Проф. А. И. Гефтер (Зав. факультетской терапевтической клиникой)
Важность изучения проблемы коронарной недостаточности, являющейся одной из основных причин инвалидности и неблагоприятных исходов среди сердечно-сосудистых больных, ясна.
А между тем много еще имеется не решенных вопросов в этой области.
Отчасти, по мнению немецкого ученого Хегглина, это объявляется тем, что зарубежом клиническая кардиология все еще почти полностью основана на патологоанатомических концепциях, созданных в прошлом столетии, в то время как в других областях медицины патофизиологическое мышление стало определяющим уже много лет тому назад. По существу, к такому же выводу приходит американец Рааб.
Советские клиницисты и патологи, работающие в прогрессивном функционально-физиологическом направлении, созданном И. М. Сеченовым, С. П. Боткиным, И. П. Павловым, избежали той односторонности, о которой говорят только что приведенные высказывания зарубежных ученых.
Плодотворное, всестороннее развитие вопроса патогенеза и патологической анатомии атеросклероза школой акад. Н. Н. Аничкова, основные взгляды которого в этом отношении получили всемирное признание, помогло клиническому изучению существенных вопросов патологии коронарного кровообращения. Много важных исследований проведено в Институте терапии АМН СССР, руководимым А. Л. Мясниковым, клиниками М. С. Вовси, В. Н. Виноградовым и др.
Однако в проблеме коронарной недостаточности все же остается немало спорного, касающегося важных вопросов ее проблеме коронарной патогенеза и терапии. На основных из них я остановлюсь в данной статье, представляющей анализ результатов 10-летнего изучения проблемы грудной жабы и инфаркта миокарда коллективом кафедры факультетской терапии Горьковского медицинского института.
В связи с этим, в дальнейшем будут излагаться лишь данные, полученные моими сотрудниками и мной при сопоставлении их с литературным материалом.
Так как действенная терапия коронарной недостаточности должна быть патогенетической, то первый раздел исследований клиники был посвящен выяснению основных патогенетических механизмов этого заболевания. Результаты этой части исследований можно суммировать следующим образом.
Наши наблюдения, прежде всего, обосновали значение функциональных нарушений в патогенезе стенокардии и инфаркта миокарда.
На этот важнейший патогенетический фактор приходится обращать особое внимание, потому что за рубежом большинство клиницистов не придает ему должного значения, считая по крайней мере инфаркт миокарда лишь проблемой коронарного атеросклероза.
О значении функциональных нарушений в целостном организме говорили полученные нами факты, указывающие на расстройство нервных регулирующих механизмов, снижение возбудимости зрительного анализатора в ответ на адекватные световые раздражения (показатель адекватной оптической хронаксии возрастает с 50—70 миллисек. в норме до 100— 140), извращение электровозбудимости зрительного анализатора в условиях темновой адаптации с уплощением кривых адаптации и удлинением времени возвращения порога после засвети.
Наконец, дальнейшим подтверждением изменений функциональной подвижности центральной нервной системы является резкое снижение при инфаркте миокарда критической частоты мельканий фосфена.
Роль нервного фактора, вызывающего коронароспазм, подтверждают изменения при коронарной недостаточности услов-норефлекторных реакций, положительное влияние на болевой приступ внушения в состоянии гипнотического сна и рефлекторный характер, в ряде случаев, стенокардических приступов.
Практическое значение учета роли спазма атеросклеротически измененных коронарных сосудов в патогенезе инфаркта Миокарда во многих случаях можно видеть из следующих наблюдений: осциллографический метод исследования периферических сосудов указывает на то, что тонус их нередко повышается при развитии инфаркта миокарда. Это легко видеть хотя бы на осциллограмме больного Ф-ра, 49 лет, находившегося в клинике дважды: первый раз, когда у него были явления коронаросклероза с приступами стенокардии, отмечалось некоторое снижение осцилляции и их растянутость на нижних конечностях. Через 3 месяца Ф-р вновь был привезен в клинику в связи с острым инфарктом передней стенки, причем отмечалось уже значительное снижение величины осцилляции я на руках и на ногах, указывавшее на отчетливое повышение тонуса периферических сосудов.
Помнить о системном атеросклеротическом поражении сосудов с наклонностью их к спазму, вследствие нарушений нервной регуляции при инфарктах, важно, так как тогда становится понятной возможность развития спазма, а затем и тромбозов нижних конечностей, что значительно осложняет течение заболевания; становится понятным также возникновение нередко спазмов мозговых сосудов и их тромбозов с различными проявлениями нарушений мозгового кровообращения. В ряде случаев, наоборот, облитерирующий эндоартериит или поражение церебральных сосудов предшествуют развитию инфаркта.
Поэтому терапевтам, хирургам и невропатологам приходится помнить об этих сочетанных поражениях сосудов разных областей, развивающихся в различной последовательности, и широко применять антиспастическую и антикоагулянтную терапию.
Значение функциональных нарушений подтверждается в ряде случаев рефлекторным характером стенокардии и даже инфарктов миокарда.
Особенно это надо помнить при холецистите, в частности, калькулезном. У таких больных пожилого возраста нарушается жировой и белковый обмен, в известной степени, в том же направлении, что и у больных атеросклерозом: падает количество альбуминов в тяжелых случаях до 30—43,8%, при норме 55,5%, при одновременном повышении грубо-дисперсных белков, особенно Г-глобулинов (до 23,2—24,2%) и агглобулинов (до 13,2—15,5%), растет содержание холестерина до 200 мг% и больше, повышается свертываемость крови, судя по увеличению количества фибриногена у ряда больных до 600 мг% при норме 300—500 мг%. Раннее развитие в этих случаях коронарного атеросклероза и благоприятствует тому, что рефлекторные воздействия с желчного пузыря и желчных путей при калькулезном холецистите вызывают коронароспазм с явлениями острой коронарной недостаточности.
Так из 278 обследованных нами больных холециститом у 75 отмечались те или другие нарушения венечного кровообращения, т. е. более чем у четвертой части больных.
Функциональный генез этих расстройств подтверждается следующими наблюдениями.
Больная Ц., 48 лет, была доставлена в хирургическое отделение с осложненным приступом калькулезного холецистита, с явлениями выраженной коронарной недостаточности. Ее не удалось вывести из тяжелого состояния без того, чтобы не удалить источник нарушения венечного кровообращения, подтвержденного ишемическими явлениями на электрокардиограмме. Пришлось пойти на оперативное вмешательство, но больная погибла от шока. На секции никаких резких изменений в коронарных сосудах не обнаружено. Следовательно, речь шла о коронароспазме рефлекторного происхождения.
Другой пример. Больной Ч., 59 лет, во время приступа острого холецистита давал резкие болевые приступы типа стенокардии. На электрокардиограмме ишемические явления, обнаруженные в отведениях CR 2-4.
После операции боли в сердце прошли и электрокардиограмма улучшилась.
Через 1 год 3 месяца снятая электрокардиограмма нормализовалась, стенокардитические приступы ликвидировались.
Наконец патогенетическое значение спазма коронарных сосудов для развития грудной жабы и инфаркта миокарда, по крайней мере в случаях, когда речь не идет о стенозирующем коронарном атеросклерозе, при котором резко измененные венечные сосуды теряют способность переходить в спастическое состояние, говорит, кроме известного благоприятного действия коронарорасширяющих средств о применении внут-риартериального переливания крови.
Внутриартериальная гемотрансфузия у большинства больных прекращает на известное время возобновление стенокардических приступов или они становятся более редкими и менее интенсивными.
Что речь идет о рефлекторном улучшении кровоснабжения сердечной мышцы, показывают баллистокардиограммы, на которых видно, что после внутриартериального переливания крови увеличивается высота отдельных комплексов, они становятся более дифференцированными, уменьшается степень изменения баллистокардиограммы по Броуну.
Из сказанного ясно, что мы имеем основание придавать большое значение не только атеросклерозу, но и функциональным изменениям в происхождении инфаркта миокарда, а это облегчает выбор методов комплексной, эффективной терапии. Степень тех или других нарушений у отдельных больных различная.
