 26/XII—59 г. с диагнозом предынфарктное состояние. 9 месяцев назад перенес инфаркт передней стенки левого желудочка,\по поводу чего лежал в клинике свыше двух месяцев. Последние 2 месяца перед поступлением в клинику работал. Чувствовал себя удовлетворительно, изредка небольшие, кратковременные боли в области сердца, купировавшиеся валидолом. 24/ХП—59 г. ночью появились частые сильные приступы загрудинных болей, с характерной иррадиацией. Повторные приемы нитроглицерина болей полностью не сняли. Несмотря на постельный режим, приемы сосудорасширяющих средств, повторные стенокардические приступы и в течение следующего дня.
При поступлении жаловался на слабость, чувство тяжести в области сердца. Температура — 37,1, АД—124/95. Анализ крови: лейкотитов 8600, РОЭ—18 мм в час, электрокардиографически — обширный рубец, захватывающий всю толщу передней стенки левого желудочка. Свежих очаговых изменений не обнаружено. На электрофореграмме выявлена гипо-альбуминемия и четкое повышение уровня а2-глобулинов и фибриногена. 29/ХП во время пребывания в стационаре длительный, тяжелый приступ загрудинных болей, резкая бледность кожных покровов, обильный липкий пот, озноб, резкое падение АД. (80/50 мм); температура на следующий день поднялась до 38,2°, лейкоцитов 11200, РОЭ — 25 мм в час. Повторная электрокардиография от 8/1—60 г. без динамики: только 8/1 обнаружены сдвиги электрокардиограммы, свидетельствующие о возникновении повторного инфаркта миокарда: зубец Ti CR4 стал глубже.Т п-изоэлектричен из положительного, TCR5 отрицательный из изоэлектрического.
При исследовании белкового состава кропи уже через 2 дня после возникновения инфарктя выявлено дальнейшее резкое повышение а2-глобулиновой фракции и фиброногена.
В данном случае мы имели больного, у которого еще до поступления в клинику затяжной приступ стенокардии привел к образованию микронекроза, а позднее во время пребывания в стационаре, в результате стенокардичеокого приступа возник типичный инфаркт миокарда, проявившийся электрокардиографически лишь через 8 дней.
Резкий же сдвиг белковой формулы выявлен уже через два дня после возникновения инфаркта, то есть, значительно раньше, чем электрокардиографический сдвиг. И в первые дни поступления в клинику, когда ни клинические, ни электрокардиографические данные не давали четких указаний на возникновение, в результате затяжных стенокардических приступов, свежих структурных изменений в миокарде, белковая формула отражала скрыто протекавший некротический процесс.
Таким образом, наши наблюдения показывают, что исследование белковой формулы играет важную роль, в качестве дополнительного теста для уточнения диагноза в случаях острой коронарной недостаточности с нечеткой клинической и электрокардиографической картиной. Эти наши наблюдения согласуются с данными В. Е. Фрадкиной.
Выводы
1. Общее количество белка в сыворотке крови больных грудной жабой находится в пределах нормы.
2. У больных грудной жабой, с типичными кратковременными болевыми приступами, сдвигов в соотношении белковых фракций не выявлено.
3. При затяжной стенокардии, не осложненной структурными изменениями сердечной мышцы, отмечен сдвиг белковой формулы, который выражается в небольшом уменьшении концентрации альбуминов и умеренном повышении а2-глобулиновой фракции у всех больных, а у части больных наблюдается также незначительное увеличение a1- и Г-глобулинов.
4. При стенокардии, осложненной образованием микронекрозов в сердечной мышце, сдвиг в соотношении белковых фракций более выражен: наблюдается более выраженное уменьшение альбуминов, значительное повышение а2-глобулинов и увеличение Г-глобулинов.
5. Изменение белкового спектра три затяжной стенокардии, осложненной мелкоочаговым повреждением миокарда, менее выражено, чем при инфаркте миокарда и быстрее возвращается к норме.
6. Исследование состава белков сыворотки крови играет важную роль в дифференциальной диагностике стенокардии и инфаркта миокарда.
Литература
1. Бавина М.В. и Крицман М.Г. Электрофоретическое определение белковых фракций при экспериментальном атеросклерозе. Доклады АН СССР, 1953 г., 88, № 2, 313.
2. Ван-Хе-бинь. Динамические изменения белковых фракций и липоидов крови при инфаркте миокарда. Терапевт, архив, 4, 1958 г., 57.
3. Вовси М. С. К клинике и патогенезу инфаркта миокарда. Терапевт, архив, 1957, 1, 19.
4. Вовси М. С. К патогенезу и клинике инфаркта миокарда. Тр. IX научной сессии института терапии совместно с отделом патологической анатомии Института экспериментальной медицины. Медгиз 1959 г., 235.
5. Зайцев В. М. Значение электрофоретического исследования белковых фракций крови при остром инфаркте миокарда. Терапевт, архив, 1958, 9, 62—67.
6. Цыганова А. М., Александрова Е. А., Додашвили М. И. Ишемические повреждения миокарда очагового характера. Сборник — грудная жаба и инфаркт миокарда. М., 1959, 126.
7. Фрадкина В. Е. Белковые фракции сыворотки крови при инфаркте миокарда и грудной жабе. Сборник — Грудная жаба и инфаркт миокарда, М., 1959, 52.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +