Материалы по изучению эффективности антикоагулянтов для профилактики и лечения коронарной недостаточности
"Коронарная недостаточность". Материалы к научной конференции института.
Горьковский государственный мед. ин-т им. С. М. Кирова. 1959 г. OCR Detskiysad.Ru
Приведено с некоторыми сокращениями.
Антикоагулянтная терапия завоевывает все большее признание, особенно при коронарной недостаточности, в связи с часто возникающими при этой патологии тромботическими и предтромботическими состояниями.
Хотя к 1-му Всероссийскому съезду терапевтов, состоявшемуся в декабре 1958 года, отечественными учеными уже был накоплен солидный опыт, лечения антикоагулянтами, вое же есть еще много нерешенных вопросов. В частности, недостаточно изучен механизм их действия, также много неясного в методике лечения антикоагулянтами и контроле за их применением.
Цель настоящей работы, ведущейся нами три года, заключалась прежде всего в изучении эффективности противосвертывающей терапии при профилактике инфаркта миокарда у больных стенокардией и с симптомами предвестников инфаркта, при непосредственном лечении инфарктов миокарда. Далее, была поставлена задача клинического и экспериментального изучения некоторых сторон механизма действия антикоагулянтов. Методика лечения сводилась к назначению антикоагулянтов, в большинстве случаев, с первых дней поступления в клинику, больным с различными формами коронарной недостаточности: с инфарктом миокарда независимо от степени тяжести, в ряде случаев и при наличии аневризмы сердца, у большинства больных стенокардией на фоне атеросклероза (во многих случаях с ранее перенесенным инфарктом), или по типу прединфарктного состояния. Антикоагулянты назначались больным после предварительного клинического, лабораторного и инструментального обследования их при отсутствии прямых противопоказаний к этому виду лечения. В первые 2—3 дня в ооновном применялись дозировки, предложенные Б. П. Кушелевским. Для дикумарина 0,1 г Х 3—2 раза вдень, для неодикумарина и пелентана 0,2 X 3—2 раза в день. Однако в ряде случаев приходилось пользоваться и более высокими дозами, особенно для двух последних препаратов. Для правильного назначения антйкоагулянтов в последующие дни, нами была разработана схема примерных дозировок каждого из антикоагулянтов по показателям протромбинового индекса. По мере снижения последнего соответственно уменьшались и дозы этих препаратов, со стремлением к постоянному поддерживанию протромбинового индекса в пределах 50 — 40 %, а в ряде случаев — 30 — 40 % — при хорошей переносимости препарата и отсутствии наклонности к геморрагиям. Безусловно, что эта схема не была и не могла быть унифицирована, т. к. приходилось в каждом случае учитывать индивидуальную реакцию больного.
Лечение антикоагулянтами продолжалось от 2 недель до 120 дней. Последние 2 года мы стремились у больных инфарктом миокарда проводить длительное, непрерывное лечение поддерживающими дозами антикоагулянтов вплоть до выписки их из клиники. Амбулаторно антикоагулянты применялись лишь у отдельных больных.
Всего антикоагулянты были применены у 312 больных с нарушениями коронарного кровообращения, причем 267 больным было проведено курсовое лечение и у 45 больных изучалось влияние однократного введения гепарина (о применении гепарина сообщается в отдельной статье).
Из 267 больных 163 имели инфаркт миокарда, причем у 56 больных была тяжелая форма инфаркта, у 94 больных средней тяжести и лишь у 13—легкая, 104 больных имели различные формы стенокардии, из них у 37 больных диагностировано прединфарктное состояние.
Большинство больных было в возрасте от 50 до 60 лет. Мужчин было 197, женщин — 115.
Дикумарином лечилось 58 больных, неодикумарином — 112, пелентаном — 23. У 44 больных были последовательно применены 2, а иногда и 3 препарата. 75 больных получали гепарин, причем у 30 из них проведено курсовое лечение, а у 45 больных он был применен однократно. Кроме того, гепарин применялся у 10 больных инфарктом миокарда, главным образом в первые 2—3 дня болезни или при развитии тромбоэмболических осложнений. При оценке эффективности антикоагулирующей терапии у больных с коронарной недостаточностью нас особенно интересовал вопрос о влиянии антикоагулянтов на болевой синдром в связи с имеющимися, правда подвергаемыми сомнению, литературными данными о коронарорасширяющем действии этих препаратов (Б. П. Кушелевский, Энгельберг, Хоккертс, Мюльке и др.).
Проведенное нами изучение в эксперименте (на изолированном сердце кошки) неодикумарина (1956 г.) показало, что он увеличивает коронарный кровоток, однако увеличение было значительно менее выражено, чем у апрофена и папаверина. Клиническое наблюдение подтвердило благоприятное влияние антикоагулянтов на ангинозные боли у больных с коронарной недостаточностью. Применив антикоагулянты в комплексе с сосудорасширяющими средствами у 104 больных стенокардией, многие из которых страдали ангинозными приступами несколько лет и ранее перенесли инфаркт миокарда, у 46 больных мы наблюдали полное обезболивание, у 52 больных приступы стенокардии стали повторяться значительно реже, были более легкими и чаще стали проходить самостоятельно. У больных быстро уменьшались, а затем и исчезали зоны кожной гиперестезии в предсердечной области. Лишь у 7 больных эффекта от лечения не было. Большинство этих больных имело стенозирующую форму коронаросклероза. У больных инфарктами миокарда также легче протекал подострый период с применением антикоагулянтов, чем без них. Во многих случаях как при инфаркте миокарда, так и при стенокардии с прекращением выраженных ангинозных болей, мы продолжали лечение одними антикоагулянтами (неодикумарином, дикумарином или пелентаном), отменив ранее получавшиеся ими антиспастические средства. Наиболее эффективным, в смысле обезболивающего действия, оказался гепарин, примененный у 27 больных стенокардией и у 3-х больных инфарктом в течение 10—14 дней. В ряде случаев улучшение от гепарина наступало после безуспешного применения других методов лечения. Клиническое улучшение у больных стенокардией, леченных гепарином, во многих случаях сопровождалось и улучшением баллистокардиографических и электрокардиографических показателей.
Для изучения влияния антикоагулянтов на показатели свертывания крови мы исследовали в динамике уровень протромбина у 267 больных. Эти наблюдения показали, что у 54 больных инфарктом миокарда, обследовавшихся в первые 3 дня болезни, высокая гиперпротромбинемия имела место у 17 больных (31%), причем у 13 больных протромбиновый индекс составлял от 120 до 150%. Нормальное содержание протромбина в крови отмечено у 26 больных (48,1%) и у 11 больных протромбиновый индекс оказался пониженным (20,3%). Нужно отметить, что большинство из этих больных в день исследования находились или в состоянии тяжелого шока или же имели сердечную недостаточность, чаще 2-й степени. Только в отдельных случаях не было видимых причин для объяснения снижения протромбинового индекса.
Из 52 больных, поступивших с 4 по 10 день развития инфаркта миокарда, пониженный протромбиновый индекс уже выявлен только у 6 больных. В то же время в этот период отмечено больше больных с высоким протромбиновым индексом (100% и выше) — 29 человек, тогда как в первой группе их было 17. 17 больных второй группы имели нормальное содержание протромбина в крови.
При обследовании больных инфарктом миокарда в более поздние сроки, снижение протромбинового индекса обнаружено лишь у отдельных лиц; отчетливо нарастала тенденция к его повышению. Наблюдения за содержанием протромбина у 104 больных стенокардией показали, что более чем у половины больных — 62 (59%) имелся довольно высокий протромбиновый индекс, причем у 46 больных он значительно превышал 100%, а у 42 больных протромбиновый индекс был ниже 100% (42%). Интересно отметить, что 8 из этих 42 больных имели ангионевротическую форму стенокардии и ни у одного из них уровень протромбина не превышал 100%.
С другой стороны из 37 больных с прединфарктным состоянием у 21 найден высокий протромбиновый индекс (56,7%), у 14 больных нормальный и только у 2 — ниже 80%. У большинства больных, имевших хроническую коронарную недостаточность с нарушением кровообращения, протромбиновый индекс оказался сниженным.
Во время тяжелых стенокардитических приступов часто удавалось отметить нарастание протромбинового индекса и,наоборот, — снижение его в межприступный период. Но полного параллелизма в характеристике болевого синдрома и уровне протромбина установлено не было.
Снижение протромбинового индекса происходило через разные сроки от начала лечения в зависимости от применяемого антикоагулянта. Так, в дозах 0,2 г Х 3—2 раза в день неодикумарин и пелентан вызывали снижение его до терапевтического уровня (50—40%) в большинстве случаев через 3—5 дней, тогда как дикумарин проявлял свое антикоагулянтное действие значительно позднее. Возвращение протромбинового индекса к исходному уровню после отмены пелентана и неодикумарина происходило часто очень быстро — через 1—2 суток, а снижение протромбинового индекса, вызванное дикумарином, удерживалось значительно дольше, иногда до 5 и даже 10 дней. Это часто вызывало опасения в смысле появления геморрагии.
Как и ряд других авторов, мы также могли отметить чрезвычайно различную индивидуальную чувствительность каждого больного к тому или иному антикоагулянту. Эта индивидуальная чувствительность, по-видимому, особенно резко проявляется по отношению к гепарину, т. к. после его введения почти у всех больных значительно замедляется время свертываемости крови, а снижение протромбинового индекса отмечено лишь у небольшого количества больных, хотя согласно литературным данным гепарин нейтрализует тромбин, уже циркулирующий в крови.
Наблюдения за временем свертываемости крови (определявшегося по методике Базарона, при норме 6—8), у больных инфарктом миокарда в разные сроки от начала болезни, показали, что из 26 больных, обследованных в первые 3 дня болезни, у 6 — время свертываемости оказалось укороченным, у 14 больных оно было нормальным (6—8), а у 6 больных найдено замедленное время свертывания, причем у 2-х больных довольно значительное замедление — до 12. Из 46 больных, обследованных с 4 по 10 день болезни, ускоренное время свертывания обнаружено у 8 больных (17,5%), у 21 нормальное (45,6%), а у 17 больных выявлено удлинение времени свертываемости крови (36,9%). Эти данные показывают, что несколько чаще ускоренное время свертывания встречается при инфаркте миокарда в первые 3 дня болезни. С 4 по 10 день болезни уменьшается % случаев с укороченным нормальным временем свертывания, а увеличивается % с замедленным временем свертывания. Вторая волна несколько увеличенного числа больных с ускорением времени свертывания крови (24%) отмечена с 21 по 30 день болезни. Полученные результаты согласуются с данными Beaumont J. и Maurice P. и показывают, что этот показатель имеет определенную динамику при инфаркте миокарда, хотя и подвержен значительным спонтанным колебаниям.
При исследовании времени свертывания крови у 4 больных инфарктом миокарда в день развития тромбоэмболических осложнений у 3 больных оно оказалось нормальным, а у одного даже замедленным.
Из 92 больных стенокардией в первые дни пребывания в клинике у 18 человек выявлено укороченное время свертывания, у 54 больных нормальное и у 20 — удлинено. У ряда больных стенокардией в дальнейшем при том же протромбиновом показателе наблюдалось укорочение свертывания крови, а у отдельных больных замедление его. При лечении антикоагулянтами (дикумарином, неодикумарином, пелентаном) у большинства больных отмечено замедление времени свертывания крови, особенно при значительном снижении протромбинового индекса до 40—20%. Однако полного параллелизма между этими показателями не выявлено.
При изучении в динамике количества тромбоцитов и времени кровотечения по Дуке обнаружено, что эти показатели не имеют существенного значения ни в выявлении предтромботического состояния, ни в контроле за применением антикоагулянтов.
В последнее время в клиническую практику внедряется новый тест для контроля за свертываемостью крови, так называемое гепариновое время. Этот тест позволяет учитывать роль и антисвертывающих факторов, имеющих также большое значение в сложном процессе свертывания крови. Описанные в литературе методики определения гепаринового времени довольно кропотливы. Проба Н. З. Абросимова проста, но в ней используется антирабическая вакцина, не дающая точных результатов. Используя принцип Абросимова, мы в конце 1957 года наладили и стали применять довольно простую методику определения гепаринового времени, в которой вместо антирабической вакцины участвует тромбопластин. Заключается она в следующем: 1) в пробирку, содержащую 0,06 мл 5% раствора цитрата Na набирается из пальца 0,24 мл крови, 2) к 100 мл 0,5% раствора СаСl2 добавляется 0,03 мл раствора гепарина, 3) приготавливается раствор тромбопластина (20 мг на 1 мл физиологического раствора). Затем берется в пробирку 0,1 мл цитратной крови, 0,1 мл смеси хлористого кальция с гепарином, 0,1 мл раствора тромбопластина и при температуре 37° тщательно смешивают содержимое пробирки. Время образования сгустка и будет гепариновым временем. К настоящему времени произведено 203 исследования гепаринового времени, которые проводились у 10 здоровых лиц, у 36 больных инфарктом миокарда и у 56 больных стенокардией; среди последних у 13 было прединфарктное состояние.