Третьим фактором, играющим патогенетическую роль, служат гуморальные изменения при коронарной недостаточности. Им до последних лет уделялось мало внимания, хотя они очень существенны. Поэтому, следующим направлением в наших научных исследованиях было изучение гуморальных нарушений. Если одни из них — эозинопения в ранние сроки или ¦увеличение в этот срок фибриногена могут иметь дифференциально диагностические значения, то другие изменения (процессы свертывания крови и липидограммы), играют роль в изучении патогенеза тромбозов венечных и других артерий. В этом отношении обращает на себя внимание укорочение гепаринового времени и нарастание Р-липопротеинов выше 70— 80% (при норме 60%), что указывает на обострение атеро-склеротического процесса и на угрозу тромбообразования.
Особенно повышается содержание р-липопротеиноз в предынфарктном состоянии, когда отмечается и значительное укорочение гепаринового времени. Наблюдения нашей клиники подтвердили исследования М. В. Бавиной и М. Ю. Меликовой, что наилучшим методом быстрого изменения содержания р-липопротеинов и замедления свертывания крови является внутривенное введение гепарина-—5000—10000 ед.При этом у всех больных в сыворотке крови снижается содержание р-липопротеинов на 10—30% за счет увеличения сс-липопротеинов. Введение гепарина сопровождается у ряда больных улучшением электрокардиограммы и баллистокардиограммы. Это, возможно, происходит в результате не только указанных биохимических сдвигов в благоприятную сторону, но и за счет коронарорасширяющего действия гепарина. Гепарин, примененный у 15 больных с предынфарктным состоянием, предупредил у них развитие инфаркта миокарда. Практический вывод из этой серии исследований также ясен.
Однако, когда говорят о гуморальных изменениях, нельзя ограничиваться только что приведенными наблюдениями. В последние годы изучены биохимические изменения в миокарде и их роль в происхождении синдрома грудной жабы и некрозов сердечной мышцы.
Особый интерес представляют работы Рааба.
Рааб показал, что стенокардический приступ связан с увеличенным поступлением избытка норадреналина из симпатических нервов сердца или адреналина из надпочечников в сердечную мышцу, жадно абсорбирующую катехоламины.
Катехоламины резко усиливают потребление кислорода сердцем, что при склерозированных сосудах, уменьшающих кровоснабжение миокарда, создает условия для возникновения гипоксии миокарда, вызывающей приступ стенокардии.
Однако концепция Рааб встречает возражения. Он пытается все свести только к биохимическим изменениям в миокарде, возражая против развивающегося над зданием «нехимического» мышления знамени «коронарного кровотока».
Во-первых, в приведенных им схемах видно, что изменения в содержании катехоламинов (норадреналина и адреналина) связаны с нарушением функции центральной нервной системы; Рааб правильно подчеркивает роль нервно-психического напряжения, роль эмоций. С другой стороны, он сам говорит о недостаточном коронарном резерве при грудной жабе. Следовательно, нельзя не учитывать состояния коронарного кровообращения и не следует брать в ковычки спазм венечных сосудов, как это делают Рааб и ряд других зарубежных авторов.
Наоборот, в свете современных исследований еще больше подтверждается роль функциональных нарушений со стороны нервной системы, вызывающих коронароспазм. В этих условиях при извращенной реакции атеросклеротически измененных венечных сосудов возросшая потребность миокарда в кислороде становится неадекватной коронарному кровообращению, вызывая гипоксию миокарда и болевой синдром.
Поэтому основными патогенетическими факторами, ведущими к развитию инфаркта миокарда, следует считать по-прежнему три различных сочетания:
1) коронарный атеросклероз
2) расстройство нервной регуляции, ведущее к коронароспазму
3) глубокие гуморальные нарушения в процессах свертывания крови, изменения в соотношении липоидных и белковых фракций в содержании в миокарде биохимических веществ типа катехоламинов.
Совершенно понятно, что степень выраженности тех или других этих основных изменений у различных больных может быть различной. Но определение возможной роли каждого из трех основных патогенетических факторов коронарной недостаточности в каждом отдельном случае важно для путей дифференцированной терапии.
Выбор наиболее эффективных методов лечения больных с коронарной недостаточностью связан также с учетом наблюдающихся у них гемдинамических расстройств.
Летальное изучение изменений гемодинамики, состояния сердца и сосудов как в острый, так и в подострый период инфаркта миокарда дало возможность выяснить, что патогенез гемодинамических расстройств (шока) в острый период инфаркта сложный: прежде всего, играет роль поражение сосудов — доказано изменение их тонуса, повышение их проницаемости, уменьшение количества циркулирующей крови и почечного кровотока, т. е. наличие всех патогенетических звеньев острой сосудистой недостаточности.
Но одновременно, благодаря широкому применению Оал-листокардиографического метода, отражающего важнейшую сократительную функцию миокарда (а мы сейчас имеем более 3000 снимков, больных, главным образом, при сердечнососудистых заболеваниях), было выяснено, что основной причиной, вызывающей резкие гемодинамические нарушения является понижение сократительной деятельности сердечной мышцы.
Достаточно сказать, что динамическое баллистокардиографическое изучение 153 больных, только у 21 из них показало отсутствие изменений на баллистокардиограмме.
Это обстоятельство обусловливает резкое падение коэффициента полезного действия при сокращении сердца, падение выброса крови, что еще больше увеличивает степень гемодинамических расстройств, нередко угрожающих жизни больного. Практический вывод из этих наблюдений также ясен: в этих случаях наибольший эффект оказывает комплексное применение, кроме наркотиков, препаратов атропина и сосудистых средств — эфедрина и норадреналина для повышения кровяного давления, такого мощного сердечного средства, против которого некоторые необоснованно возражают, как строфантин, вдыхания кислорода и в случаях тяжелого шока — внутриартериального переливания крови, что позволяет иной раз, в, казалось бы, безнадежных случаях, добиться положительного лечебного эффекта.
Ограничусь только одним наблюдением: три года назад мы сообщали о больном, 52 лет, который во время повторного инфаркта миокарда дал картину глубокого шока с остановкой дыхания. Сердце перестало биться. Наступила клиническая смерть. Применение сосудистых средств, строфантина, окси-генотерапии и внутриартериального переливания крови позволило возвратить его к жизни. Прошло 3 года, недавно он был у нас на осмотре в клинике.
Четвертым основным вопросом, которым занималась и продолжает заниматься клиника — является вопрос о режиме больных инфарктом сердца. Эта проблема практически одна из наиболее важных; ее правильное решение может определить судьбу больного. Ведется большая дискуссия и за рубежом, и у нас по этому поводу.
Имеются сторонники длительного соблюдения строгого постельного режима в острый период заболевания во избежание шока или разрыва сердца.
С другой стороны, Гаррисон, Док, Гольдбергер (у нас Олейник), указывая на опасность детренированности сердца при долгом лежании, на большую возможность в этих случаях развития тромбоэмболических осложнений, предлагают резко сократить период абсолютного покоя.
Наши многочисленные исследования говорят о необходимости выставить три принципиальных положения: нельзя говорить о режиме больных инфарктом миокарда вообще, как это обычно делается. Во-первых, потому, что реакция каждого больного (даже с одной формой заболевания) на каждый этап расширения может быть различной — положительной или отрицательной. Во-вторых, много зависит от характера болезни у различных больных — у одних легко, у других — тяжело протекающий инфаркт миокарда, да еще быть может осложненный. В-третьих, решать сложную проблему инфаркта можно лишь базируясь не только на самочувствии больного и разовых определениях кровяного давления или отдельных данных, но и учитывая комплекс объективных показателей в их динамике.
Видно, что у одного больного после тренировочной нагрузки отмечаются положительные сдвиги электро- и баллистокардиограммы и других показателей, у другого более молодого 37 лет, та же нагрузка вызвала субфебрилитет, падение кровяного давления и пульсового объема, ускорение РОЭ до 35 мм, ухудшение электро- и баллистокардиограммы.
Совершенно понятно, что длительность строгого постельного режима при легком течении заболевания значительно короче, чем у больных с повторяющимися приступами острой сосудистой недостаточности или при затянувшемся шоковом состоянии, а также у больных с распространенным инфарктом, осложненным сердечной недостаточностью кровообращения или тромбоэмболическим процессом.