У здоровых гепариновое время приблизительно вдвое продолжительнее протромбинового и колеблется от 35 до 45". У 12 больных инфарктом миокарда в первые дни их поступления в клинику выявлено укорочение гепаринового времени при нормальном и даже пониженном протромбиновом индексе, что послужило сигналом к быстрому назначению антикоагулянтов у этих больных и предупредило появление вероятных тромбоэмболических осложнений. Последнее подтверждается тем, что у 2 больных при значительном ускорении гепаринового времени, у которых антикоагулянты назначены не были, через несколько часов появились тромбоэмболии. У одной больной развился тромбоз церебральных сосудов, у второй тромбоз брюшной аорты с распространением тромбов в бедренную артерию. Первую больную удалось вывести из тяжелого состояния срочным применением гепарина, вторая погибла.
Из 13 больных с прединфарктным состоянием у 9 гепариновое время оказалось укороченным.
Эта проба помогает также выявить наклонность к геморрагиям; в подобных случаях гепариновое время резко удлиняется. Полученные данные указывают на большую ценность этой пробы. Результаты антикоагулирующей терапии в литературе, как у нас, так и за рубежом оцениваются, прежде всего, по количеству летальных исходов и тромбоэмболических осложнений по способности предупреждать тромбообразование, а также ликвидировать начавшееся тромбообразование.
По нашим данным ни у одного больного стенокардией, в том числе и с прединфарктным состоянием, в группе леченных антикоагулянтами, инфаркт не развился. Наиболее мощным литическим действием на тромб обладает гепарин. В наших наблюдениях у 1 больной с тромбозом селезеночной вены и у другой — с тромбозом подвздошной артерии срочное применение гепарина быстро привело к полному исчезновению всех клинических симптомов ясно выраженной сосудистой непроходимости.
В группе больных инфарктом миокарда, не получавших антикоагулянтов, летальность составила 9,8%, а из 163 больных, леченных ими, умерло 6 человек (3,7%), т. е. смертность уменьшилась более чем в два раза по отношению к сравнительной группе больных, одинаковых по тяжести. Наши данные не подтверждают сообщений Рассека, Розе, Граба об учащении случаев смерти от разрыва сердца при лечении антикоагулянтами, т. к. ни у одного из 6 умерших на секции разрыва не обнаружено.
Тромбоэмболические осложнения в контрольной группе отмечены в 20%, а при применении антикоагулянтов лишь в 6,7% (у 10 больных).
Важное значение имеет факт, что из 10 больных только у одной развился тромбоз подвздошной вены при низком протромбиновом индексе (52%), но это осложнение нельзя было предупредить назначением антикоагулянтов, т. к. больная уже поступила в клинику с симптомами тромбоэндокардита. Это диктует необходимость правильного и достаточного дозирования антикоагулянтов с постоянным поддерживанием терапевтического уровня протромбинового индекса (40—50%). Геморрагические осложнения встретились у 12 больных (3,8%), причем все сколько-нибудь значительные осложнения были связаны с дикумарином, одно из них было довольно тяжелым (желудочно-кишечное) и потребовало повторных переливаний крови. По этой причине мы стали отдавать предпочтение неодикумарину, пелентану и гепарину. Смертельных случаев от кровотечений не было.
Выводы
1) Антикоагулянты являются эффективным средством в комплексной терапии коронарной недостаточности и показаны всем больным инфарктом миокарда и большинству больных стенокардией.
2) Они значительно снижают % летальности и тромбоэмболических осложнений у больных инфарктом миокарда.
3) Большой гарантией предупреждения тромбоэмболических осложнений является раннее назначение при достаточной дозировке антикоагулянтов с постоянным поддерживанием терапевтического уровня протромбинового индекса (40—50%).
4. Антикоагулянты оказывают выраженное обезболивающее действие.
5. Наиболее эффективным антикоагулянтом при лечении стенокардии и воздействии на уже образовавшийся тромб является гепарин.
6. При тщательном лабораторном контроле и умелой дозировке антикоагулянтов число геморрагических осложнений можно свести до минимума.
7. Наиболее ценными и необходимыми методиками для контроля за антикоагулирующей терапией являются протромбиновое и гепариновое время.
Популярные статьи сайта из раздела «Медицина и здоровье»
.
Поможет ли имбирь сбросить лишний вес?
Не столь давно в качестве лучшего средства борьбы с лишним весом преподносился ананас, теперь пришла очередь имбиря. Можно ли похудеть с его помощью или это разбитые надежды худеющих?
Чего только не пробуют желающие расстаться с ненавистными килограммами - обертывания, травяные настои, экзотические продукты. Можно ли похудеть с помощью пищевой соды?
Далеко не все рекламируемые средства действительно помогают сбросить вес, но абсолютно все они клянутся помочь. Сегодня на пике популярности находится зеленый кофе. Что же в нем особенного?
Метод клеточной терапии применяется для коррекции возрастных изменений в организме. Но как же работает клеточная терапия? И действительно ли эффективна клеточная косметика?
Достаточно ясные образы из сна производят неизгладимое впечатление на проснувшегося человека. Если через какое-то время события во сне воплощаются наяву, то люди убеждаются в том, что данный сон был вещим. Вещие сны отличаются от обычных тем, что они, за редким исключением, имеют прямое значение. Вещий сон всегда яркий, запоминающийся...
Существует стойкое убеждение, что сны про умерших людей не относятся к жанру ужасов, а, напротив, часто являются вещими снами. Так, например, стоит прислушиваться к словам покойников, потому что все они как правило являются прямыми и правдивыми, в отличие от иносказаний, которые произносят другие персонажи наших сновидений...
Если приснился какой-то плохой сон, то он запоминается почти всем и не выходит из головы длительное время. Часто человека пугает даже не столько само содержимое сновидения, а его последствия, ведь большинство из нас верит, что сны мы видим совсем не напрасно. Как выяснили ученые, плохой сон чаще всего снится человеку уже под самое утро...
Приворот является магическим воздействием на человека помимо его воли. Принято различать два вида приворота – любовный и сексуальный. Чем же они отличаются между собой?
По данным статистики, наши соотечественницы ежегодно тратят баснословные суммы денег на экстрасенсов, гадалок. Воистину, вера в силу слова огромна. Но оправдана ли она?
Порча насылается на человека намеренно, при этом считается, что она действует на биоэнергетику жертвы. Наиболее уязвимыми являются дети, беременные и кормящие женщины.
Испокон веков люди пытались приворожить любимого человека и делали это с помощью магии. Существуют готовые рецепты приворотов, но надежнее обратиться к магу.
При выборе имени для ребенка необходимо обращать внимание на сочетание выбранного имени и отчества. Предлагаем вам несколько практических советов и рекомендаций.
Хорошее сочетание имени и фамилии играет заметную роль для формирования комфортного существования и счастливой судьбы каждого из нас. Как же его добиться?
Еще недавно многие полагали, что брак по расчету - это архаический пережиток прошлого. Тем не менее, этот вид брака благополучно существует и в наши дни.
Очевидно, что уход за собой необходим любой девушке и женщине в любом возрасте. Но в чем он должен заключаться? С чего начать?
Представляем вам примерный список процедур по уходу за собой в домашних условиях, который вы можете взять за основу и переделать непосредственно под себя.
Та-а-а-к… Повеселилась вчера на дружеской вечеринке… а сегодня из зеркала смотрит на меня незнакомая тётя: убедительные круги под глазами, синева, а первые морщинки
просто кричат о моём биологическом возрасте всем окружающим. Выход один – маскироваться!
Нанесение косметических масок для кожи - одна из самых популярных и эффективных процедур, заметно улучшающая состояние кожных покровов и позволяющая насытить кожу лица необходимыми витаминами. Приготовление масок занимает буквально несколько минут!
Каждая женщина в состоянии выглядеть исключительно стильно, тратя на обновление своего гардероба вполне посильные суммы. И добиться этого совсем несложно – достаточно следовать нескольким простым правилам.
С давних времен и до наших дней люди верят в магическую силу камней, в то, что энергия камня сможет защитить от опасности, поможет человеку быть здоровым и счастливым.
Для выбора амулета не очень важно, соответствует ли минерал нужному знаку Зодиака его владельца. Тут дело совершенно в другом.
© Все права на статьи принадлежат авторам сайта, если не указано иное.
16 +