Однако при всех условиях в острый период заболевания необходимо соблюдать режим абсолютного покоя. Несоблюдение его грозит тяжелыми последствиями; так из 12 умерших от разрыва сердца у всех, кроме двух были установлены грубые нарушения режима в первое время заболевания. Период абсолютного лежачего режима, в зависимости от состояния больного и показателей Т°, РОЭ, лейкоцитоза, ЭКГ — колеблется от 10—14 до 20 дней, а в тяжелых случаях до 2 и более месяцев. Подострый период удается сократить включением в комплексное лечение методов щадящего расширения режима с применением лечебной физкультуры и использованием кресла-кровати конструкции инженера Климова и А. П. Матусовой.
Нужно при этом наблюдать за процессами реваскуляриза-ции, главным образом, по величине зубца R, подлежанию интервала ST и изменению характеристики волны Т электрокардиограммы, а также по сдвигам РОЭ и количества лейкоцитов; важно наблюдать за состоянием коронарного резерва, недостаточность которого после нагрузки обнаруживается в виде ухудшения баллистокардиограммы.
Наконец, необходимо следить за характером сосудистых реакций. При их нарушении вследствие детренированности (больных — падает артериальное давление, появляется резкий акроцианоз, падает кожная Т° нижних конечностей, появляется потливость, головокружение и тахикардия при перемене положения тела, особенно при переводе к сидению.
Учет всех этих показателей позволит сократить восстановительный период и избежать осложнений.
Однако и после клинического выздоровления, перед выпиской больных встает новый трудный вопрос: вопрос о прогнозе, в частности, трудовом. Решение этого вопроса и является следующей задачей, которой занималась клиника.
Основываться в этих случаях на самочувствии больного и на данных обычных исследований далеко не всегда возможно. Необходимо широко использовать баллистокардиографический метод, как важнейший дополнительный способ исследования функционального состояния сердца.
Больные, перенесшие инфаркт миокарда и живущие более 5 лет, дали мало измененную баллистокардиограмму. В то же время, у больных с летальным исходом в течение первого года после заболевания, наблюдалась совершенно деформированная БКГ-III, чаще IV степени нарушений по Броуну.
Трудоспособными (40 человек) оказались те из перенесших инфаркт миокарда, которые в основном почти не имели изменений баллистокардиограммы (II) или у которых отмечались нерезкие ее нарушения (у 20 больных).
В то же время почти все нетрудоспособные после инфаркта (14 из 17) обнаруживали глубокие изменения сократительной функции сердца, судя по баллистокардиографическим показателям. Наконец, клиникой проведено много исследований, касающихся существенных вопросов терапии больных с коронарной недостаточностью.
Об артериальной гемотрансфузии, о кресле-кровати, а также некоторых особенностях в комплексном лечении при резких гемодинамических расстройствах уже было указано выше. Кроме того, клиникой испытаны три новых коронаро-расширяющих средства, которые, по-видимому, в дальнейшем найдут более широкое применение: апрофен, нитранол и нитросорбид.
Особенность изучения состояла в том, что и в этих случаях, помимо детального клинического обследования, были использованы в качестве объективного контроля их эффективности методы исследования функциональной подвижности центральной нервной системы, электро- и баллистокардиографические методы.
Оказалось, что апрофен в дозе 25 мг обладает, сравнительно с нитроглицерином, более медленным действием, поэтому не может его заменить, но действует более длительно.
При проведении полного курса лечения (по 25 мг 2— 3 раза в день в течение 12—14 дней) апрофен способствовал снятию или смягчению приступов стенокардии, уменьшая их частоту у большинства больных. Апрофен, данный перед тренировочной нагрузкой, предупреждает вызываемые ею у отдельных больных боли.
Нитранол (в дозе 2 мг) обладает отчетливым коронарорасширяющим действием; он, подобно нитроглицерину, купирует стенокардический приступ, оказывая свое действие через 5—6 минут. При длительном применении нитранол нередко снимает ангинозные приступы и предупреждает их повторение—наконец, нитросорбид (в дозе 5—10 мг), судя по предварительным исследованиям, действует в отличие от первых двух препаратов медленно, но при курсовом лечении может предупредить развитие стенокардических приступов, а в ряде случаев прекращает возобновление болевого синдрома у больных, страдающих стенокардией. Правда, нитросорбид нередко вызывает у больных головные боли, иногда очень сильные.
Таковы основные итоги изучения ряда актуальных вопросов проблемы коронарной недостаточности.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +